2015内科压疮护理及疑难病历讨论.ppt

压疮的护理及疑难病例讨论,十堰市人民医院白浪分院内1科,我们的团队,基本情况,患者郑*男.72岁,主诉,发现臀部等多处皮肤溃烂8月,现病史,（患者家属代诉）患者因长期卧床于8月前开始发现全身多处皮肤溃烂，以右肩部、右髋关节处、腰骶部及左足部为甚，初始为小片状，后面积渐增大（具体不详），且溃烂处渐加深，伴间断疼痛，无明显发热，无咳嗽、咳痰，无心悸、气促，无胸闷、胸痛及呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无四肢抽搐等不适，2月前家属送至市太和医院，诊断为褥疮，并住院治疗，上症无明显好转，因家庭原因遂来我院，门诊遂以“脑梗塞后遗症、褥疮”收住入院。起病以来，患者精神、饮食、睡眠差，大小便无明显异常，体力明显下降，体重无明显变化。,既往史,有高血压病病史4年，收缩压最高达200mmHg，现服用厄贝沙坦片及硝苯地平缓释片降压，未监测血压；4年前因脑梗塞在市人民医院住院治疗（具体不详），好转出院，院外遗留右侧肢体活动障碍，近1年长期卧床；否认心脏病及糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认家族遗传病史，否认食物过敏史，有长期大量吸烟及饮酒史。,体格检查,T36.6P76bpmR18bpmBP140/80mmHg神志清楚，精神差，平车推入病房，查体欠合作，体型消瘦双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌不配合，颈软，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，心界无扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹部查体欠配合，双下肢无明显水肿。腰骶部可见约1*1cm、右髋关节处可见约3*5cm、皮肤溃烂，无明显脓液，四肢肌张力较高，右上肢、双下肢屈曲状，肌力检查不配合，双侧生理反射存在，右侧巴氏征阳性。,入院诊断,1.脑梗塞后遗症并多发褥疮2.高血压病3级极高危组,诊疗计划,1.完善相关检查；2.予以告病重、补液、导尿鼻词防褥护理及对症支持治疗，根据病情变化调整治疗方案。,护理问题及措施,主要护理诊断,压疮：与长期卧床及原发病长期消耗有关潜在并发症：猝死与原发病、长期卧床可能出现心律失常有关跌倒：与原发病导致视力障碍有关电解质紊乱：与患者饮食及相关药物有关疼痛：与创面有关疾病知识缺乏：与患者认知能力有关,护理措施1（本次讨论重点）,压疮：与长期卧床及原发病长期消耗有关压疮治疗原则：1）减压2）全身支持治疗(潜在性疾病的治疗和营养状况的改善)3）局部处理,护理措施1（本次讨论重点）,(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用渗液吸收贴或者减压贴保护。(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。(3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。,压疮治疗前后对比（臀部）,治疗前治疗后,压疮治疗前后对比（腰骶部）,治疗前治疗后,压疮治疗前后对比（左足部）,治疗前治疗后,护理措施2,潜在并发症：猝死-与心律失常有关1.入住监护病房心电监护，观察心率变化2.询问患者主诉，密切观察患者病情变化3.观察意识和瞳孔的变化4.备齐抢救物品和器械5.准确记录24小时出入量,护理措施3,跌倒：与原发病导致视力障碍有关1.做好跌倒预防的宣教，家属24小时留陪2.床头悬挂警示牌，做好交接班3.加强病房巡视，了解病人需求4.观察药物疗效，避免药物引起的步态不稳,护理措施4,电解质紊乱：与患者饮食及相关药物有关1.监测电解质，根据需要补充以保持平衡2.准确记录24小时出入量3.观察患者用药后的疗效,护理措施5,疾病知识缺乏：与患者认知能力有关1.在院期间加强对疾病相关知识介绍，帮助患者树立战胜疾病的信心2.提供适合病人所需的学习材料3.讲述的内容深入浅出，方法多种多样4.关注患者的心理变化，做好有效的沟通,护理措施6,疼痛：与创面有关1.卧床休息，减轻心脏负担2.翻身操作动作轻柔勿推拉患者3.分散患者注意力，必要时使用止痛剂4.给予心理安慰和心理疏导5.遵医嘱使用药物,问题讨论,问题一：什么是压疮？,压疮的概念,是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。,问题讨论,问题二：压疮发生的原因？,压疮发生的原因,内源性因素：1、感觉感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。2、营养血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍3、组织灌注状态4、年龄5、体重6、体温7、精神心理因素神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。外源性因素：压力、剪切力、摩擦力、潮湿,问题讨论,问题三：目前临床主要存在的问题有哪些？,目前临床主要存在的问题,对评估不够重视；没有压疮发生率和患病率的基数值；新发压疮存在漏报情况；在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段,问题讨论,问题四：压疮最常见的部位？,压疮最常见的部位,压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、跟（11%）、外踝（