呼吸内科完整病历

住院病历名字：邓水娟性别：女年龄： 74岁出身地：广东职业：农业民族：汉族结婚：已婚地址：龙川县车田镇官天岭村住院号码： 142298课：呼吸内科床号： 2床病史陈述者：患者本人，可靠住院时间： 2014.7.22 9:45记录时间： 2014.7.22 10:00主诉：咳嗽、发烧、食欲不振6天现病史：患者6天前开始咳嗽，出现白色黏液痰，伴发热，最高体温39.2度，怕冷，伴寒冷，下午和晚上明显，在当地诊所输液后体温暂时正常下降，但次日复发，食欲差明显，无恶心、呕吐，无胸痛和气喘患者生病后食欲差，睡眠、精神一般，排尿量少，大便不解，体重稍下降。既往有阑尾炎病史，否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”等既往病史，否认“肝炎”、“结核、伤寒”等传染病病史，1976年曾行阑尾炎切除术，否认药物过敏史和输血史，预防接种史不明。系统查询：呼吸系统：胸部无压迫感、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、盗汗、咯血。循环系统：无心悸、胸前区疼痛、发绀、头晕、头痛、高血压史和晕厥史。消化系统：腹痛，有轻度黄疸史。 无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便史。泌尿系：苍白，浮肿，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，无腰痛史。血液系统：头晕、头晕、耳鸣、鼻血、牙龈出血、黄疸、无淋巴结肝、脾肿大，发烧，骨痛史。代谢和内分泌系统：食欲异常、多饮、多尿、多汗、畏热，无肌肉震颤史，智力、性格、皮肤和第二性特征无明显变化。神经系统：无头痛、失眠、意识障碍、晕厥、记忆力变化，无视力障碍、痉挛、麻痹、精神异常等病史。关节和运动系统：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节痛、肿胀、畸形，无局部肌肉萎缩、外伤骨折、脱位史等。个人史：出生于原籍，无日常生活起居规律，无瘟水和毒物接触史，无放射物质接触史，无烟酒不良爱好，无重大精神外伤史。月经史： 17岁(3-4)/30-31)49岁绝经，既往月经基本规律，白带无明显异常。结婚经历：适龄结婚，孩子的健康。家族史：否认家族遗传病史和特殊传染病史，家族无特殊病史。体格检查T 37 P 74次/min R 20次/min Bp 116/85mmHg一般情况：发育正常，营养良好，意识清，自主体位，检查合作，急性痛苦脸。皮肤：轻度黄染，皮肤温度正常，有弹性，肝掌，无蜘蛛痣，出血点，皮疹，淤血点，无皮下结节。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头部五官大小正常，压痛，无肿瘤，头发黑色，有光泽，分布均匀。眼：眉毛不脱，无睫毛，眼睑下垂，水肿和内外翻转，结膜充血，无出血和滤泡。 巩膜中度黄染，角膜透明。 眼球不突出，运动自如，瞳孔等圆，约3.0mm，对光反射敏感。 调节反射的存在。耳：外耳道无畸形、脓，听力正常，耳廓、乳突无压痛。鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，无鼻旁洞压痛。口腔：无特殊气味，嘴唇无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无发红脓，咽部无充血，无扁桃体肿大，无异常分泌物，声音不沙哑，腮腺不肿大。颈部：颈部柔软，气管中间，甲状腺不肿，伴咽下运动上下移动，颈静脉不充盈，肝颈回流症阴性。胸廓：胸廓对称无畸形，肋间无明显扩大或变窄，胸壁无压痛，胸壁静脉无怒张，乳房两侧对称，无坚硬结节。 没有皮下扭伤感。 以胸式呼吸为主，呼吸节奏规则。肺望诊：呼吸运动双侧对称，以胸式呼吸为主，节奏规则，不肋间隙扩大或变窄。触诊：呼吸运动对称正常，语音震颤对称，无胸膜摩擦感，皮下捻发感。查体：查体清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界为右锁骨中线、腋中线及肩胛骨线分别在第6、8、10肋间，两肺下界迁移率约2cm。听诊：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，无胸膜摩擦音，声音传导两侧对称。心脏望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中心线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm，未见上举搏动。触诊：心尖搏动位置同上，无上举感，无震颤或心包摩擦感。叩诊：心界不大，心浊音界如下右侧(cm )肋间左侧(cm )二二三三四四四七- 8.5锁骨中心线距离前面的正中心线9厘米听诊：心率140次/分，节律整齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。血管检查：桡动脉搏动两侧相等，奇脉和脉搏短，脉搏率140次/分，未见毛细血管搏动，无枪声和杜氏双音。腹部望诊：未见腹平、腹壁静脉怒张，未见胃肠型和蠕动波。触诊：腹壁柔软，有压痛和反跳痛，右上腹部和剑突非常剧烈。 胆囊未触及，墨氏征()肝脾肾肋下未触及，异常腹部肿块未触及，肋脊点无压痛。叩诊：腹部鼓音，两侧叩诊为浊音，移动性浊音()。 肝区轻叩痛，肾区无叩痛。听诊：肠鸣音减弱，无震水音和血管杂音。肛门及外生殖器：外痔，无脱肛。 生殖器没有畸形。脊柱四肢：无畸形，无关节红肿，左侧肢体活动受限，无压痛，无敲打疼痛，无鼓拨指，无发绀，无浮肿，肌力级神经系统：双侧肌腱反射和跟腱反射均正常，布、克氏征阴性、巴氏征阴性、巴宾斯基征阴性。专业情况：腹部平坦，未见胃肠型和蠕动波，也未见腹壁静脉曲张，右下腹部可见纵约10cm切口，愈合良好。 腹肌柔软，未触及异常块，无压痛和反跳痛，未触及肝脾肋下，叩诊鼓音，肝肾区叩诊痛(-)。 移动性浊音阴性，肠鸣音可，4次/分钟。 直肠手指检查： 6点位置可见外痔，无糜烂、渗出，距肛门约8cm处可触及1.0 cmX1.0cmX2.0cm大小的肿瘤，质硬，像息肉一样向肠腔突出，表面光滑，可活动，指套无血迹和粘液。实验室和特殊检查：肺部CT示左上肺纤维灶，右下肺感染和胸膜肥厚粘连右上纵隔大动脉旁可见低密度影，意义未定。 血液检查显示白血球5.43109/L N 77.21%，嗜酸性粒细胞0%。 心电图：窦性心动过速，非stt异常摘要：患者邓水娟，女，74岁。 因咳嗽、发烧、食欲不振住院6天。 体检：腹平，未见胃肠型和蠕动波，无腹壁静脉曲张，有压痛反跳痛，右上腹部非常，Murphy氏征()，肝区轻微叩痛，肝脾肾未触及，肾区无叩痛，移动性浊音()，肠鸣音弱，右下腹部无液体气体排出，双下肢不肿。 实验室和特殊检查：肺部CT示左上肺纤维灶