肿瘤个体化治疗靶标检测意义及应用 优质特选

,肿瘤个体化治疗靶标检测意义及临床应用,1,精编材料,肿瘤个体化治疗进展,不同癌种个体化治疗相关靶标,个体化治疗理念,肿瘤个体化治疗面临的挑战,2,精编材料,个体化治疗的理念,3,精编材料,结直肠癌治疗进展,4,精编材料,肿瘤治疗现状,CancerPrinciplesandPracticeofOncology.6thEdition.DeVita,etal.,5,精编材料,肿瘤的传统治疗,6,精编材料,肿瘤的传统治疗,7,精编材料,个体化治疗的理念,“Personalizedmedicineisthetailoringofmedicaltreatmenttotheindividualcharacteristicsofeachpatient.”,AsdefinedbythePresidentsCouncilofAdvisorsonScienceandTechnology(PCAST),8,精编材料,肿瘤临床治疗路径,年龄老年人儿童新生儿,性别,身高/体重,分期,病程,脏器功能肝,肾,心,分型,药物反应个体差异,?,9,精编材料,10,精编材料,AllPatientswithSameDiagnosis,Therighttreatmentfortherightpersonattherighttime在适合的时候，为适合的患者提供适合的治疗.,个体化治疗的理念,11,精编材料,传统治疗,个体化治疗,标准疗法1,标准疗法2,标准疗法3,VS,基因检测,12,精编材料,疾病严重程度,时间,传统治疗,个体化治疗,个体化治疗的优势,13,精编材料,Cost-EffectiveHealthcare,FasterTimetoaCure,个体化治疗的优势,“Oneparticularlypromisingcomponentofpersonalizedmedicineincancertreatmentistargetedtherapy,whichaimstomaximizetherapeuticefficacywhileminimizingtoxicity.”,14,精编材料,NCCN指南分子标记物里程碑,肿瘤治疗进展,15,精编材料,非小细胞肺癌个体化治疗新进展,靶向药物分子标记物,16,精编材料,IPASS：吉非替尼对照卡铂/紫杉醇一线治疗泛亚洲腺癌不/少吸烟晚期NSCLC患者的III期研究,新英格兰医学杂志2009年全文发表,*不吸烟指100支烟；少吸烟指戒烟15年和吸烟10包年*最大6个周期；吉非替尼进展的患者给予卡铂/紫杉醇治疗,MokTS,etal.NEJM2009;361(10):947-957.,17,精编材料,EGFR突变阳性,EGFR突变阴性,治疗-治疗交互检验p0.0001,HR(95%CI)=0.48(0.36,0.64)p0.0001,吉非替尼(n=132)：中位9.5个月卡铂/紫杉醇(n=129)：中位6.3个月,HR(95%CI)=2.85(2.05,3.98)p0.0001,0,4,8,12,16,20,24,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,无进展生存率,0,4,8,12,16,20,24,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,吉非替尼(n=91)：中位1.5个月卡铂/紫杉醇(n=85)：中位5.5个月,月,月,IPASS：EGFR突变阳性与阴性患者的PFS,MokTS,etal.NEJM2009;361(10):947-957.,无进展生存率,18,精编材料,八项随机研究奠定了EGFR-TKI在EGFR突变阳性患者中一线治疗地位,MoketalNEJM2009,LeeetalWCLC2009,MitsudomietalLancetOncology2010,MaemondoNEJM2010,ZhouetalESMO2010,RosellLancetOncol2012,YangJCetalASCO2012,WuYLetalASCO2013,19,精编材料,益泽社群臻于至善,Roselletal.ASCO2011;DeGreveetal.ASCO2011;Rosell,etal.NEJM2009;Jnne,etal.ASCO2010;Zhou,etal.ASCO2011;Mok,etal.NEJM2009;Lee,etal.WCLC2010;Mitsudomi,etal.LancetOncol2010;Maemondo,etal.NEJM2010,多项EGFR突变型NSCLC研究的PFS对比,20,精编材料,八项随机研究奠定了EGFR-TKI在EGFR突变阳性患者中一线治疗地位,MoketalNEJM2009,LeeetalWCLC2009,MitsudomietalLancetOncology2010,MaemondoNEJM2010,ZhouetalESMO2010,RosellLancetOncol2012,YangJCetalASCO2012,WuYLetalASCO2013,无论一代还是二代TKI，无论中国还是外国，都在重复诉说同一个故事！,21,精编材料,EGFR突变阴性患者使用EGFR-TKI增加疾病进展风险,MokTetal.AnnOncol2008;19(suppl8):Abstract#LBA2.,22,精编材料,EGFR野生型患者能否从二线TKI获益？,二线治疗策略,23,精编材料,比较培美曲塞与吉非替尼二线治疗EGFR野生型非鳞NSCLC的II期研究：CTONG0806,多中心、随机、对照、开放、II期研究主要终点：无进展生存期(PFS)次要终点4/6个月PFS率总生存期(OS)客观缓解率(ORR)生活质量(FACT-L问卷)安全性评估EGFR和K-ras突变状态并评估与治疗结果的相关性,YangJJ,etal.2013ASCOAbstract8042.,24,精编材料,CTONG0806：研究结果,YangJJ,etal.2013ASCOAbstract8042.,OS数据尚不成熟,结论：CTONG0806是第一项显示培美曲塞二线治疗EGFR野生型晚期非鳞NSCLC患者PFS显著优于吉非替尼的研究,25,精编材料,DELTA12:175802.Krisetal.,ASCO2011;Abs#75063.Sivachenkoetal.,IASLC2011;Abs#PRS.1,LungCancerMutationConsortium(腺癌)2,TheCancerGenomeAtlasproject(鳞癌)3,Frequencyofamplificationormutation,29,精编材料,KohY,etal.2013ASCOAbstract7572.WuYL,etal.2011.,2013ASCO:非小细胞肺癌驱动基因图谱亚洲人群,EGFR依然是亚裔腺癌最常见的驱动基因,30,精编材料,31,精编材料,CancerCell21,March20,2012,非小细胞肺腺癌驱动基因,32,精编材料,33,精编材料,Raf,34,精编材料,Mek,35,精编材料,ERK/MAPK,36,精编材料,37,精编材料,38,精编材料,39,精编材料,40,精编材料,41,精编材料,EGFR耐药机制,原发性耐药患者对首次使用TKI无反应，在症状改善、病灶控制和生存时间等方面未曾获得明显益处；,EGFR本身的耐药突变（20外显子T790M等）EGFR信号通路下游基因异常激活（KRAS、BRAF、PI3K、PTEN等）EML4-ALK等驱动基因突变患者身体因素：免疫力差、新陈代谢快速失活,EGFR-TKI原发性耐药机制：,42,精编材料,CancerCell21,March20,2012,43,精编材料,以克唑替尼进行个体化治疗:研发历程,部分缓解：ALK+非小细胞肺癌,IMT,在ALCL中发现NPM-ALK融合,PROFILE1001:首次用于患者,发现克唑替尼,2006,2005,2009,1994,2007,在非小细胞肺癌中发现EML4-ALK融合,2010,2011,2008,克唑替尼被FDA批准优先审评(2011年5月),克唑替尼获得美国FDA批准(2011年8月),44,精编材料,XALKORI（crizotinib，赛可瑞）,FDA于2011年8月26日批准了ALK酪氨酸激酶抑制剂Crizotinib（克唑替尼，商品名：XALKORI胶囊，辉瑞公司）的加速新药申请，用于治疗间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）。克卓替尼是全球首个口服ALK抑制剂，通过抑制ALK可以阻断一系列关键的肿瘤细胞生长存活的通路。对于ALK基因融合的患者，克卓替尼显示出了显着的活性，并可延长生存期。,RodigSJetal.CurrOpinInvestigDrugs.2010;11:1477-90.,45,精编材料,ALK融合基因,SodaM,etal.Nature.2007;448:56167.,目前ALK检测的标准为FISH，约4-8%的非小细胞肺癌有该突变，在不吸烟未发生EGFR突变的肺腺癌中约30%发生EML4-ALK融合突变；,46,精编材料,克唑替尼对ALK+的NSCLC疗效,100,80,60,40,20,0,20,40,60,80,100,120,Decreaseorincreasefrombaseline(%),PDSDPRCR+,+,+,+,+,RielyGetal.ChicagoIASLC/ASTRO2012;Abstract3.,47,精编材料,PFS(%),100,80,60,40,20,0,0510152025,Time(months),172933811209936123107213310,No.atriskCrizotinibPemetrexedDocetaxel,PFS(IndependentRadiologicReview)(ITT),ShawAT,etal.2012ESMOAbstactLBA1.,a:治疗人群克唑替尼组1例患者因未接受治疗而排除，化疗组3例患者因未接受治疗而排除;bvs.克唑替尼,48,精编材料,49,精编材料,克唑替尼的耐药性概述,治疗最终会产生耐药性耐药机制可能是多样的继发性突变会影响克唑替尼进入ALK活性位点的能力旁路的激活可造成ALK信号短路、或致癌基因依赖丢失（如EGFR、IGF-1R、MET)克唑替尼的耐药性和不同耐药机制发生频率尚待研究耐药性可能存在于局部克隆而非整体，克唑替尼在疾病进展后可能仍然有临床效果,50,精编材料,CancerCell21,March20,2012,51,精编材料,2007年全基因组分析在肺癌上发现ROS1基因。在前期临床的研究中，crizotinib显示出对抗ROS1驱动的肿瘤细胞的活性。,NatMed.2012Feb12;18(3):378-81,ROS1融合基因,52,精编材料,克唑替尼对ROS1+患者有效,ShawAetal.ASCO2012JClinOncol.2012Mar10;30(8):863-70NatMed.2012Feb12;18(3):378-81.;JClinOncol30,2012(suppl;abstr7508),2012年麻省总院证明含ROS1融合基因肺癌可被Crizotinib抑制，并在1073名NSCLC上发现18位发生ROS1融合基因（1.7%），其中有一名患者服用了Crizotinib后出现CR；2012年日本研究者在1529名日本肺癌患者上发现13名发生ROS1基因融合（0.9%），多为年轻、不吸烟、分期高的肺腺癌患者；2013年ASCO报到在三阴性NSCLC患者人群中ROS1融合率为8.2%。,53,精编材料,MET基因扩增,Met信号参与肿瘤转移、浸润、扩增以及血管生成1,2；MET扩增与非小细胞肺癌预后不良，以及对EGFRTKIs耐药相关(见于11%-22%病例)3,4，57%病例报告HGF(Met配体)上调5。,Met的结构,TM,细胞外,细胞内,PTK,Sema,PSI和IPT,1.BirchmeierandGherardi,TrendsCellBio1998;8:404-410.2.Trusolinoetal.,NatRevMolCellBiol2010;11:834-8483.Cappuzzoetal.,JClinOncol2009;27:1667-1674.4.Engelmanetal.,Science2007;316:1039-10435.Onitsukaetal.,JThoracOncol2010;5:591-596,MetFISH阳性可使用克唑替尼,54,精编材料,55,精编材料,复发或转移性非小细胞肺癌,吉非替尼厄洛替尼埃克替尼,EGFR、KRAS、ALK、ROS1,56,精编材料,肺癌治疗药物相关基因,57,精编材料,结直肠癌个体化治疗进展,结直肠癌相关靶标,结直肠癌个体化治疗,58,精编材料,结直肠癌药物治疗的发展史,CRC的治疗和生存期,中位OS,BSC（支持治疗）,5-FU,1.Cunningham,etal.Lancet1998;2.VanCutsem,etal.BJC2004;3.Rothenberg,etal.JCO2003;4.Hurwitz,etal.NEJM2004;5.Karapetis,etal.NEJM2008;6.VanCutsemEetal.JCO.2012.,伊立替康1,卡培他滨2,奥沙利铂3,西妥昔单抗5,贝伐珠单抗4,1980s1990s2000s2012,生存期,月,15,10,5,20,25,30,0,帕尼单抗,阿柏西普6,59,精编材料,结直肠癌靶向药物介绍,贝伐单抗（商品名：阿瓦斯汀）,西妥昔单抗（商品名：爱必妥）,帕尼单抗（商品名：维克替比）,60,精编材料,西妥昔单抗帕尼单抗,61,精编材料,KRAS野生型：爱必妥敏感,ERBITUX,KRAS基因突变时，无论EGFR是否被配体激活，KRAS蛋白（p21ras）均处于持续的活化状态KRAS突变是CRC发病过程中的早期事件，存在于4045%的CRC患者中KRAS突变提示预后不良,62,精编材料,EGFR通路与KRAS突变,Khambata-Ford,S.etal.JClinOncol;25:3230-32372007.,63,精编材料,KRAS突变：西妥昔单抗耐药,P=0.017,32%riskreductionforprogression,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,Months,PFSestimate,P=0.016,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,0,2,4,6,8,10,12,Months,PFSestimate,BokemeyerC.etal,ASCO2008.Abstract4000.VanCutsemE,etal.ASCO2008.Abstract2.,NCCN指南：KRAS基因编码区第2外显子的12和13密码子突变预示肿瘤对靶向表皮生长因子（EGFR）的抗体无反应,64,精编材料,PRIME“RAS野生/突变”新定义,RAS突变患者数增加了12%的绝对值在RAS突变患者人群中，加用帕尼单抗对PFS和OS产生不利影响，即PFS和OS分别缩短1.4和3.6个月,在接受FOLFOX一线治疗的KRAS野生型患者中，约20%无法从加用帕尼单抗中获益；RAS突变是EGFR抑制剂疗效的负向预测因素,OlinerKS,etal.2013ASCOAbstract3511.,65,精编材料,PRIME研究,开放性，多中心，III期主要终点：PFS次要终点：OS,ORR,TTP,DOR,安全性RAS野生=KRAS和NRAS的外显子2、3、4均野生RAS突变=任何KRAS和NRAS的外显子2、3、4突变,OlinerKS,etal.2013ASCOAbstract3511.,66,精编材料,帕尼单抗联合FOLFOX4显著降低RAS突变型患者的PFS和OS,基于mCRC新的RAS野生/突变的定义，帕尼单抗联合FOLFOX4：显著延长“RAS野生型”mCRC的PFS及OS显著降低“RAS突变型”mCRC的PFS及OS,OlinerKS,etal.2013ASCOAbstract3511.,67,精编材料,PRIME分子标志物分析总结,RAS突变患者，即KRAS或NRAS外显子2、3、4突变，不能从帕尼单抗的治疗中获益。PFS和OS分别缩短1.4和3.6个月。新的RAS野生/突变的比例，将RAS突变患者数增加了12%的绝对值（40%至52%），提示帕尼单抗潜在获益人群减少。KRAS野生型患者中，约20%的患者无法从一线帕尼单抗+FOLFOX中获益。该研究提示RAS突变是EGFR抑制剂疗效的负向预测因子，而不是疗效预测因子。BRAF基因状态可能影响帕尼单抗的疗效。,68,精编材料,2014版NCCN对于新RAS的态度,69,精编材料,NCCN对于新RAS的态度,70,精编材料,欧盟对Vectibix（帕尼单抗商品名）适应征的修改基于RAS生物标记物状态,S25-EMAAssessmentReport:Vectibix,June27,2013http:/www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_Assessment_Report_Variation/human/000741/WC500148667.pdf,Vectibix适用于治疗RAS野生型转移性结直肠癌成人患者:一线治疗：Vectibix联合FOLFOX二线治疗：Vectibix联合FOLFIRI用于已经接受一线氟尿嘧啶为基础的化疗（伊立替康除外）后，单药治疗：对使用包含氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康的化疗治疗失败的患者，单药使用Vectibix。,2013年6月27日,71,精编材料,BRAFV600E突变患者表现出预后更差的趋势,BRAF突变：结直肠癌患者预后较差,72,精编材料,EGFR单抗的作用机制,73,精编材料,RR:24.4%,RR:36.3%,RR:38.4%,RR:39.9%,LancetOncol2010;11:75362,RR:41.2%,单一检测与多靶标并行检测-预测西妥昔单抗疗效,74,精编材料,如何选择晚期结直肠癌治疗策略？,基因筛查,KRAS、BRAF野生型,40%患者,60%患者发生突变,西妥昔单抗（爱必妥）化疗+靶向,化疗,75,精编材料,结直肠癌个体化临床开展项目,化疗药物敏感性基因表达检测,ERCC1TYMS,UGT1A1,化疗药物毒副作用基因多态性检测,靶向药物敏感性基因突变检测,KRASNRAS,MSI,预后相关微卫星不稳定性检测,76,精编材料,肠癌个体化治疗新进展,靶向药物分子标记物,化疗药物分子标记物,77,精编材料,ERCC1与铂类药物,ERCC1参与DNA的修复与切除ERCC1见于所有的肿瘤细胞，表达水平差异很大铂类药理作用的本质是破坏DNA，影响DNA复制ERCC1高表达导致铂类耐药,78,精编材料,ERCC1低表达铂类治疗获益显著,Cancer.2013,Jan;15:445-453.,79,精编材料,TYMS与氟尿嘧啶,TYMS胸苷酸合酶DNA合成,5-FU,80,精编材料,TYMS低表达患者接受含5-FU治疗后，PFS和OS显著延长,JClinOncol.2001;19:4298-4304.,TYMS高表达胃癌患者5-FU化疗后的三年生存率为37%，低表达患者为43.1%。高表达患者五年生存率为32.9%，低表达患者为37.3%（p=0.006）。,81,精编材料,Cancer.2008;112:19321940.,UGT1A1突变伊立替康主要毒性作用显著,82,精编材料,不同人种结直肠癌患者UGT1A1多态性,83,精编材料,根据UGT1A1多态性指导用药,结肠癌(n=59)毒性:10%,Innocentietal,JClinOncology22:1-7,2004,84,精编材料,UGT1A1与伊立替康,2005年，美国FDA要求在伊立替康药品标签上加入警示，建议患者在使用伊立替康前先检测是否带有UGT1A1*28突变。,JClinOncol.2009;27:2604-2614.,85,精编材料,结直肠癌治疗路径选择,StageI24%,StageII26%,StageIII29%,StageIV22%,辅助化疗=Option,病理分级3-4级淋巴/血管浸润肠梗阻送检淋巴结12个周围神经浸润局部穿孔或离切缘近切缘不确定或阳性,86,精编材料,MSI（微卫星不稳定性）-氟尿嘧啶,MSI：是指由于DNA复制错误引起的简单DNA重复序列的改变；,87,精编材料,美国国家癌症研究所（NCI）推荐用于肠癌MSI检测的5个位点,根据msi表达的高低,大肠癌可分为：1、微卫星高度不稳定(msi-h)：两个以上微卫星位点不稳定2、微卫星低度不稳定(msi-l)：一个微卫星位点不稳定3、微卫星稳定(mss)：无不稳定微卫星位点MSI-H通常称为DMMRMSI、MSS称为PMMR。,MSI检测内容,88,精编材料,Noadjuvantchemotherapy,Adjuvantchemotherapy,NEnglJMed2003;349:247-57.,相比于MSI-H的结直肠癌患者，MSS或MSI-L的患者可能从5-FU类药物中获益。,StageIIColonCancerMSS/MSI-L（微卫星稳定/低度不稳定性）,NEnglJMed2003;349:247-57.,89,精编材料,Noadjuvantchemotherapy,Adjuvantchemotherapy,NEnglJMed2003;349:247-57.,MSI-H的II期结肠癌患者预后较好，但不会从含5-FU类药物的辅助化疗中获益，甚至是有害的；,StageIIColonCancerMSI-H（微卫星高度不稳定性）,90,精编材料,结直肠癌个体化靶向治疗新进展,EGFR信号通路,91,精编材料,肠癌治疗药物相关基因,92,精编材料,乳腺癌、胃癌个体化靶向治疗新进展,个体化靶向治疗相关靶标,93,精编材料,HER2信号通路：赫赛汀,94,精编材料,HER2阳性：接受曲妥珠单抗治疗疗效显著,NEnglJMed.2001Mar15;344(11):783-92.,95,精编材料,胃癌NCCN指南-HER2检测,96,精编材料,乳腺癌、胃癌化疗基因检测项目,97,精编材料,检测流程,98,精编材料,99,精编材料,替代样本检测EGFR突变可行性,100,精编材料,哪些样本适合检测EGFR突变？,细胞学样本：晚期多发转移。约50%的晚期肺癌患者会出现恶性胸水，约80%的胸水标本可镜检出肿瘤细胞血液学样本：血浆标本含肿瘤DNA，但含量不稳定，DNA片段化,101,精编材料,血浆中的肿瘤DNA哪里来？,1，肿瘤转移血行转移2，细胞凋亡正常代谢,游离循环DNA(circulatingfreeDNA,cfDNA),102,精编材料,血浆作为替代样本的临床价值,样本补充：30-40%的晚期NSCLC肿瘤组织无法获取；降低痛苦：手术等侵袭性样本获取方法对患者伤害大；疾病复发监控：NSCLC患者EGFR-TKI获得性耐药机制的监测。,cfDNA：循环游离DNA,103,精编材料,血浆检测EGFR突变面临的争议,104,精编材料,替代样本EGFR检测的最佳方法,105,精编材料,血浆DNA检测EGFR突变-FASTACT2研究,回顾性测定FFPET和血浆中EGFR突变(451例入组患者，268个肿瘤样本)1份FFPE组织切片用作组织测试，2ml血浆用作血液测试*分析90%(241/268)的肿瘤样本，40%(96/241)包含1个活化的EGFR突变451例患者中427份血浆样本可用于分析，32%(136/427)为EGFR突变阳性,224份配对组织和血浆样本检测的一致性,MokT,etal.2013ASCOAbstract8021.,*方法为cobas-EGFR_血检测方法为cobas-EGFR_FFPET检测FFPET：福尔马林固定石蜡包埋的组织,以组织样本为参照，血浆检测的敏感性为76%(68/89)，特异性为96%(130/135)，一致性为88%,106,精编材料,研究结果及结论,EGFR活化突变阳性和阴性预测价值分别为93%(68/73)和86%(130/151),结论：在FASTACT2研究中，血浆EGFR突变是生存的有力预测因素,MokT,etal.2013ASCOAbstract8021.,107,精编材料,血浆检测EGFR与组织吻合度,108,精编材料,本研究采用高灵敏度的液相芯片技术，检测了86例晚期NSCLC患者血浆样本及对应的肿瘤组织样本的EGFR、KRAS、BRAF和PI3KCA基因突变情况。,109,精编材料,血浆检测EGFR与组织吻合度,110,精编材料,非小细胞肺癌外周血与组织匹配检测,R.Roselletal.NEnglJMed2009;361:958-67.BaiH,etal.JClinOncol.2009;27(16):2653-9.GotoK,etal.JThoracOncol.2012;7(1):115-21.S.,111,精编材料,基因检测技术稳定性对比,112,精编材料,兼容性DNA/RNA,重复性及灵敏度,检测样本用量,并行检测靶标数,技术平台选择标准,并行检测样本数,可检测样本种类,准确可靠,113,精编材料,常见突变检测技术的比较,