TCCC

,T C C C（Tactical Combat Casualty Care ）医院2017年7月,美军战术作战伤员救护解读（TCCC）,医院2017年7月（摘自临床军医杂志2013年9月）,TCCC的产生和发展,20多年前，美军战场院前急救培训一直模仿地方的急救培训课程，那些急救规则形成于地方医疗背景下，缺乏战术素。将其应用于战场后常常会让作战一线救护人员在面对战术和医疗冲突时不知所措，所以美军意识到有要建立一套符合实战要求的战救规则。,TCCC的产生和发展,上世纪90年代中期，海军陆战队上校军医巴特勒提出了“战术作战伤员救护（Tactical Combat Casualty Care，以下简称TCCC）”这一概念，并首先在海军特种作战部队中推广使用。 1996年8月版的军事医学杂志发表了巴特勒撰写的特种作战中的TCCC指南（以下称指南），这是一份专为战场定制的创伤救护指南，也就是TCCC的最初版本。,TCCC的产生和发展,2001年，美国国防部组织成立了TCCC委员会。该委员会是美国国家联合创伤急救体系的一部分，第一任主席是巴特勒上校，委员会有42名成员，除创伤外科医生、急诊内科医生、手术室医生、医学教育专家外，还包括美国陆海空三军的一线作战医护兵。 TCCC委员会根据战伤救护现实需要，定期或不定期更新改进指南，在每一次会议上，他们都会把真实的战伤救护案例列举出来，并深入讨论，最后将经验教训写进指南，这也是TCCC非常重要、非常有价值的一部分。,TCCC的产生和发展,目前，TCCC这一最新的战伤救护规则被广泛应用，美国陆军、海军、空军、海军陆战队、海岸警卫队，还有大多数盟军部队、北约（NATO）部队以及其他一些国家都把TCCC作为正式的战场院前急救课程。,TCCC的三个阶段,TCCC分为三个阶段： 1、火力下救护 （Care Under Fire） 2、战术区域救护（Tactial Field Care） 3、战术后送救护（Tactial Evacuatiaon Care）,TCCC的第一阶段火力下救护,1.1 火力下救护 指在敌有效火力下的伤亡现场，第一施救者对伤员实施救护。伤亡发生时，伤员身边往往只有他的战友，有限的一线作战医护人员很难及时赶到，大多数情况下第一施救者是普通士兵或者战斗救生员，他们的急救包里能携带的医疗器材非常有限，最关键的是：此刻，第一施救者和伤员还处于敌火力下。 在火力下救护，重在战术与避险，包括压制敌火力、隐蔽、从战火中解救伤员等，能实施的急救技术仅限于对四肢致命性外出血进行扎止血带止血。,TCCC的第一阶段火力下救护,（1）对敌战斗 即要求尚能战斗的伤员进行火力反击； 如有必要，身边或附近战友则要提醒伤员继续战斗。出于对自身武器装备的自信与依赖，美军非常注重以优势火力压制敌人，并将其视为火力下救护最重要的信条，即所谓“以优势火力反击敌人，就是最好的医药”。（2）伤员避险 即伤员自行隐蔽或提醒其隐蔽，或者将伤员转移隐蔽。如果伤员身处燃烧的汽车或建筑物内，战友将其解救出来，立即扑灭身上火焰 。,TCCC的第一阶段火力下救护,（3 ） 止血技术 单纯从技术层面看，火力下救护能够采取的急救技术几乎仅有一项救命技术止血 ，也就是说在战术上可行的情况下，对致命性外出血给予止血，包括提醒伤员自救止血，对肢体大出血以自救或互救形式扎止血带。 止血 值得注意的是，在火力下救护阶段，扎止血带方法十分简捷，即隔衣袖或裤腿在伤口近心端快速扎上止血带即可，不必直接扎在皮肤上及追求扎止血带位置精准。,TCCC的第二阶段战术区域救护,1.2 战术区域救护 指在暂时脱离敌火力时对伤员实施的救护。此时，战术形势已经改变，施救者和伤员暂时脱离敌火力威胁，有了更多的时间和相对安全的环境，能对伤员实施进一步的救护，但是施救者能带进战场的医疗器材仍然十分有限，后送上级医疗机构的时间不可预测，而且还要注意敌有效火力随时都有可能卷土重来。 战术区域救护首先是立即给精神状态异常的伤员解除武装，其目的是防止伤员误伤自己和战友。,TCCC的第二阶段战术区域救护,在战术区域救护阶段，急救技术重点是针对大出血、窒息、气胸、失血性休克、战伤疼痛、低体温、烧伤、骨折等采取相应的急救和预防措施。此外，作战医护兵还要填写伤员卡，将伤员的基本伤情与救护措施记录和标记在伤员卡上，使得后续救护者知道“已经做了什么，还需要做什么”。 从指南列举的技术范围（表1）看，战术区域救护是TCCC的核心。,TCCC的第三阶段战术后送救护,1.3 战术后送救护 “ 战术后送”一词是美军近年使用的新军事术语，其形式有两 种医疗后送和伤员后送。 医疗后送指的是利用专用医疗机动运输工具（例 如救生直升机和卫生车）后 送伤员。此类运输工具不具备作战用途，其上涂有红十字标识，其内配备急救装备药材和医护人员。战术后送应尽量采用此种形式。 伤员后送指利用非专用机动运输工具（例 如 作战车辆）后送伤员，其配备良好的火力，良好的装甲，没有红十字标志。其上无急救装备 药材和医护人员配备，但可能临时配备快速反应部队及有近距离空中支援。 战术后送救护技术范围与前一阶段大体类似，但略有增加（表2）。,TCCC的技术重点,2 技术重点 TCCC 的重点是针对可预防性战伤死亡的主要原因 致命性出血、张力气胸和气道阻塞等。2.1 止血 致命性出血是战伤死亡的第一位原因，约占可预防性战伤死亡的85%，因此，止血无疑是 的重中之重。,TCCC的技术重点,2.1.1 止血带 尽管在民用领域尚存争议，然而止血带是战时四肢伤大出血首选救命器材，对于挽救伤员生命具有无可替代的作用。 四肢伤是现代战争最常见的战伤，占 各 部 战 伤 30.8%，以越南战争为例，美军约有 2500名以上军人因四肢伤大出血死亡，占 9%，位居可预防性战伤死亡之首。 其实纵观自二战以来至所谓反恐战争初期的相当长时期内，美军在止血带使用上一直存在严重误区并因此付出惨重代价。 这 种 状 况 直 到2005 年美军为单兵配备一条新式战伤止血带( 图1 ) ，才发生根本扭转 其 优 点 是 肢体受力均衡，伤员痛苦较小，止血力度可调且持久。,TCCC的技术重点,TCCC的技术重点,美军止血带使用要点及注意事项如下: （1）适用于四肢伤严重出血或肢体离断伤员。（2）扎在伤口以上5-8cm处，前臂和小腿出血可扎在肘、膝关节以上靠近关节处。（3 ）在伤员额头上标写字母“T”。（4）不能包起或遮盖止血带。 （5 ）时间一般不超过2h ，此后可尝试改用止血敷料加绷带包扎止血。（6）以下情况禁止松解止血带 ：使 用止血带已经超过6h ，休克，肢体断离。,TCCC的技术重点,2.1.2 止血卡钳 对于下肢近端离断和腹股沟损伤大出血，指南建议使用 战 伤 止 血 卡 钳( 图2 ) ，通 过 压 力 盘 压迫腹股沟韧带后的髂外动脉或腹股沟韧带下的股动脉，或者通过压力盘直接压迫腹股沟韧带下的外伤出血点。,TCCC的技术重点,TCCC的技术重点,2.1.3 止血 敷 料 对于肢体特殊部位（腋 窝腹 股 沟）和肢体以外部位（头、颈、躯干）出血，指南建议采用战伤止血敷料填塞伤口。 战伤止血敷料是一种含有高岭土成分，可激活内源性凝血途径的铝硅酸盐，具有来源广泛、价格低廉、止血效果好、没有明显副作用等优点。该产品已被美国和北约十几个国家的军队在战场列装应用。,TCCC的技术重点,2.1.4 止血环酸 止血带和止血敷料只能解决外出血，对内出血不起作用，而液体复苏又可能带来血液稀释、 血凝块溶解破碎和再 出 血 弊 端，故指 南建议使用止血环酸（目前限于特种作战部队）。 两项大样 本 研 究均 表 明 止 血环酸有助于显著提升液体复苏伤员的生存率，在 伤 后1h内应用止血环酸效果最佳， 3h内应用效果尚好，但超过3h应用则有害无益 。尽管止血环酸可能有一些副作用，但 在特定情况下还是要尽早使用，因为此时止血就是救命。,TCCC的技术重点,2.2 张力气胸 张力气胸是继致命性出血之后可预防性战伤死亡的第二位原因，约占全部战伤死亡的5%。 指南规定：“对于出现进行性呼吸困难并有明确或疑似躯干创伤伤员，可判断为张力气胸”。 需要指出的是，并非所 有伤员伤道入口都在胸背，少数可能 在 腹 部、 肩 部 甚 至 颈 部。 对张力气胸采取的救命措施是立即使用便携式胸膜腔穿刺针穿刺减压。,TCCC的技术重点,2.3 气道阻塞与窒息 战时伤员因气道阻塞与窒息死亡是可预防性战伤死亡的又一原因。 在TCCC 中，解除气道阻塞与防止窒息的通气方法包括:（1 ）仰头抬颏或托下颌;（2）置入鼻咽通气管;（3）恢 复体位或有利于维持通气的任何体位（例如前倾 坐位）; （4）环甲膜切开（美军一般选择纵向切口）。 一般来说，在解除气道阻塞与防止窒息方面，高级气道（例如气管插管）难以普 遍 采 用。 其 原 因 在 于：（1 ）只 有 高级医护兵（技 术 等 级3 级）掌握气管插管技术；（ 2 ）气 管内如有血液则很难进行气管插管；（3 ）气管插管需要喉镜光源，夜间容易成为狙击目标。,TCCC的技术重点,2.4 抗休克 大量失血可导致失血性休克，后者也是伤员伤死的首要原因。 抗休克基本措施有:止血、解除气道阻塞与防止窒息、建立静脉通道与液体复苏。 如果伤员有建立静脉通道指征，即可建立静脉通道。为满足快速补 液 需 要，指 南要求采用较粗的18 号 穿 刺针建立静脉通道；倘若无法建立静脉通道（例如静脉塌陷穿刺困难），那么也可在胸骨柄建立经骨通道。 此外，对 于 可能发生休克者，置入静脉留置针可备后续补液之需。,TCCC的技术重点,液体复苏是抗休克的主要举措，即通过快速输注液体扩容方式，维持（或 最 低 限 度 维 持）伤员血容量和血压，为后续救治争取时机。 在战术区域救护阶段，以羟乙基淀粉平衡液为首选液体。 具体做法是快速输入500ml ，如果30min后伤员仍然处于休克状态，可重复补液，但总量不能超过 1000ml。 但是在战术后送救护阶段，由于急救条件的相对改善，指南也对液体复苏提出较高要求液 体 复苏的总体目标是使休克伤员收缩压维持在80-90mmHg。 措施包括: （1）输入2个单元血浆，接着输入浓缩红细胞，两 者 比 例 为1 :1 ; 如果无条件予以成分输血，输入新鲜全血。（2）在没有血液制品情况下，输入羟乙基淀粉平衡液500ml ; 根据需要30min 后可重复输入500ml 。（3）此后如还需补液，可继续采用羟乙基淀粉平衡液或晶体溶液。,TCCC的技术重点,鉴于脑对缺血与再灌注的天然脆弱性，故对创伤性脑损伤伤员补液应采取谨慎态度，即在液体复苏与再灌注损伤之间寻求一个平衡点。 具体来说，对于怀疑因创伤性脑损伤致精神状态改变的伤员来说，如果其周围脉搏微弱或消失，那么就有必要给予液体复苏，以使桡动脉搏动维持在可触及水平。,TCCC的技术重点,3 其他技术及战场急救文书3.1 烧伤补液 如果烧伤面积20%（不含 度烧伤），就应根据美国陆军外科研究所制定的液体复苏原则补液。 补液的核心问题是选择液体和计算补液速度。 指南推荐的液体包括乳酸林格液 生理盐水和羟乙基淀粉平衡液（羟乙基淀粉平衡液不超过1000ml ），并且采纳如下烧伤初期补液速度公式计算补液速度，即补液速度= 体表烧伤面积百分数分子10ml/h。 举例来说，如果某伤员体表烧伤面 积 为33% ，那么，补液速度=3310ml/h=330ml/h。上述补液速度公式适用于体质量40-60kg伤 员，但如果体质量在上限以上，则 每 增 加10kg ，补液速度 提 高100ml/h。 需要说明的是，如果伤员已有休克，则优先按抗休克的液体复苏要求快速扩容( 见抗休克)。,TCCC的技术重点,3.2 伤员保温 在寒冷环境下伤员保温是关系到伤员能否存活的决定性因素，尤其是对于失血性休克来说，伤员自身产热不足，极易出现体温过低 。 体温过低重在采取保温预防措施，因为这种情况一旦出现，伤员往往伴有凝血功能障碍，很难逆转，预后凶险。 美军一般采用伤员保温袋（图3）为伤员保暖，防止体温过低 伤员保温袋由保温帽 热反射保温袋和自热帖三部分组成。热反射保温袋内为远红外线反射层，可减少体热散失；自热帖遇空气（氧 气）即可自行发热数小时，放置在热反射保温袋内或缠绕在伤员身体上（不可直接接触皮肤，以免烫伤）。 除了使用伤员保温袋保暖以外，在战伤后送救护阶段如果需要给伤员输液，指南建议输入加温液体 。这也不失为预防体温过低甚至复温的一项有益措施。,TCCC的技术重点,TCCC的技术重点,3.3 止痛与防感染 创伤一般均会引起伤员疼痛，疼痛也可使伤员产生恐惧或躁动，严重的疼痛还可诱发休克。 此外，在战场环境下所有开放伤伤口，均被视为有细菌污染，加上高速运动的枪弹、弹片尤其是小质量破片穿入人体形成瞬时负压效应，会使污染更为严重，在伤后数小时即可形成细菌感染（感染是继失血性休克之后伤员伤死的又一主要原因）。,TCCC的技术重点,3.3.1 止痛 美军士兵在单兵急救包中配有美洛昔康（莫比可）和对乙酰氨基酚（泰 诺），士 兵 在 负 伤 后 自 行 服 用。 如果伤员不能服药，则由医护兵军医酌情给予芬太尼透黏膜含服或吗啡静脉注射止痛。3.3.2 防感染 单兵急救包还配有莫西沙星（与止痛药装在同一小口袋中），但凡开放伤，也由士兵（连同止痛药） 自行服用 在伤员无法服药时，可由医护兵军医给予头孢替坦或厄他培南（静脉注射或肌内注射）。,TCCC的技术重点,3.4 心肺复苏 尽管心肺复苏在平时是常用的急救技术，不过这项技术比较费力费时，所以在TCCC 中，在发生批量伤员时实施心肺复苏意味着更多的伤员得不到及时救助；此外，在战场上心脏骤停伤员大多遭受严重创伤，在这种情况下心肺复苏成功的可能性