妊高症诊治的经验分享

妊娠期高血压疾病诊治的经验分享,邵阳市第二人民医院妇产科,妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病。发生率5%-10%,分享内容,高危因素病因与发病机制病理生理变化具体分类病例分析治疗,高危因素,孕产妇年龄大于等于40岁；子痫前期病史抗磷脂抗体阳性高血压、慢性肾炎、糖尿病；初次产检时BMI35kg/m2子痫前期家族史（母亲或姐妹）本次妊娠为多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间10年及孕早期收缩压130mmHg或舒张压80mmHg等,病因及发病机制,具体不详，但学者考虑与以下有关：子宫螺旋小动脉重铸不足炎症免疫过度激活血管内皮受损遗传因素营养缺乏胰岛素抵抗,妊娠期血容量的变化,血容量变化：孕妇的总循环血量增加，至孕3234周达高峰，平均增加4050血容量增加与胎儿成正相关。因此，多胎妊娠时血容量增 加更为明显，可达5060,产程中血容量的变化,第一产程：每次子宫收缩约为500ml血液挤入体循环，回心血流量增加从而使心排血量暂时增加20左右，与产前相比，约增加40心脏负担增加心衰,第二产程：除子宫收缩外，同时腹压增加，使内脏血管区域血液涌向心脏。所以此期的心脏负担最重。心脏负担增加心衰,第三产程：胎儿娩出后，子宫缩小，腹内压力骤减，血液回流到内脏血管床。产后子宫收缩，血液从子宫窦突然进入血循环中，使血容量又有增加血压波动加剧脑血管意外,产程中血容量的变化,临产过程时间虽短， 但此时间内对循环负荷特别重， 对高血压、心脏病孕妇极为重要， 约2/3的危险发生在此期 （心衰、子痫、脑血管意外）,产褥期血容量的变化,产褥期， 产后12周内，虽有分娩时失血，但组织内先潴留的水分进入血循环，加上宫缩挤入循环中的血液，全身循环血量仍有一定程度的加大，也易引起心力衰竭。 妊高征患者，产后72小时是关键,从妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响来看， 妊娠3234周 分娩期 产褥期的最初3天内心脏负担最重，是患有心血管病孕妇最危险的时期，极易发生心力衰竭，处理时应备加注意，掌握好时机甚为重要,病理生理变化,基本病理变化,血管通透性,蛋白尿,高血压,外周阻力增加,血管腔狭窄,全身小A痉挛,水 肿,重要器官缺血缺氧功能障碍,基本病理变化：全身小动脉痉挛,病理生理变化,病理生理,各主要器官的病理变化（并发症） 1、脑：脑血栓、脑溢血。 2、眼：视物不清，失明。 3、肾：蛋白尿、肾功能衰竭。 4、心脏：急性左心衰。 5、肝：肝包膜下血肿、肝功能异常。 6、胎盘：胎儿生长受限、胎盘早剥。 7、DIC。,分类,妊娠期高血压子痫前期子痫慢性高血压并发子痫前期慢性高血压合并妊娠,分类,妊娠20周后首次出现高血压，收缩压140mmHg（1mmHg=0.133kPa）舒张压90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。,（一）妊娠期高血压（gestationalhypertension）,收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg为重度妊娠期高血压,分类,（二）子痫前期（preeclampsia） 妊娠20周后出现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，且伴有下列任一项,无蛋白尿但伴有任何一种器官或系统 受累 （轻度）,分类,或伴有器官功能的明显受损,（三）重度子痫前期（severepreeclampsia）,血压持续升高：收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg,分类,（三）重度子痫前期（severepreeclampsia）,肾功能受损：尿蛋白2.0g/24h；少尿（24h尿量106mol/L,中枢神经系统异常：表现持续性头痛、视觉障碍或其他,心血管系统：心功能衰竭；肺水肿（心率、呼吸、氧饱和度、脑钠肽等）,消化系统：肝酶异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高，持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现,分类,（三）重度子痫前期（severepreeclampsia）,血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100109/L；微血管内溶血表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高,全身症状：低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液,胎儿：胎儿生长受限羊水过少胎死宫内胎盘早剥,病例,孕妇，26岁，停经39周，发现血压升高一天于2017年11月26日11:50步行入院。孕妇末次月经2017年2月26日，预产期2017年12月03日;停经40+天自测尿妊娠试验阳性，行B超诊断为“宫内早孕”，自测空腹血糖12.4mmol/L，未就诊未治疗。孕40+天感轻度恶心、呕吐等早孕反应，持续至孕8个月；孕早期无感冒、发热，无药物、毒物及X线接触史。自停经后开始服用叶酸持续3个月；孕4+月时自觉胎动，孕期感胎动正常；孕期未行唐氏筛查，未行地中海贫血检查，孕4月在东莞某医院行OGTT示血糖升高（空腹8.7mmol/L，2小时血糖10.2mmol/L，未见单），医生建议予胰岛素治疗，孕妇及家属拒绝使用胰岛素，自行在家控制饮食治疗。孕5个月在东莞某医院行四维彩超检查示正常（未见单）。孕期检查7次，自诉胎位、胎心音均正常。11月13日在本院行B超检查示子宫前壁胎盘声像，考虑副胎盘可能；11月25日在邵阳县妇幼保健院产检血压143/93mmHg,空腹血糖5.88mmol/L，未行特殊处理；孕期孕妇无头晕、眼花、胸闷等不适；孕妇于2017年11月26日无腹痛、无阴道流液，要求行剖宫产步入我院，门诊以“子痫前期，宫内孕39周单活胎头位待产”收住我科。孕妇孕期精神、食纳可，入睡可，二便正常，自行监测空腹血糖约波动在8.7mmol/L左右。孕期体重增加8.5公斤。,病例,既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压病、冠心病等慢性病史，2014年因“子痫前期，妊娠期糖尿病，过期妊娠”在本院行剖宫产术，出院时血压血糖均正常；平时不定期检查血压计血糖均为正常。无外伤史。否认输血史，预防接种史不详。否认食物、药物过敏史。个人史：出生于湖南省邵阳县，久居本地，此次妊娠在东莞居住5个月，无疫区、疫情、疫水接触史；居住环境良好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史；无吸烟、饮酒、药物等不良嗜好，性情温和。月经史：初潮10岁，3/30天，末次月经2017年2月26日，月经周期规则，量中等，颜色正常，无血块、无痛经。白带正常。婚姻生育史：22岁结婚，配偶体健，孕3产1流产1存1。2014年剖宫产一男婴（4.8公斤），术中术后无大出血及感染史，小孩现体健；2015年孕2月行人工流产术，术中术后无异常。,病例,体格检查：体温36.6 脉搏92次/分 呼吸20次/分 血压150/103mmHg 身高156cm 体重73.5公斤 发育正常，营养良好，正常面容，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。心肺听诊无异常，腹隆如孕足月大小，下腹部可见一竖形手术疤痕，长约10cm。双下肢浮肿（+）。专科检查：宫高36cm，腹围104cm，胎儿估重3944g，先露头，已入盆，胎心率150次/分，无宫缩，胎方位LOA，阴道检查：宫口容受一指，宫口未开，宫颈管未消退，质地软，居中，先露头，S-2，胎膜存。坐骨棘不突，尾骨不翘，坐骨切迹2横指，骶尾关节活动度正常，髂棘间径25cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。,病例,辅助检查：入院胎心监护反应一般，评分6分；吸氧后复查胎心监护反应型，评分8分；B超：双顶径93mm，腹围350mm，羊水指数87mm，宫内妊娠，单活胎，子宫下段疤痕肌层厚薄不一，较薄处3.0mm。心电图：窦性心律，中度左室电压增高。血常规：白细胞7.63*109/L，血红蛋白96g/L ，红细胞压积28.6% ，血小板253*109/L；尿常规：蛋白质2+肝肾功能：转氨酶正常，白蛋白28g/L ，随机葡萄糖7.65mmol/L,甘油三酯4.38mmol/L ,电解质示正常；糖化血红蛋白：7.4%；凝血功能：凝血酶原国际标准比：1.33；凝血酶时间：15.10秒；D-二聚体0.33mg/L；,病例,入院诊断: 1.子痫前期 2.糖尿病合并妊娠期 3.孕3产1宫内孕39周 单活胎 头位 待产 4.疤痕子宫 5.副胎盘 6.轻度贫血,处理原则,1.休息2.镇静3.饮食4.间断吸氧5.密切监护,妊娠期高血压,妊娠期高血压治疗,1.侧卧位休息：左侧卧位，最好12小时/天左侧卧位可以纠正妊娠子宫右旋，减轻妊娠子宫对腹主动脉及髂动脉的压力，增加子宫胎盘供血量；减轻妊娠子宫对下腔静脉压力，增加回心血量，使肾血流增加，尿量增多；改善子宫胎盘供血，纠正胎儿宫内缺氧；2.饮食 -不限盐，摄入足够蛋白质、多种维生素、注意微量元素补充。3.精神和心理治疗-解除思想顾虑，避免不良刺激,处理原则,镇静解痉降压合理扩容必要利尿密切监护母胎情况适时终止妊娠。,原则,子痫前期-住院,镇静,安定（地西泮）： 510mg，口服，3/日。重症1020mg，肌注或静推。苯巴比妥： 鲁米那钠：口服或肌注。冬眠合剂： 氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg加于10%葡萄糖液中静滴。 优点：镇静、降压、降低新陈代谢，提高对缺氧的耐受性等 缺点：血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生 体位性低血压等， 时机：对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可用,解痉,解痉药物: 25% 硫酸镁注射液-子痫前期首选,用药方法: 静脉滴注 冲击量：硫酸镁5g+10%葡萄糖100ml,半小时滴完； 维持量：应用硫酸镁1-1.5g/小时，15-20g/天。肌内注射：首剂硫酸镁5g，后4-6小时一次，维持24小时（深部肌注）毒性反应: 硫酸镁的治疗浓度与中毒剂量较接近，故治疗过程应严密观察，以防过量中毒。表现为呼吸、心跳抑制,解痉MgSO4,注意事项: 腱反射必须存在；呼吸不得少于16bpm；24小时尿量不少于600ml；每小时不少于25ml;出现呼吸抑制，心律紊乱等中毒症状时，立即静推10%葡萄糖酸钙10ml解毒； 胎儿娩出后肌注催产素，预防产后出血。解毒药物: 10%葡萄糖酸钙10ml，缓慢静脉推注,解痉MgSO4,分娩时机和方式,终止妊娠是唯一有效的治疗措施。,子痫前期孕妇经积极治疗， 而母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下,分娩时机和方式,1、终止妊娠时机： 重度子痫前期孕妇：。,孕34周 孕可考虑 终止妊娠。,分娩时机和方式,2. 终止妊娠的方式：,分娩期间的注意事项,一旦出现规律宫缩，必须严密监护一小时监测一次生命体征：血压、脉搏、呼吸、氧饱和度血压 160/110mmHg，呼吸22次/分，心率110次/分，氧饱和度95%，需持续心电监护降压：口服或静脉点滴降压药，控制血压出量）,妊高症产褥期的监管,据统计，产褥期:出量入量1000ml（负平衡）对于妊娠高血压疾病的产妇，要求这种负平衡更大 好处；减轻心脏的前负荷，减少心衰的发生 减少循环血量，降血压效果好 改善脑水肿，防止子痫 出量大（主要是尿量），防止肾功能衰竭。,妊高症产褥期的监管,具体做法：计24小时出入水量（从术中开始），每2小时记录尿量一次,第一个8小时可以是液体正平衡（失血、麻醉等原因）,第二个8小时出入量平衡（16小时总量）,第三个8小时要达到液体负平衡（24小时总量）,妊高症产褥期的监管,术后6小时： 5%葡萄糖（或盐水）500ml+ 25%硫酸镁60ml+ 速尿40mg 静滴 8-10小时完,用好一方药:速尿 (改善脑水肿 预防心衰 护肾)术后6小时 ： 5%GS500ml+25%硫酸镁60ml+速尿40mg 静滴 8-10小时完术后第一天：5%GNS500ml+速尿40mg 静滴 8-10小时完 术后第二天开始：速尿 口服 3-4天,病例,住院经过：入院后于硫酸镁静滴解痉；13:00测血压160/106mmHg，予硝苯地平片10mg口服降压，计24小时出入水量，严密监测BP P R 及膝反射和自觉症状，因孕妇及家属要求行剖宫产术终止妊娠，考虑“重度子痫前期”有手术指征，予安排剖宫产术。术前入量：510ml，出量550ml，术前血压149/98mmHg，中餐后2小时血糖7.8mmol/L。于17:55以LOA位剖出一女活婴，Apgar评分1-9，5-10，体重4950g,术中出血约300ml，输液650ml，导出淡黄色尿液200ml。入病房时血压168/112mmHg，予告病重，监测血糖、血压等变化，计24小时出入水量，予“头孢呋辛”预防感染，“缩宫素”“卡前列甲酯栓”促进子宫收缩，“硝酸甘油”降压，“硫酸镁”解痉，呋塞米40mg利尿，地西泮10mg肌注镇静；监测血糖波动在8.0-10.4mmol/L。术中至11月27日9:00止入量1982ml，出量1414ml；11月27日9:00至28日7:00入量1900ml，出量5257ml，考虑呋塞米利尿促进体内潴留液体排出所致。术后产妇子宫收缩可，阴道流血少，无头晕、眼花、胸闷等症状。,复查尿常规：尿胆原2+，蛋白质3+，葡萄糖2+；肝肾功能：转氨