航空安全自愿报告系统研究

航空安全自愿报告系统研究报告航空安全自愿报告系统研究报告 之一之一 航空安全自愿报告系统研究航空安全自愿报告系统研究 航空安全自愿报告系统课题组航空安全自愿报告系统课题组 二四年七月 二四年七月 w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n 目目 录录 1. 背景. 1 2. 建立 SCASS 的必要性 . 2 3. SCASS 的任务与目的 . 6 4. SCASS 的基本原则 . 8 5. SCASS 与传统的航空安全报告体系的关系. 9 6. 自愿报告系统与强制执法措施. 10 7自愿报告系统与安全文化互为因果. 12 8. SCASS 受理报告的范围 . 12 9. SCASS 的组织机构 . 14 10. SCASS 的运行程序 . 16 11. 报告表格和报告提交方式. 17 12. 信息共享和研究结果的传播. 18 13. 结束语 . 19 参考文献 . 21 附件一 航空安全自愿报告系统事件报告表 附件二 航空安全自愿报告系统章程 附件三 告警信息样本 附件四 信息简报样本 w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n 航空安全自愿报告系统 1 航空安全自愿报告系统航空安全自愿报告系统 航空安全自愿报告系统（Sino Confidential Aviation Safety reporting System ） ，英文缩写为 SCASS，以下简称 SCASS。 1. 背景背景 为了提高民用航空系统的安全性，尽量减少飞行事故和事故 征候的发生，需要尽可能快速、准确地发现并改正系统存在的缺 陷。已发生的差错、不安全事件恰好暴露了系统的缺陷，因此搜 集已发生的不安全事件信息并对其进行研究就具有重要的意义。 然而，小的差错或不安全事件具有隐蔽、动态的特征，如果当事 人不报告，其他人事后就很难发现。而由于人性的弱点，多数人 出于害怕处罚，或者害怕丢面子等原因，不愿意暴露自己的失误 和错误。因此，失去了大量的信息和完善系统的机会。 “信息是资源” ，安全信息在保障航空安全中的作用日趋重 要，现行的民航安全报告体系并不能满足隐患信息收集和处理的 要求，因此迫切需要研究和开发新型的航空安全信息系统，用以 增加信息量和增强信息可信度。保密的航空安全自愿报告系统就 是针对该问题的一个有效的解决方案。 早在 20 世纪 70 年代，美国开始建立自愿报告系统，后来发 展成为全球最早实行的航空安全报告系统 ASRS（Aviation Safety Reporting System） ，并获得了很大的成功。鉴于 ASRS 的成功， 英国、加拿大、澳大利亚、新西兰等国先后开发了适合于其国情 的保密性的自愿报告系统，自 1999 年后我国的台湾、韩国和日 本也建立了保密自愿报告系统。自愿报告系统可获取大量的第一 手航空安全资料，特别是珍贵的人为因素资料，为制定有效的改 w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n 航空安全自愿报告系统 2 正措施、开展研究工作以及制定宏观政策提供依据。为尽快在世 界范围内建立保密自愿报告系统， 上个世纪 80 年代初在前 ASRS 主 席 提 议 下 成 立 了 国 际 航 空 安 全 保 密 系 统 组 织 ICASS ( International Confidential Aviation Safety System)，致力于各国和 地区的航空安全保密系统的建立，促进全世界民航安全水平的提 高。近年来，ICASS 每年召开年会，各国与会者借此加强交流， 推广经验， 研究对策,共同推进全球保密的航空安全报告系统的发 展。国际民航组织也一直积极推进此项工作，最新版的 ICAO 公 约附件 13 特别建议各缔约国建立航空安全自愿报告系统。全球 范围内的保密自愿报告系统在提高航空安全水平方面起到了越 来越重要的作用。 保密性的航空安全自愿报告系统大量收集来自飞行员、管制 员和维修人员等一线人员的有关报告，发现现行民用航空运行系 统的缺陷或漏洞，并作为人为因素研究的第一手资料，完善民用 航空系统，保证其安全运行。人为因素一直是航空事故的主要原 因，改善人为因素已成为进一步降低航空事故率、提高航空安全 水平的主要途径。保密的航空安全自愿报告系统的建立，为广大 航空从业人员创造一条方便快捷地报告不安全事件的渠道，对促 进航空安全起到重要的作用（有关内容见附件） 。 2. 建立建立 SCASS 的必要性的必要性 安全是民航的生命线。新中国民航虽然起步较晚但发展迅 速，到 2002 年在 ICAO 缔约国中旅客运输周转量和运输总周转 量已经排名世界第 5 位，成为一个民航大国，并在世界民航占据 了重要的地位。中国民航安全在民航迅速发展的过程中也得到了 w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n 航空安全自愿报告系统 3 较大的改善。但是，我们的安全水平还处于世界平均水平，距世 界发达国家还有一段较大距离， 与民航大国的地位不相称。 另外， 随着人民生活水平的提高，人们对航空运输安全的要求越来越 高，时代要求民航必须提供安全快捷的服务。但是，继续提高安 全水平将面临极大的挑战。为改善民航安全，中国民航采取了许 多行之有效的措施，其中包括建立了民航安全事件报告体系和航 空安全举报电话制度。社会的进步使人们对安全的要求越来越 高，现行的我国民航安全报告体系在隐患信息收集和处理上已经 感到不够。迫切需要研究和开发新型的航空安全信息系统，以增 加收集的信息量和信息可信度。 在中国民航几十年的发展历程中，中国民航不断探索提高中 国民航安全的途径，发展和总结了许多卓有成效的改善民航安全 的手段和方法。中国民航是最早组建航空安全办公室的国家之 一；中国民航始终坚持“安全第一”的原则，采取了包括不断更 新航空器和设备设施以及完善规章、加强和规范培训、开展安全 评估、建立了强制性的事故/事故征候/严重差错信息报告体系、 建立和公布了航空安全举报电话等多种行之有效的措施，取得了 显著的效果。 然而，强制性的航空安全信息的报告范围是在严重差错以上 的不安全事件，因此还有大量的不安全事件和安全隐患没有报告 上来。 w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n 航空安全自愿报告系统 4 另外，我们也清楚的看到，尽管我们有事故、事故征候和严 重差错信息报告体系，我们有违章举报电话，但其获取的事件多 为无法掩盖的事件，其内容和数量都不是很丰富，内容有的经过 过滤。经民航总局人为因素课题研究发现（见图 1） ，对于安全隐 患和问题只有 21能够及时暴露，其余的在多个层面得到隐瞒。 图 1 安全隐患调查结果 大量的不安全事件没有及时被发现，许多错误行为被藏匿和 隐瞒，有关的信息没有得到传播，教训没有被其他同行吸取，相 同的错误不断地重复发生， 阻碍了安全水平的继续提高。 事实上， 将不安全行为、不安全事件、不安全现象以及错误和违章行为及 时地公开，并进行研究，使其本人和他人真正地吸取教训，就可 关 于 安 全 隐 患 和 问 题关 于 安 全 隐 患 和 问 题 21 16 23.5 14.8 24.7 0 5 10 15 20 25 30 能 及 时 暴 露无 故 意 隐 瞒有 个 人 隐 瞒有 相 互 隐 瞒有 单 位 包 庇 百分比（%） w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n 航空安全自愿报告系统 5 以避免同类错误重复发生，减少不安全事件，根据安全三角形原 理，严重事故必然会减少，从而改善民航安全水平。 获取不安全事件的真实过程和原因的最好方法是使当事人 在事后主动将事件过程和原因报告出来。当事人是否主动讲出不 安全事件和错误行为，成为能否使更多的人汲取教训，避免同类 事件和错误重复发生的关键。如何才能使当事人主动讲出发生的 事件和错误行为呢？职业道德和安全责任感对主动报告发生的 事件是非常重要的。另外，消除报告人担心不利后果的心理是必 需的。保密的航空安全自愿报告系统就是为了消除报告人害怕暴 露身份担心产生不利后果所设计开发的航空安全信息系统。保密 自愿报告系统依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则，鼓励 从业人员将所见到和亲身经历的危险、意外事件或可能会影响到 航空安全的隐患主动报告出来，避免问题继续演化成为事故，同 时通过系统对信息的整理研究，不断完善民航系统；通过系统对 信息的传播使更多的民航从业人员或者从中进行学习或者从中 接受教训以改善航空安全。 其他国家和地区已建立的保密的航空安全自愿报告系统，在 收集、研究和发布航空信息方面收到了很好的效果，受到了航空 从业人员、企业和当局的高度好评和支持，为改善国家和地区以 至世界航空安全做出了很大的贡献。实践证明，自愿报告系统是 改善国家航空安全的有效方法之一。 w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n 航空安全自愿报告系统 6 建立保密的航空安全自愿报告系统已成为国际航空界的共 识，最新版的 ICAO 附件 13（2001 年 7 月第九版）建议建立航 空安全自愿报告系统。中国民航已经成为民航大国，改善民航安 全是走向民航强国的重要保证。为改善民航安全，需要从多渠道 收集丰富真实的航空安全信息，建立我国独立的、保密的航空安 全自愿报告系统已成为一项紧迫的任务。 中国民航学院民航安全科学研究所于 20 世纪 90 年代中期开 始关注航空安全自愿报告系统， 1997 年开始将美国航空安全自愿 报告系统 ASRS 安全信息反馈刊物 CALLBACK 翻译成中文，在 民航内散发，受到了民航从业人员，特别是飞行员的欢迎，对认 识保密自愿报告也起到推动作用。民航安全科学研究所参加了国 际航空安全保密报告系统组织，已经与世界各航空安全保密报告 系统建立了联系。当前国内一些航空人员渴望建立中国自己的保 密自愿报告系统，有些航空公司和空中交通管制单位也在建立自 己的（自愿）安全信息报告系统。中国民航安全自愿报告系统将 会受到致力于改善民航安全的民航员工的大力支持,将会对改善 我国航空安全起到重要的作用。 3. SCASS 的任务与目的的任务与目的 SCASS 的任务是收集来自民航从业人员包括飞行员、管制 员、乘务员、机务维修人员、保安人员以及其他相关人员针对涉 及到航空器运行过程中的不安全事件或者当前航空安全系统中 w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n 航空安全自愿报告系统 7 存在的及潜在的矛盾和不足之处自愿提交的不安全事件和安全 隐患报告，并对报告信息进行处理与分析，根据隐患危险程度， 发出告警信息；制作安全信息数据库和有关刊物，促进航空安全 信息的研究与共享。 SCASS 由民航管理当局委托， 自主管理和运行， 它是中立于 民航管理当局和民用航空企业与从业人员的第三方，不具备执法 权，是民航安全信息收集、管理、分析与发布的机构。 建立 SCASS 的主要目的是： （1）通过数据分析研究，及时发现事故隐患或危险状况， 防止严重的不安全事件或航空事故发生； （2）找出国家航空安全系统存在的不足，提高目前国家航 空系统的安全水平； （3）为政府安全管理部门和研究单位分析安全形势提供更 为充分的信息，使分析更准确； （4）为国家航空系统的规划与改进特别是“人为因素”的 研究提供数据和资料； （5）传播安全信息，分享经验教训。 （6）促进民航安全文化建设，营造“人人讲安全，人人为 安全”的民航安全文化氛围。 SCASS 的工作目标是消除民航系统的安全隐患和缺陷， 建立 w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n 航空安全自愿报告系统 8 良好的安全文化氛围，提高我国民航运输业的安全水平。 4. SCASS 的基本原则的基本原则 SCASS 系统运行的基本原则是自愿性、保密性和非处罚性， 其目的是最大限度地收集安全信息，同时营造良好的航空安全文 化氛围。 报告系统的保密性和非处罚性是系统建立的基础，运行的保 障。国际上成功的自愿报告系统都没有发生过泄漏报告人信息的 事件。必须制定切实可行的措施来保证保密性和非处罚性的落 实。 自愿性：提交给 SCASS 的报告完全是报告人的自愿行为， 自愿性是信息可靠性的保证； 保密性：SCASS 承诺对报告中涉及的个人识别信息绝对保 密。实施保密性原则的目的是避免对报告人以及报告涉及的组织 或个人造成不利的影响；最大限度地消除报告人害怕处罚、丢面 子、影响提职、影响评奖以及怕影响集体荣誉的心理。SCASS 通过严密的工作程序实现保密的目的。 SCASS 收到报告后， 将个 人信息返回或销毁，删除报告中各种个人识别信息后交专家分析 处理，报告处理完毕将销毁原文字报告，去除识别信息的报告和 专家分析报告存入数据库。识别信息包括报告者姓名、日期、地 点、涉及人员、涉及单位等可能识别出所涉及人员的身份和单位 的信息。 非处罚性： SCASS 不具任何处罚权利。 系统接收的报告内容 不作为任何处罚依据。系统受理的所有报告均不作为任何处罚的 w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n 迅达商务资料网迅达商务资料网 迅达商务资料网迅达商务资料网 您好，您现在打开的资料， 来自于迅达商务资料网，截 止到 您好，您现在打开的资料， 来自于迅达商务资料网，截 止到 2008 年底年底,本网站拥有本网站拥有 20 多万份资料多万份资料,是目前中国 最庞大的管理资料库， 是目前中国 最庞大的管理资料库，,资料 分类详尽 资料 分类详尽, 天天更新天天更新,欢迎加 入 欢迎加 入 VIP 会员，尽享优惠会员，尽享优惠 经营管理 培训资料 财务管理 营销管理 人力资源 生产管理 生活休闲 工程资料 医疗资料 英语学习 广告资料 维修技术 饮食酒类 商务资源 模具数控 论文资料 房地产业 联系方式: 迅达资料网全站资料光盘系例迅达资料网全站资料光盘系例 该光盘系列是我站耗资巨大，倾全体 员工之力，整理出的最新，最全，最 精的资料光盘.所谓最新，是所收录的 资料截止日期为最新；所谓最全，是 所涉资料囊括了目前的各个行业；所 谓最精，是尽量只收录价值高，不易 见，各行业顶尖的精品资料，一般网 上随处可见的普通资料， 都尽量剔除； 光盘内大多为电子文档，相当于上千 套的书籍，可直接借鉴、修改,让您工 作事半功倍! 工程资料光盘 医疗资料光盘 英语学习光盘 广告资料光盘 维修技术光盘 模具数控光盘 论文资料光盘 房地产业光盘 经营管理光盘. 手机网站名称：迅达商务资料网 网站地址： 镜像站点：http:/www.57L.com 航空安全自愿报告系统 9 依据有两层含义，既不作为对报告人违章处罚的依据，也不作为 对其他所涉及人员和涉及单位处罚的依据。由于 SCASS 所存储 的数据不包括任何个人与单位的识别信息，因此其受理的报告不 可能作为诉讼、行政处罚以及检查评估的材料。民航管理当局通 过发布规章和通告的形式，明确规定 SCASS 报告不作为任何处 罚的依据，认可 SCASS 工作程序和保密性措施。 SCASS 以不损害报告人、 其他相关人员和单位的声誉和利益 为运行原则。如果信息数量和质量与保密性发生矛盾，无条件服 从保密性。 5. SCASS 与传统的航空安全报告体系的关系与传统的航空安全报告体系的关系 建立保密的航空安全自愿报告系统是航空人为因素的研究 成果，是现代多元化安全管理理论的实践，是现代以人为本的管 理思想的体现。 首先必须明确，自愿报告系统只是多种航空安全信息收集渠 道之一。目前民航管理当局使用的航空安全事件报告系统是不可 动摇的，是任何其他的系统不可替代的。自愿报告系统既不能够 也不可能替代正式的事件报告体系，但它是对其他航空安全事件 报告体系非常重要的不可替代的补充。 在航空安全信息收集与处理方面国外比较成熟的做法是分 别由不同的机构运行几个安全信息系统。例如，美国比较大的和 有影响的航空安全信息系统和数据库有 NTSB 主持的航空事故/ 事件数据库，FAA 主持的航空安全数据库系统和 NASA 主持的 w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n 航空安全自愿报告系统 10 自愿报告系统 ASRS，航空公司等企业的安全信息系统。英国的 重要的航空安全信息系统主要有事故调查当局AAIB的事故和严 重事件的数据库系统；民航当局 CAA 的强制性报告系统 MOR （Mandatory Occurrence Reporting System） ，MOR 收集广泛的技 术问题和运行偏差；航空公司的安全信息报告系统，如由英航发 展的比较成功的 BASIS，许多海外公司在共同使用；由中立机构 主持的自愿报告系统保密的人为因素事件报告系统（CHIRP） 。 各种安全信息系统由不同的机构主持，发行多种警示和咨询 报告或刊物，为当局、企业、航空人员和公众提供服务。不同安 全信息系统其收集信息的方式和范围虽不相同，但就整个国家民 航系统而言，互为补充，都起到改善民航安全的作用。 6. 自愿报告系统与强制执法措施自愿报告系统与强制执法措施 中国民航处理违章的“四不放过” （不查清原因不放过；不 分清责任不放过；不采取措施不放过；不严肃处理不放过）原则 是中国民航经过多年的实践总结出来的具有时代特色的安全管 理原则和方法。在深入研究事件原因，落实预防措施和严肃法纪 方面起到了重要作用。规章、程序和标准的严格执行是现代大系 统安全可靠运行的基本保证。 “四不放过” 实质是希望通过对民 航不安全事件的个案查处来强化航空系统的安全，其方法是从民 航系统的个体出发，找出具体事件发生的原因，制定预防措施； 为了使措施落到实处并警示他人，强调分清责任和严肃处理。应 w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n 航空安全自愿报告系统 11 该说“四不放过”是提高系统安全性的手段之一，尤其适用于影 响较大的如严重差错以上的事件。但由于多种原因，特别是人性 的本质原因，该原则在执行过程中，其结果并非如预期所料。由 于害怕处罚，特别是由于害怕连带处罚的心理，导致对不安全事 件隐瞒不报的事件屡屡发生。另外该方法在查找航空系统结构的 缺陷方面也并不很理想。 自愿报告体系虽然也是从个体事件入手，但为收集到更多的 信息，通过处理程序，去掉所有个人信息，着眼点不在于事件的 当事者， 而是整个系统和系统的环节上。 其目的是发现系统缺陷， 完善整个民航安全系统。实践了由个人到组织的现代安全管理思 想，也是改善国家民航安全的有效工具之一。由此可见“四不放 过”原则和“保密报告”的目的都是改善民航安全，但其方式和 支撑点完全不同。为了改善民航安全，一个是强调责任落实和处 罚；另一个为收集更多信息强调保密和免于处罚。表面上看二者 相互矛盾，实际上二者组成了一个立体的信息收集空间。 “四不 放过”是管理当局处理违章事件的原则，对违章事件的处罚，是 确保规章顺利执行的基石，也是维护法规严肃性和管理当局权威 性的需要。自愿报告由中立机构主持，受理的事件和收集的安全 信息是日常运行中大量的不安全事件和隐患，而这些事件和隐患 是其他信息系统很难收集到的重要的安全信息。 因此， 实际上 “保 密报告”是安全信息收集和处理方法的完善和补充。 w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n 航空安全自愿报告系统 12 7自愿报告系统与安全文化互为因果自愿报告系统与安全文化互为因果 保密的自愿报告系统的设计是人为因素的研究成果，是针对 人性中的趋利避害的心理，害怕丢面子，害怕上司打击的心理所 设计的一种给报告人安全感、信任感和参与成就感的航空安全信 息系统。其目的不是着眼于个别事件，而是国家和全行业的系统 安全。鼓励事件当事人把自己或别人的差错讲出来，以警示他人 不要重蹈覆辙；同时对当局和企业单位及时发出示警，当局及时 堵塞漏洞、 完善系统保证航空安全； 由于自愿报告信息量的丰富、 内容的真实对开展安全研究和完善系统提供了依据。自愿报告体 系的导向与举报不同，鼓励人们把自己经历的事情讲出来，重在 暴露自己的差错，同时向其它人发出警示，以引人向善为导向。 长期以往，将形成人人讲安全、人人关心安全良好的安全文化氛 围；另外良好的安全文化氛围，使人们自觉和自发地将自己的差 错等主动报告，及时堵塞民航系统的安全漏洞。由此形成良性循 环有利于促进民航安全文化建设，是大幅度提升民航安全的必要 条件。 8. SCASS 受理报告的范围受理报告的范围 SCASS 是收集航空安全信息的多个渠道之一， 其接收的报告 有一定的限制。SCASS 主要收集航空系统的缺陷和隐患的报告， 没有造成严重后果或无明显后果、不易被发现的事件或违章行为 的报告（见图 2） 。收集的安全信息是事故三角形底边对应的日 常运行中大量的不安全事件和隐患，而这些事件和隐患却是严重 w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n 航空安全自愿报告系统 13 图 2 自愿报告事件范围 30000 300 重大以上事故 一般事故/事故征候/严重差错 差错/不安全事件 隐患 自愿报告范围 事故调查 /强制报 告范围 29 事故得以发生的温床。 SCASS 报告的具体内容为： 1）涉及到航空器不良的运行环境、设备设施缺陷的报告； 2）由于不经心或无意造成违章事件、人为因素事件的报告； 3）涉及到执行标准、飞行程序的困难事件报告； 4）影响航空安全的不包括 5）中的其他事件或环境报告； 5）SCASS 不受理涉及到事故、事故征候、严重差错以及涉 及犯罪的事件报告； 6）SCASS 原则上不受理匿名报告。如果匿名报告的内容符 合要求，报告被受理，单独统计。 对于不符合如上规定的报告，但涉及到事故、事故征候、严 重差错或犯罪的紧急事件（关于事故、事故征候和严重差错的定 1 w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n 航空安全自愿报告系统 14 义见附件） ，SCASS 将报告内容转交给相关的部门（民航当局， 公安机关等） ；对于不符合如上规定的报告，也不涉及到紧急事 件，如果有地址 SCASS 将报告返还给报告人；无法返还的销毁。 9. SCASS 的组织机构的组织机构 SCASS 是中立的机构， 与立法、 执法组织没有直接的从属关 系。为保证系统的顺利工作，需要得到航空界，包括政府、航空 公司、空中交通管制、机场等部门的大力支持。 SCASS 由民航管理部门委托具有民航专业背景的第三方作 为中立的主持单位。中国民航总局委托课题组研发单位民航安 全科学研究所作为主持单位开展工作。由民航总局通过咨询通告 或其他文件的形式明确 SCASS 的任务、目的、保密性的保证以 及工作的内容和范围。SCASS 与当局和业界的关系见图 3。 SCASS 由指导委员会、专家工作组和执行工作组组成。 图 3 SCASS 与各界关系图 反馈信息、 告警服务 SCASS 民航总局 企事业单位 企事业单位 研究机构 提交报告 反馈信息/服务 查询 成果共享 支持、 协助 支持 告警建议 民航从业人员 w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n 航空安全自愿报告系统 15 指导委员会：由民航总局安全委员会办公室担任。其任务是 指导系统工作、监督系统运行、评估系统的作用、筹集系统运行 费用。 专家工作组：负责提供技术咨询服务，深入分析报告，提出 改进建议等。专家工作组由具有专业经验的资深民航界人员担 任，根据系统运行实际情况弹性调整。专家工作组由专职和兼职 人员组成，专职人员 13 人，兼职人员 1020 人，由召集人负 责。具体人数根据信息量调整。 执行工作组：负责报告的接收、处理工作，包括审查报告、 初步分析、信息反馈、制作信息刊物等工作。执行工作组由 23 人组成，由工作组组长负责。 SCASS 的各工作组间的关系见图 4， 各工作组的工作章程与 职责见附件。 图 4 SCASS 组织结构图 SCASS SCASS 指导委员会 SCASS 执行工作组 SCASS 专家工作组 w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n 航空安全自愿报告系统 16 10. SCASS 的运行程序的运行程序 SCASS 所收到的报告信息经过执行工作组专人按严格的信 息处理程序进行处理。该信息处理程序的主要步骤如下： （1）接收到固定格式（信件、传真、电子邮件、网络在线） 的报告； （2）执行工作组的安全分析员判读报告，并进行预处理， 确定是否涉及安全问题，符合系统的要求； （3）核查报告内容，如需要可电话询问报告人； （4）对报告进行编码，消除报告人以及其他人员的识别信 息; （5）专家工作组分析报告，提出改进建议。如果需要，可 以向主管部门或有关企业发告警信息； （6）去掉涉及单位的识别信息； （7）将报告信息、专家分析结果录入数据库； （8）销毁原报告。 （9）信息共享与发布，免费发行 SCASS 信息刊物。 报告处理流程如图 5 所示。 w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n 航空安全自愿报告系统 17 如果需要 不紧急?退回 不适用 很 紧 急 编码、去除报告人信息 其他部门 送交专家组分析 民航界（报告人） 信息编码存入文档库 信息 资料库 向民航界 交流信息 是否列入出 版物？ 个案结束 是 否 寄回回执 告警信息 电话回访 专家给出分析结果或建议 适用 列入出版 物 初步审查 提交报告 向民航界 交流信息 查询 发放 发放 查询 原 件 销 毁 当局和 民航界 发送 统计 分析 当局和 民航界 阶段报告 专题研究报告 图 5 报告处理流程 11. 报告表格和报告提交方式报告表格和报告提交方式 为方便填写报告和处理报告，采用固定报告表格提交报告。 报告表格根据不同的业务范围设计，有飞行、空管、机务、 乘务、机场和空防安全 6 种表格。报告表格设计遵循的原则是： 信息多，易理解，填写方便。报告表格形式见附件。 w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n 航空安全自愿报告系统 18 报告表格可以从 SCASS 设置的报告表发放点或者由网络下 载得到。报告人填写后可以通过邮寄、传真、电子邮件、网络在 线的方式向 SCASS 提交报告。 12. 信息共享和研究结果的传播信息共享和研究结果的传播 自愿报告系统实施数据分析和信息共享，营造一个航空人员 交流安全信息的平台。 网站和数据库是 SCASS 的主要部分。 建立 SCASS 网站，广泛传播自愿报告系统的思想和运行原 则，广泛传播系统收到的经过分析的报告和改进建议，提供安全 事件数据库查询与咨询，促进安全信息的交流与共享，改善民航 安全。 建立数据库，贮存去掉个人识别信息的报告和分析结果等。 实现数据的查询、统计和分析。 系统将定期发布安全信息，包括：告警信息、研究报告和安 全事件公告。 告警信息：当 SCASS 收到描述危险状况的报告时，例如助 航失效或缺陷、飞行程序不当或是其它可能危及飞行安全的环境 或状况，SCASS 会向民航主管部门和/或有关企事业单位发布告 警信息，由他们判断并采取对策；对一些性质严重的问题，通过 电话等方式直接与政府主管部门进行对话。 研究报告： SCASS 的研究人员对事件进行研究， 定期和不定 期发布研究报告，定期向民航局提交研究报告。 w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n 航空安全自愿报告系统 19 安全事件公告：把报告者的典型经验、教训等整理后加上注 解和编者对事例的评析，以及一些研究工作的总结以及相关的航 空安全信息发行到航空界（如飞行员、管制员、乘务员、维修人 员和管理人员等） ， 开辟SCASS与航空工业界之间的交流与沟通。 13. 结束语结束语 虽然保密的自愿报告系统在许多国家和地区都获得了成功， 但是在中国仍然是一个新生事物，将面临很大的困难。相关各方 必须有足够的耐心和信心培养这个新生事物，注意以下几个方 面： 1) 广泛宣传，获得从业人员理解和信任。必须在航空一线 人员中开展广泛的宣传活动，使其了解自愿报告系统的基本思 想、原则和工作程序，消除各种思想顾虑，获得航空人员的理解 和信任；激发航空一线人员报告不安全事件的热情； 2) 不能急功近利，削弱保密性。任何时候，不能以任何借 口，泄漏报告人或涉及到的其他人和单位的信息。一旦发生泄漏 报告人信息的事件，系统会失去航空人员的信任，系统运行将面 临困难； 3) 避免行政干预， 保持中立性。 SCASS 系统的建立和运行 需要民航各级管理部门、企事业单位的理解和支持。但是，任何 形式的强制行为都有悖于系统的宗旨，将破坏系统的中立形象， 最终可能导致系统的失败； w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n 航空安全自愿报告系统 20 4) 开始不要期望太高， SCASS 系统需要有一个培养期。 保 密的航空安全自愿报告系统是中国民航的新生事物，需要一个认 识、了解和发展过程。可以预见开始由于航空人员不知道、不了 解、不熟悉等原因，提交的报告可能比较少，随着逐步的了解将 会有更多的人员提交报告，因此，需要一个培养发展过程。 SCASS 系统的设计是人为因素的研究成果，是针对人性中 的趋利避害的心理，害怕丢面子，害怕上司打击，害怕个人（或 单位）荣誉受损的心理所设计的一种给报告人安全感、信任感、 参与感和成就感的航空安全信息系统。其目的不是着眼于个别事 件，而是国家和全行业的系统安全，鼓励事件当事人把自己或别 人的差错讲出来，以警示别人不要重蹈覆辙；同时对当局和企业 单位及时发出示警， 当局及时堵塞漏洞、 完善系统保证航空安全； 自愿报告系统在信息量和报告真实性方面，对现有报告系统提供 重要的补充，为开展安全研究提供丰富充实的依据，其研究成果 可以更有效地用于规划、完善民航运行系统，对提高中国民航安 全水平将发挥重要的、不可替代的作用。 w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n 航空安全自愿报告系统 21 参考文献参考文献 1. 民航人为因素课题组 民航安全政策研究 2003.10 2. 孙瑞山 航空安全自愿报告系统 中国民用航空 2002.8 Vol.20 3. 网站：/main_nf.htm 4. 网站：http:/www.chirp.co.uk/new/default.htm 5. 国际民航组织 （ICAO） 公约附件 13 航空器事故和事故征候调查 2001 6. FAA AC0046D 7. The UK Confidential Human Factors Incident Reporting Programme System 8. 航空器飞航委员会委办计划书 TACARE 计划书 w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n 航空安全自愿报告系统研究航空安全自愿报告系统研究 附件一： 航空安全自愿报告系统 事件报告表 航空安全自愿报告系统课题组航空安全自愿报告系统课题组 二四年七月二四年七月 w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n 航空安全自愿报告系统研究航空安全自愿报告系统研究 附件二： 航空安全自愿报告系统章程 航空安全自愿报告系统课题组航空安全自愿报告系统课题组 二四年七月二四年七月 w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n 航空安全自愿报告系统章程航空安全自愿报告系统章程 总则总则 第一条 航空安全自愿报告系统，简称 SCASS，是受民航总局委 托的收集、分析、共享民航安全信息的民航安全信息系 统。 第二条 建立 SCASS 的目的是收集传统的安全信息系统难以收 集到的安全信息，找出国家民航系统存在的不足，改善 和提高民航安全。 第三条 SCASS 运行的基本原则为： 自愿性， 保密性和非处罚性。 第四条 SCASS 由指导委员会、专家工作组和执行工作组组成。 第五条 第五条 SCASS 每年召开一次会议，总结一年的工作，制定下一 年度工作计划。 指导委员会指导委员会 第六条 SCASS 指导委员会负责制定 SCASS 的工作方针，监督 SCASS 的运行。 第七条 指导委员会的组成： 指导委员会由民航总局、 地区管理局、 航空公司、 机场、 空管单位的资深人士组成。指导委员会设主任委员一 名、副主任委员两名、执行秘书一名，执行秘书由执行 工作组组长担任。为简化工作程序，指导委员会可由民 航总局安全委员会兼任，其具体工作由民航总局安全委 w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n 员会办公室负责。 第八条 指导委员会的职责与任务： 指导和监督SCASS的运行； 对SCASS的工作进行评估； 制定系统的年度发展计划和工作重点；落实系统运行资 金。 专家工作组专家工作组 第九条 专家工作组的组成。 专家工作组由民航各主要专业， 包括飞行、 机务、 空管、 空防、机场等专业的具有丰富实践经验的专家（退休或 在职）组成。专家工作组设组长 1 名，联络员 1 名，专 职人员 2-3 名（由退休的飞行、空管人员组成） ，兼职人 员 6-10 名专家工作组设组长一人， 组长负责专家工作组 的组织与管理。 第十条 专家工作组的职责与任务： 为 SCASS 提供技术咨询、深入分析重大安全问题，并 提出建议或评论； 专家工作组接受执行工作组提交的去除个人识别信息 后的报告，判读分析报告，填写专家分析表，提出具体 的建议和措施，并在 5 个工作日内将所接受报告和处理 建议返回执行工作组。 第十一条 要求： w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n 专家工作组的成员完成报告分析后不保留、不存储、不 传播报告所涉及的任何保密信息。保密信息包括报告者 姓名、日期、地点、涉及人员、涉及单位等可能识别出 所涉及人员身份和单位的信息。 专家工作组利用多种方式定期讨论重大航空安全问题， 分析民航安全形式和发展趋势，总结过去的工作经验， 讨论并制定下一步的工作计划。 专家工作组成员应严格自律，树立独立、客观、公正的 工作作风。 执行工作组执行工作组 第十二条 SCASS 执行工作组受 SCASS 指导委员会指导，独立 的开展工作。 第十三条 执行工作组的组成： 执行工作组的组成由具有一定专业理论水平和有较 丰富的民航实践经验、 熟悉和热爱民航信息工作的技 术人员组成。执行工作组设组长一人，组长负责执行 工作组的日常工作。 第十四条 执行工作组的职责与任务： 主持 SCASS 的日常工作；负责 SCASS 的信息收集、 整理工作，并建立相关数据库用于对数据进行分析； 负责对 SCASS 报告者报告的信息进行初步分析，并 w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n 交专家工作组成员进行分析。 负责组织学术、科研交流，出版 SCASS 信息刊物， 负责 SCASS 的推广宣传工作； 负责每年一次 SCASS 会议。 w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n 5 附：专家分析表 专家分析表专家分析表 SCASS FORM ZJ001 共 页 第 页 报告编号 处理起止日期 年 月 日 年 月 日 专家编号 专家姓名 处理意见 发出告警信息 录入数据库 列入出版物 交民航管理部门处理 退回本人 暂不处理 原因类别 事件分析： 评论： 改进建议： w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n 航空安全自愿报告系统研究航空安全自愿报告系统研究 附件三： 告告 警警 信信 息息 样样 本本 航空安全自愿报告系统课题组航空安全自愿报告系统课题组 二四年七月二四年七月 w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n 告告 警警 通通 告告 发送：波音商用飞机公司 抄送：民航总局（航空安全办公室、飞标司、适航司），ICAO，ASRS，中国国际 航空公司，中国南方航空公司 来源：航空安全自愿报告系统 SCASS 主题：波音757-200缝翼复合材料失效 最近我们收到一份ASRS报告，报告描述了涉及到你们营运责任方面的一个安 全问题，我们没有充分的证据来评估报告的准确性及重要性。我们的任务是为当局 转达报告的信息以利于进行评估和所有必要的跟踪。我们认为你们应该注意以下内 容： 航空安全报告系统（ASRS）收到一份来自B757-200飞机机长的有关6号前缘缝 翼空中脱落的报告。爬升到FL290高度层时，乘务长提醒飞行机组：“右机翼 上的缝翼正在摇摆并脱落”。机长让副驾驶亲自去查看损坏情况。副驾驶报告说位 于右机翼右发动机内侧的前缘缝翼损坏，后面一部分在剧烈摇动。飞行机组宣布紧 急状态，返回起飞机场安全着陆，着陆时驾驶舱内没有觉察到任何摇摆。着陆后发 现一块4英尺的复合板和上前缘6号缝翼已经脱落。 （关键词：紧急情况、缝翼、复合材料） 为正确评估我们告警通告服务的作用，我们衷心希望对于我们提供信息的价值 给我们反馈信息。联系方式：SCASS w w w .2238.c n 中国最大下载资料网 w w w .2238.c n 报告编号：报告编号：03070001 时间：时间：2003年7月，星期一，当地时间18:01-24:00 地点：地点：ZZZ机场，平均海平面高度29000 飞机飞机/1：机型：B757-200，任务：客运 人员人员/1：责任机长 人员人员/2：副驾驶 人员人员/3：执班乘务员 解决方案：解决方案：宣布紧急情况，备降另一机场 涉及问题：涉及问题：飞机，客舱机组人员操作，飞行机组人员操作 说明：说明： 爬升时，我们被告知右机翼上的缝翼正在摇动并脱落。我让副驾驶(FO)转到自 动驾驶飞行，并且让他到客舱亲自查看损坏情况。他发现右机翼上发动机内侧的前 缘缝翼损坏，后面一部分正在剧烈地摇动。我们宣布紧急情况，返回ZZZ机场，并 与签派员等人进行协商，他们建议进行正常的襟翼着陆。由于超重（2