前列腺癌磁共振诊断课件.ppt

,前列腺癌的磁共振成像诊断,前列腺是男性生殖系统中最大的附属性腺由纤维、肌肉和腺体组织构成,概述,前列腺紧邻膀胱下缘，尿生殖膈的上方，前方为耻骨联合，两者之间有前列腺静脉丛和疏松结缔组织，两侧为肛提肌，前列腺后面正中有纵行浅沟，称前列腺沟，与直肠壶腹部相对。年轻人，前列腺平均上下径、横径和前后径分别为3.0cm、3.1cm和2.3cm；老年人分别为5.0cm、4.8cm和4.3cm；质量为1620。前列腺表面覆盖有两层被膜，内层称前列腺囊，为一坚韧的纤维肌性组织，紧包于前列腺表面。外层称前列腺筋膜，为盆脏筋膜在前列腺囊周围增厚而成。,前列腺解剖,前列腺的血液供应主要通过支动脉。它们分别是膀胱下动脉、阴部内动脉和直肠下动脉。其中，膀胱下动脉是前列腺的主要血液供应来源。膀胱下动脉在进入前列腺前又分为支，即前列腺被膜动脉和尿道前列腺动脉。前列腺外腺组的血供，主要由前列腺被膜动脉承担；尿道周围的腺体组织和前列腺深部组织，由尿道前列腺动脉供给。,前列腺的前1/3部分包绕3cm长的尿道，形成尿道前列腺部，其后半部分有射精管从后斜穿过前列腺，并进入精阜。精阜是前列腺尿道后壁上的一个隆起，其紧邻尿道外括约肌，是尿道检查和手术的重要标志。,前列腺组织结构,纤维肌肉基质区1/3,腺体部分2/3,外周带70%,中央带25%,移行带5%-10%,尿道周围区1%,前列腺分区,前列腺的分区,临床上还经常根据前列腺中央沟的左右分为左侧叶及右侧叶，区分病变发生的不同部位。,T1WI：均匀中等信号不能显示正常分区可区分前列腺实质与周围脂肪和静脉丛。T2WI：前纤维肌肉基质呈低信号周围区呈高信号薄层低信号带代表解剖包膜移行区和中央区信号较周围区低,前列腺正常MRI表现,正常前列腺的MRI平扫表现,T1WI：均匀中等信号结构T2WI：各区带显示对比清晰横轴位是观察前列腺最佳的位置,冠状位和矢状位T2WI：显示前列腺尖部及膀胱与前列腺的关系,正常前列腺T1WI,神经血管束,静脉,正常前列腺T2WI,正常前列腺T2WI,70%起自前列腺的外周带发病率：美国最常见的男性恶性肿瘤老年男性发病率第一位中国近年来发病率明显增高中国人平均寿命明显提高医疗水平的提高，发现率增高,前列腺癌,早期病变局限多无症状体检时发现血清PSA值升高良性前列腺增生手术标本中发现晚期可出现一些特异性症状血尿排尿困难、尿潴留病理骨折、骨痛,前列腺癌的临床表现,直肠指诊实验室检查经直肠超声TRUSCT同位素骨扫描MRI平扫MR的其他技术,前列腺癌的常用检查手段,谢谢,PSA值意义：10ng/mlhighlysuspectofPCa准确性：约30%前列腺癌PSA在正常范围内影响因素：导尿、前列腺炎症、直肠指检,PSA：前列腺特异抗原,90%以上前列腺癌为腺癌其它还包括移行细胞癌、鳞癌和肉瘤,前列腺癌病理分型,GleasonScore(Gleason评分)系统前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构级级分化良好，级分化差Gleason评分的计算：主要分级区+次要分级区评分越高，恶性度越高，预后越差,前列腺癌病理分级,前列腺癌的分期,A期B期C期D期分期和分级决定治疗方案和病人的预后,前列腺癌的分期分级,分期平扫MR最重要的临床应用,前列腺癌的MRI诊断,MRI对发现前列腺癌和确定其大小、范围均有较高价值T1WI上前列腺癌与前列腺组织均为一致性较低信号，难以识别肿瘤T2WI上，前列腺癌典型表现为正常较高信号的周围带内出现低信号结节影，因此肿瘤与周围组织的信号有显著差异，易于发现早期肿瘤MRS：病变Cit峰值明显下降，（Cho+Cre）/Cit比值显著增高，均提示前列腺癌,前列腺癌病灶的MRI表现,信号改变肿瘤大小和位置分期指导定位活检和治疗,前列腺癌病灶的MRI表现,A期MR平扫没有发现具体病灶,电切前列腺右份时病理示PcaGleason评分2+3,B期前列腺可见不规则低信号影前列腺包膜完整,Gleason评分3+3,C期前列腺包膜不完整可见周围组织侵犯,Gleason评分3+4,D期前列腺原发肿瘤伴有淋巴结转移和/或骨转移,中央腺体Pca的MRI平扫表现,Gleason评分5+4,突破包膜神经血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯直肠侵犯淋巴结转移骨转移分期决定治疗,与前列腺癌分期有关的表现,突破包膜,与前列腺癌分期有关的表现,肿瘤与包膜关系密切包膜增厚、不规则、局限性突出前列腺癌灶生长进入周围脂肪,神经血管束侵犯,与前列腺癌分期有关的表现,病灶突破包膜后发生神经血管束的局限性不对称增粗外周带后外侧的肿瘤生长更容易发生T1WI显示较好,右侧NVB受侵,正常NVB,精囊侵犯,与前列腺癌分期有关的表现,前列腺精囊角的消失精囊腺局限性低信号、壁增厚冠状和矢状位图像对显示精囊基底部的侵犯效果好,正常精囊腺T2WIM/26Y,精囊腺受侵处T2WI高信号消失,膀胱侵犯,与前列腺癌分期有关的表现,前列腺与膀胱壁连接紧密局部膀胱壁破坏，肿块形成,正常前列腺,前列腺癌侵犯膀胱,直肠侵犯,与前列腺癌分期有关的表现,直肠前与前列腺之间有软组织肿块影发生机率较低直肠前脂肪间隙消失并不意味着一定有侵犯,淋巴结转移,与前列腺癌分期有关的表现,多数发生在盆腔，沿髂血管旁分布一般最小径大于1到1.5cm的淋巴结可诊断淋巴结转移轴位压脂T2WI显示转移淋巴结效果较好DWI的应用,骨转移,与前列腺癌分期有关的表现,特异性高T1WI上在正常高信号的骨髓内出现不规则边缘清晰的低信号对应压脂T2WI上病变呈异常高信号,T1WI,T2WI,B期以下的前列腺癌可首选根治性前列腺切除术,C期以上的前列腺癌只适合非手术治疗,前列腺炎(Prostatitis)良性前列腺增生(BenignProstaticHyperplasia;BPH)发生在前列腺的少见病：肉瘤、转移瘤,前列腺癌鉴别诊断,50岁以下男性最常见慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最为常见的疾病磁共振表现急性期前列腺弥漫性增大，磁共振表现无特征性慢性期造成T2WI前列腺外周带信号减低与前列腺癌鉴别困难,前列腺炎,T2WI,穿刺活检病理结果为BPH半年后复查血清PSA正常,M/64Y体检发现血清PSA值略增高,前列腺体积在40岁以后开始加速增长50岁以上男性约有50%患BPH,良性前列腺增生,T1WI前列腺体积增大，信号均匀，轮廓光整，两侧对称T2WI前列腺各经线增大，周围带变、前纤维肌肉基质变薄甚至消失,T2WI,T1WI,T2WI,T2WI,前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌,前列腺肉瘤,临床上特点明显发病率低，多发生在中青年或儿童PSA水平一般不高瘤体增大明显早期转移,M/44Y排尿困难伴尿痛20余天,梭形细胞肉瘤,M/20Y，右侧睾丸精原细胞瘤术后半年,前列腺转移瘤,分期的准确性与诊断者的经验有关56%-93%判断腺体内肿瘤的位置和范围不准确对外周带的肿瘤敏感性高（78%），特异性差（55%）对局限于中央腺体内的肿瘤不易诊断诊断的假阳性率高活检后出血治疗后反应前列腺炎,MRI平扫检查的局限性,无创地提供代谢信息,前列腺癌的1H-MRS诊断,代谢改变的机制Citrate（枸橼酸）正常前列腺上皮细胞具有合成与分泌大量citrate的能力前列腺癌细胞功能异常及组织结构异常均导致citrate浓度降低Choline（胆碱）与细胞膜的合成与降解有关其细胞内的浓度与细胞增殖和分化有关代谢改变与癌的发生和治疗反应有很强的相关性,1H-MRS用于前列腺检查的优势,恶性病变：(胆碱+肌酸)高枸椽酸低良性病变：(胆碱+肌酸)低枸椽酸高,前列腺波谱的代谢产物,枸橼酸盐（citrate,Cit）Cit是精液的主要成分，由前列腺上皮细胞分泌并在腺管内浓缩，BPH时,腺上皮增生致Cit分泌增多，PCa时腺上皮细胞破坏致Cit减少。位于2.6-2.7ppm处。胆碱（choline,Cho）Cho与细胞膜的合成及降解有关，BPH和PCa时，细胞膜增生加快，Cho升高，BPH时Cho升高幅度小,PCa时Cho升高明显。位于3.25ppm处。肌酸（creatine，Cre）Cre参与能量代谢，在正常、BPH及Pca时变化不大。位于3.05ppm处。目前国际上多使用Cho+Cre/Cit比值来反映前列腺代谢情况。,判断肿瘤的特性肿瘤定位及范围肿瘤的恶性程度观察治疗后反应治疗反应的时间曲线治疗反应的机制提高诊断的特异性,1H-MRS在前列腺癌诊断中的应用,多体素1H质子3D全覆盖波谱成像（3D1H-MRSI）精确的体积选择有效的脂肪抑制,1H-MRS检查技术,3D1H-MRS可得到代谢图,将代谢图与解剖图叠加可得到更直观的结果,正常前列腺的1H-MRS表现,前列腺癌的1H-MRS表现,中央腺体Pca的1H-MRS表现,良性前列腺增生的1H-MRS表现,外周带,中央腺体,MRS可见正常Cit峰，Cho峰不高或轻度升高,放化疗后疗效监测,前列腺癌内分泌治疗4年，近期PSA值升高,MRI动态增强对前列腺癌的诊断价值,前列腺癌MR,流入型信号强度增高后持续增高平台型信号强度增高后出现平台期流出型信号强度早期增高后出现下降期前列腺癌多见于流出型。,时间-信号强度曲线类型,前列腺癌强化特点,时间-信号强度曲线,前列腺增生,时间-信号强度曲线,弥散加权成像对前列腺癌的诊断价值,DWI能检测活体组织水分子的扩散运动活体组织中水分子的扩散受多种因素的影响细胞密度细胞外间隙大小大分子蛋白含量,病变组织细胞外间隙、细胞密度等的变化将导致组织的扩散系数发生变化，因此可以通过测定组织的扩散系数来推测病变的性质恶性病变细胞密度增加，且癌细胞的细胞外间隙小、含水量少，恶性病变的ADC值低于良性病变,DWI,T2WI,ADC,中央腺体前列腺癌与BPH鉴别,T2WI,DWI,ADC,治疗后的病灶监测,有利于转移灶的检出,全身DWI“类PET”技术,多段扫描三维重建图像翻转,有助于