骨科大手术静脉血栓栓塞症预防与治疗 严选课件

骨科大手术静脉血栓栓塞症预防与治疗,1,参考材料,深静脉血栓形成肺栓塞,静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism，VTE)深静脉血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism，PTE)VTE=DVT+PTEDVT与PTE同一疾病在不同阶段不同部位的表现,一个需要整体理解的概念,2,参考材料,DVT的主要原因,血流缓慢静脉壁损伤血液高凝状态,3,参考材料,血流缓慢,因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓.静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚。,4,参考材料,血管壁损伤,生理条件下，静脉内皮细胞层含有大量的肝素、蛋白质C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物质。静脉内皮中存在的核苷酸外酶，能通过降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁损伤后上述抗凝物质受损，且激活内源性及外源性凝血途径，导致血栓形成。,5,参考材料,血液高凝状态,组织和细胞的损伤见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。药物所致见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。疾病所致见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。,6,参考材料,这个问题严重吗？有没有普遍性？目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。,7,参考材料,静脉血栓栓塞（VTE，venousthromboembolism）的预防，第8版ACCP指南.Chest2008;133:381-453,8,参考材料,美国目前每年VTE90万例其中死亡29.64万例其余患者DVT37.64万例PTE23.71万例,9,参考材料,亚洲19个中心2002-2003年研究,02-0703-03亚洲19个中心407例患者THR175例（43.0%）TKR136例（33.4%）髋部骨折手术96例（23.6%）其中278例（77.6%）静脉造影入选中心中国：北京协和北大人民上海六院中国台湾韩国马来西亚菲律宾印尼泰国结果120例患者（43.2%）发生DVT,10,参考材料,11,参考材料,骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群,流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT发生率,骨科大手术患者必需常规预防DVT,12,参考材料,骨科大手术患者VTE的危险分度,13,参考材料,14,参考材料,15,参考材料,DVT的分型,周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛。中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。,16,参考材料,下肢深静脉主干完全闭塞,17,参考材料,DVT的临床表现,症状患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。,18,参考材料,体征,血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈表青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。,19,参考材料,血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans征和Neuhof征阳性）：Homans征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。Neuhof征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。,20,参考材料,约50%80%的DVT可无临床表现，但由于可并发致命性PTE和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。,21,参考材料,辅助检查,（1）加压超声成像(compressionultrasonography)：通过探头压迫观察等技术,可发现95%以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性应57d后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。,22,参考材料,（2）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。,23,参考材料,（3）放射性核素血管扫描检查（radionuclidevenography，RDV）：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对DVT诊断有价值的无创检查。,24,参考材料,（4）螺旋CT静脉造影（computedtomo-venography，CTV）：是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。,25,参考材料,（5）静脉造影(venography)：是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且费用高。,26,参考材料,（6）血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（99%）。急性DVT或PTE时D二聚体多大于500g/L，故D二聚体500g/L可排除诊断。由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D二聚体也可大于500g/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT或PTE。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。,27,参考材料,诊断DVT时，应同时考虑有无PTE存在，反之亦然。,28,参考材料,PTE临床特点,症状缺少特异性临床表现临床表现取决于栓子的大小、数量、部位等较小栓子可能无症状较大栓子可能引起呼吸困难、紫绀、晕厥、猝死由于低氧血症及右心功能不全可出现缺氧表现如烦躁、头晕、胸闷、心悸等,29,参考材料,体征,一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮鸣音，湿罗音二、循环系统：心率快，血压下降，紫绀可有右心衰体征如颈静脉怒张，肝大，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音,30,参考材料,PTE的辅助检查,（1）血气分析：PTE通常伴有低氧血症，但超过20的患者动脉血氧分压正常。,31,参考材料,（2）血浆D二聚体测定：如前所述，其诊断或鉴别诊断的价值不大，但如500g/L可以除外PTE。,32,参考材料,（3）心电图：急性肺栓塞的典型EKG改变是QRS电轴右偏肺型P波，SI，QIIITIII型(即I导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后524小时内出现，数天至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。,33,参考材料,（4）超声心动图：可在床边进行。对鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性大面积PTE诊断的其他临床情况有重要价值。超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅可间接支持PTE的诊断，如显示肺动脉近端血栓可确诊。,34,参考材料,（5）胸部X线片：典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等小的梗塞者x光片完全正常。,35,参考材料,（6）CT肺动脉造影：无创、扫描速度快、图像清晰,36,参考材料,（7）放射性核素肺扫描检查：是无创的诊断技术，应用安全，但特异性有限，对可疑的PTE诊断有一定价值。由两部分组成：灌注显像和通气显像。灌注显像时，患者仰卧位深呼吸时静脉注射99mTc标记的巨聚蛋白。微粒被均匀地分布到肺毛细血管床，而毛细血管段将出现暂时的阻滞。在肺动脉分支发生闭塞的情况下，更多的外周血管床无微粒分布，在随后显影中该区成为“冷区”。通气显像则使用包括81mKr、DTPA、133Xe和99mTc标记的碳原子等在内的多种物质。,37,参考材料,（8）MRI肺动脉造影（9）肺动脉造影是诊断金标准,38,参考材料,有存在肺梗塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为PE：1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征。3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。,39,参考材料,预防骨科大手术DVT形成的措施,基本预防物理预防药物预防,40,参考材料,基本预防措施,手术操作轻巧避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用术后抬高患肢鼓励患者主动活动尽早下床深呼吸咳嗽术中和术后补液多饮水避免脱水改善生活方式戒烟戒酒控制血糖血脂,41,参考材料,物理预防方法,梯度压力弹力袜（GCS）,间歇充气加压装置（IPC）,足底静脉泵（VFP）,42,参考材料,物理预防方法禁忌症,充血性心衰肺水肿下肢严重水肿下肢深静脉血栓症血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常血管病变下肢严重畸形,43,参考材料,物理预防方法注意事项,与药物预防联合应用应用前宜筛查禁忌单独预防仅适用于高危出血风险患者风险下降后建议与药物联用,44,参考材料,药物预防方法,普通肝素低分子肝素（LMWH）维生素K拮抗剂华法林Xa因子抑制剂间接磺达肝癸钠直接利伐沙班,45,参考材料,低分子肝素（LMWH）,根据体重调整剂量,皮下注射使用方便严重出血并发症少,较安全一般无需常规监测,46,参考材料,新型口服抗凝药物利伐沙班,磺达肝癸钠（间接Xa因子抑制剂）,利伐沙班,注射,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,ATIII,AdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost2005,通过直接抑制Xa因子，抑制凝血酶的产生和血栓形成口服，一天一次无需监测固定剂量,血栓形成,（凝血酶原）,（凝血酶）,47,参考材料,药物预防注意事项,注意药物使用说明、注意事项和副作用LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者椎管内操作的前后短时间内，避免用抗凝药物药物联用会增加出血的可能性故不推荐联合用药,48,参考材料,药物预防禁忌证,近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20109/L肝素诱发血小板减少症（HIT）禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林,绝对禁忌证,49,参考材料,药物预防禁忌证,既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害/肿物血小板低于100109/L类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血,相对禁忌证,50,参考材料,THR及TKR后的药物预防,LMWH术前12hr内不再使用术后1224hr（硬膜外管拔除后24hr）常规剂量或术后46hr给予常规剂量一半次日恢复常规剂量,51,参考材料,利伐沙班10mg口服1次/日术后610h开始（硬膜外管拔除后610h开始）,52,参考材料,预防VTE的开始时间和时限,骨科大手术围手术期VTE高发期术后24hr内可持续3个月权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间THR比TKR所需的抗凝时限更长推荐药物预防最少10天,可延长至1135天,53,参考材料,DVT的治疗,一般处理：卧床休息，抬高患肢，患肢制动，穿弹力袜等。早期DVT患者在进行抗凝治疗的同时推荐进行一段时间严格的卧床休息，防止血栓脱落造成肺栓塞。但对慢性DVT患者，运动和腿部加压的患者比卧床休息的患者其疼痛和肿胀的消除速率显著要快。因此并不严格要求患者卧床休息。,54,参考材料,抗凝治疗,抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗，大量临床随机对照实验已证实抗凝治疗可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞发生率和病死率，以及复发。DVT的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素。推荐对于急性DVT患者，推荐12小时一次的皮下注射低分子肝素；,55,参考材料,溶栓治疗,临床上常用的药物主要有链激酶和尿激酶。尿激酶应用较广泛，常用8万单位溶解于5%葡萄糖250-500ml中静脉滴注，每日2次，疗程7-10天。发病1周内，溶栓治疗效果确切，病程超过1个月后疗效明显下降。,56,参考材料,导管溶栓,溶栓药物选用尿激酶，经静脉留置导管通过微量缓慢注入80-100万单位/日，总量控制在800-1000万单位。入路：可选择以下入路：同侧腘静脉对侧股静脉右侧颈内静脉对局限性股静脉中上段畸形血栓经腘静脉穿刺插管到血栓处介入溶栓。对全下肢深静脉血栓，经健侧股静脉逆行插管到血栓处介入溶栓。,57,参考材料,手术取栓,手术静脉取栓主要用于早期近端DVT，手术取栓通常的并发症是血栓复发。但其远期疗效仍不确定。适应症：严重髂-股静脉血栓经溶栓治疗无效，特别是合并股青肿，可能出现患肢坏疽者。注意事项：手术应控制在10日内，可用fogarty导管经股总静脉向近侧取尽血栓，然后自足部开始向股总静脉切开处按摩以排尽血栓，恢复血管通畅并尽可能保持正常的瓣膜功能。取栓后术中行静脉造影以明确静脉通畅情况。,58,参考材料,下腔静脉滤器,下腔静脉滤器可以预防和减少肺栓塞的发生。但不能提高初患VTE患者的早期和晚期生存率。放置滤器患者深静脉血栓复发率升高。因此下腔静脉滤器适用于肺栓塞的高危患者。对于大多数DVT患者，不应常规使用下腔静脉滤器；为防止溶栓过程中血栓脱落导致肺栓塞