下肢深静脉血栓护理查房含病史回顾、护理措施 特选材料

下肢深静脉血栓,孙永兰范晶晶刘兴莲王双魏影滕舒芳郑婷婷阮翠侠胡瑶瑶周杨2012.11,1,精编内容,病史回顾,相关知识,护理诊断,护理措施,健康指导,2,精编内容,病史回顾,患者，张慧敏，女，25岁，因左下肢肿胀三天而入院。B超示：左侧髂静脉及左肢深静脉、大隐静脉主干，起始端广泛性血栓形成，左下肢动脉未见明显异常，诊断为左下肢深静脉血栓，其余各项检查均正常。患者于11月6日16:30在DSA下行经颈下腔静脉滤器植入术，B超下行左腘静脉置管溶栓术，17:30返回病房，神清，精神可，左下肢伤口敷料干燥无渗血，颈部敷料干燥无渗血，带入溶栓管一根，行抗凝溶栓治疗,3,精编内容,定义病因病理生理分型临床表现辅助检查处理原则并发症,相关知识,4,精编内容,相关知识,定义：深静脉血栓形成是指血液在深静脉内非正常凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，以下肢静脉多见，血栓形成大多发生在制动状态。,5,精编内容,相关知识,病因,静脉血流滞缓,静脉壁损伤,血液高凝状态,主要见于长期卧床手术以及肢体长期制动的病人,静脉损伤时，可因内膜下层及胶原裸露而启动内源性凝血系统，形成血栓,主要见于妊娠、产后、术后、创伤、肿瘤、长期服用避孕药等情况，可由于血小板增高，凝血因子增加，抗凝血因子活性降低而造成血管内异常凝结而形成血栓,6,精编内容,相关知识,病理生理典型的血栓包括：头部为白血栓，颈部为混合型血栓，尾部为红血栓。血栓形成后可向主干静脉近端和远端滋长蔓延；随后可在纤溶酶的作用下溶解消散，或血栓与静脉壁粘连并逐渐激化；最终形成边缘毛糙、管径粗细不一的再通静脉。同时因静脉瓣膜的破坏，造成继发性深静脉瓣膜功能不全。,7,精编内容,相关知识,分型,周围型：包括股静脉及小腿深静脉血栓形成。前者主要表现为大腿肿痛而下肢肿胀不严重；后者特点为突然出现小腿剧痛，患足不能着地和踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛，距小腿关节过度背屈实验时小腿剧痛（Homans征阳性）中央型：血栓发生于髂股静脉，左侧多余右侧。表现为起病急骤，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，下肢肿胀明显，皮温及体温均升高混合型：为全下肢深静脉血栓形成。主要表现为全下肢明显肿胀、剧痛、苍白（股白肿）和压痛，常有体温升高和，脉率加速，任何形式的活动都可使疼痛加重。,8,精编内容,9,精编内容,相关知识,临床表现：最常见的主要临床表现是一侧肢体突然肿胀，患下肢深静脉血栓形成病人局部感觉痛，行走时加剧，轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。1、患肢肿胀：这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时，常致组织张力增高，呈非凹陷性水肿，皮色泛红，皮温较健侧高，达三度肿胀时，皮肤可出现张力性水泡。,10,精编内容,相关知识,2、压痛：静脉血栓部位常有持续性压痛，是血栓在静脉内引起的炎症反应。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉。3、Homans征：即小腿深静脉血栓形成时，小腿剧痛，患足不能着地和踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛，距小腿关节过度背屈试验时小腿剧痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常呈阳性。4、浅静脉曲张：深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病12周后可有浅静脉曲张。,11,精编内容,相关知识,5、股青肿：发病急骤，数小时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀。在股静脉部位可摸到条索物，并压痛。严重者患肢皮色呈青紫，称“股青肿”，提示患肢深浅静脉广泛性血栓形成伴有动脉痉挛，有时可导致肢体静脉型坏疽。全身症状一般不明显，体温上升不超过39摄氏度，可有轻度心动过速和急倦不适等症状，较罕见。,12,精编内容,相关知识,辅助检查：1、超声多普勒检查：首选。通过测定静脉最大流出率可判断下肢主干静脉是否有阻塞，但对小静脉的血栓敏感性不高。2、静脉造影：金标准。可直接显示下肢静脉的形态、有无血栓形成、血栓的形态、位置、范围、侧支循环金标准。3、放射性核素检查：新鲜血栓对125碘因子的摄取量远远大于等量血液的摄取量，基于此，若摄取量超过正常的5倍，即提示早期血栓形成。,13,精编内容,相关知识,处理原则包括非手术治疗和手术取栓两类，急性期以血栓消融为主，中晚期则以减轻下肢静脉淤血和改善生活质量为主。一、非手术治疗包括一般处理、溶栓、抗凝和祛聚疗法。1、一般处理：卧床休息，抬高患肢，适当利用利尿剂以减轻肢体肿胀。全身症状和局部压痛缓解后，可进行轻便活动。下床活动时，应穿弹力袜或用弹力绷带。2、溶栓疗法：适用于病程不超过72小时者。常用有尿激酶、重组链激酶、重组组织纤溶酶原激活物等药物，溶于液体中经静脉滴注，共7-10天。,14,精编内容,相关知识,3、抗凝疗法：适用于范围较小的血栓。通过肝素和香豆素类抗凝剂预防血栓的繁衍和再生、促进血栓的消融。大多先用肝素，继以香豆素类药物，一般用华法林，维持约3-6个月。4、祛聚疗法：祛聚药物有右旋糖酐、丹参等药物，能扩充血容量、稀释血液、降低粘稠度。二、手术治疗常用于下肢深静脉，尤其髂股静脉血栓形成不超过48小时者。对已出现股青肿征象、即使病期较长者，亦应行手术取栓以挽救肢体。采用Fogarty导管取栓，术后辅以抗凝、祛聚疗法、防止再发。,15,精编内容,16,精编内容,相关知识,并发症,一、肺栓塞1、肺栓塞是指肺动脉或其分支被栓子阻塞所引起的一个病理过程。2、肺栓塞典型症状为呼吸困难，胸痛，咳嗽咯血三大体征。3、目前临床上预防肺栓塞多采用腔静脉滤器置入下腔。下腔静脉滤器是一种用金属丝制成的器械，通过特殊的输送器放入下腔静脉后行下肢DVT溶栓治疗。,17,精编内容,相关知识,二、出血溶栓治疗中最主要的并发症。特别应警惕胃肠道、颅内出血。因此溶栓治疗前应检查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能。药量的调节通常以凝血酶原时间和部分凝血酶原时间维持在正常的22.5倍为宜。,18,精编内容,相关知识,三、血栓形成后综合征是最常见最重要的并发症，在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏，甚至消失或者粘附于管壁，导致继发性深静脉瓣膜功能不全，即静脉血栓形成后综合征。血栓形成后综合征是发生在下肢静脉血栓形成后数月或数年，主要表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳（静脉性跛行），静脉曲张色素沉着，皮下组织纤维变化，重者形成局部溃疡，影响患者生活质量,19,精编内容,护理诊断,P1疼痛与深静脉回流障碍或手术创伤有关P2潜在并发症出血、肺栓塞P3自理能力缺陷与肢体活动障碍及术后制动绝对卧床有关P4便秘与长期卧床及饮食有关P5恐惧与焦虑与担心疾病、手术及术后预后有关P6活动无耐力与术后体质虚弱、伤口疼痛有关P7知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关P8舒适的改变与卧床有关,术前诊断,20,精编内容,护理诊断,P1疼痛与深静脉回流障碍或手术创伤有关P2潜在并发症出血、肺栓塞P3自理能力缺陷与肢体活动障碍及术后制动绝对卧床有关P4有感染的危险与免疫力低下或留置导尿有关P5排尿方式的改变与保留导尿有关P6体温过高与术后栓子吸收有关P7便秘与长期卧床及饮食有关P8恐惧与焦虑与担心疾病及术后预后有关P9活动无耐力与术后体质虚弱、伤口疼痛有关P10知识缺乏与缺乏术后相关知识及预后有关P11舒适的改变与术后卧床、留置各类导管和创伤性反应有关,术后诊断,21,精编内容,护理措施,2012.11.314:00P1疼痛与深静脉回流障碍或手术创伤有关I1观察和记录：密切观察患者患肢疼痛的部位、程度、动脉搏动、皮肤温度、色泽和感觉，每日测量、比较并记录患肢不同平面的周径。I2抬高患肢：患肢宜高于心脏平面2030厘米，可促进静脉回流并降低静脉压，减轻疼痛与水肿。I3有效止痛：疼痛剧烈遵医嘱给予止痛措施I4非药物性措施：分散病人注意力，如听音乐O2012.11.320:00当日患者疼痛有所缓解,22,精编内容,护理措施,2012.11.6P2潜在并发症出血、肺栓塞I1指导病人日常生活中刷牙动作轻柔，用软毛牙刷。指导病人自我观察及预防，如牙龈出血、鼻腔出血、皮肤黏膜出血、出现黑便等I2嘱病人不用硬尖物剔牙、挖鼻孔耳道，勿用力咳嗽以免引起咯血I3饮食宜清淡消化，以免损伤消化道I4密切观察病人情况，皮肤有无出血点等，及时检查凝血酶原的值，做治疗时保护病人的静脉，避免反复穿刺造成出血点。穿刺点部位嘱病人或家属延长按压时间，避免出血I5卧床休息，床上活动时避免动作幅度过大，禁止按摩患肢，予以下腔静脉滤器植入及溶栓术，以防血栓脱落和导致其他部位的栓塞。O11.617:30患者在DSA下行经颈下腔静脉滤器植入术，无出血倾向。,23,精编内容,护理措施,2012.11.6P3自理能力缺陷与肢体活动障碍及术后制动绝对卧床有关I1评估患者自理能力的程度，协助其做好日常生活护理I2将患者的日常用品及传呼器放于病人伸手可及处I3与病人家属做好沟通，完善各项生活护理I4加强巡视，及时提供帮助I5鼓励指导及协助病人进行肢体的功能锻炼O病人绝对卧床期间生理生活需求得到基本满足,24,精编内容,护理措施,2012.11.7P5排尿方式的改变与保留导尿有关I1保持导尿管通畅，妥善固定尿管，防止扭曲，受压，贴尿管标识I2鼓励患者多摄入维生素C的食物，如新鲜蔬菜和水果，山楂、酸枣、猕猴桃等，以酸化尿液，抑制细菌生长。I4观察尿液的量、颜色、性质，并注意倾听患者主诉I5嘱病人多喝水，定时夹闭尿管，训练病人的膀胱功能I6尿道口擦洗每日2次O2012.11.1410：00遵医嘱拔除尿管，小便自解,25,精编内容,护理措施,2012.11.714:41T38.8P6体温过高与术后栓子吸收或感染有关I1予以物理降温，体温未见明显下降后遵医嘱予以复方氨林巴比妥注射液2ML肌注I2嘱其多饮水，注意保暖,防止受凉I3密切观察体温变化I4换药时注意无菌操作，防伤口感染O17:00患者体温降至正常,26,精编内容,护理措施,2012.11.8P7便秘与长期卧床及饮食有关I1鼓励病人多饮开水，每天清晨再饮一杯温开水或盐水。多食含粗纤维丰富的食物和水果I2培养病人养成定时排便的习惯，即使无便意，也应坚持定时去蹲坐1020分钟I3鼓励加强床上活动，也可用排便动作以锻炼提肛肌的收缩I4协助病人采取最佳的排便姿势，以合理的利用重力和腹内压I5进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环形按摩O11.10患者大便自解,27,精编内容,护理措施,2012.11.6P8恐惧与焦虑与担心疾病、手术及术后预后有关I1详细介绍手术及人工过滤器方面的知识I2多巡视病房，建立良好的护患关系I3医护以扎实的理论及娴熟的操作取得病人的信任I4介绍手术成功的病例I5鼓励家属多陪伴患者O患者对病情有了基本了解，焦虑感有所缓解,28,精编内容,护理措施,2012.11.7P9活动无耐力与术后体质虚弱、伤口疼痛有关I1加强营养，多摄入高蛋白、高热量，高维生素，低脂的食物，适当活动，增强体质I2分散其注意力，如听音乐、看书等I3进行肢体功能锻炼，如增加行走距离和锻炼下肢肌O2012.11.13患者该症状无明显改善,29,精编内容,护理措施,2012.11.3P10知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关I1向病人介绍疾病的相关知识I2向病人介绍过滤器的相关知识I3指导病人适度的床上活动I4循序渐进的肢体锻炼O患者对疾病的相关知识有所了解,30,精编内容,护理措施,2012.11.6P11舒适的改变与术后卧床、留置各类导管和创伤性反应有关I1指导患者在床上翻身活动I2保持床单位的清洁干燥，增加舒适度I3尿管妥善固定，避免脱出、扭曲折叠，保持有效引流I4鼓励其表达自身感受，并有针对性的采取护理措施I5给予心理安慰和支持，教会病人放松的技巧，如听音乐、聊天等O病人不适程度减轻，得到较好休息,31,精编内容,护理措施,2012.11.6P12有感染的危险与免疫力低下或留置导尿有关I1饮食多样化，摄入多种营养，增强抵抗力I2适当锻炼，增强体质，提高机体抵抗力I3遵医嘱使用抗生素，降低感染的可能I4密切观察体温变化I5术后及时换药，保持伤口敷料的清洁干燥和尿管的通畅I6严格无菌操作，每日会阴擦洗2次I7减少病房陪客，定时空气消毒O患者未出现感染,32,精编内容,健康指导,1、鼓励患者进食低脂肪、高纤维膳食，在饮食中少用油，禁止食用肥肉、蛋黄、动物脑等食物；选择含纤维多的食物，如韭菜、芹菜、新鲜的蔬菜水果、豆类及粗粮等；保持大便通畅，勿用力排便，以免使腹内压增高，影响下肢静脉回流2、教会患者提高自我防范意识，如刷牙要轻柔，避免抠鼻。防止跌伤，禁忌剧烈运动，避免膝下垫枕