肺结节-ACCP 肺癌诊疗指南解读 严选课件

2015版ACCP肺癌诊疗指南解读,1,参考材料,DiagnosisandManagementofLungCancer3rded:AmericanCollegeofChestPhysicians(ACCP)Evidence-BasedClinicalPracticeGuidelines,2,参考材料,临床实践指南,专家讨论：临床疾病及用药的指导原则；针对每一疾病、病原菌或某一特定药物等；按照证据来源等级，对每一种意见提出强烈推荐、推荐、可采用、不用等；证据来源于系统综述、RCT试验、报告、专家意见等。,3,参考材料,循证医学证据的分类,按质量和可靠程度分五级：一级：所有RCT的系统评价或Meta分析；二级：单个的大样本RCT三级：有对照组但未用随机Trail四级：无对照的系列病例观察五级：个案报道、临床总结和专家意见,4,参考材料,内容：24方面,如何评价肺结节肺癌的筛查、流行病学概况姑息性治疗与临终关怀对症治疗肺癌根治性治疗后的随访肺癌的分期、各期、特殊类型肺癌的治疗心理关怀-,5,参考材料,一、肺结节的诊断,6,参考材料,概况,定义（solitarypulmonarynodule）：边界清楚的、影像学不透明的、直径3cm、周围完全被含气肺组织包绕的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。分类：实性结节（solidnodule）亚实性结节（subsolidnodule）纯磨玻璃结节（puregroundglass）部分实性结节(partsolid)亚厘米结节（subcentimeternodule）8mm的肺结节,7,参考材料,Ribfractureina50-year-oldwomanwithmultiplemyeloma.(a)Close-upposteroanteriorradiographoftherightupperlungshowsapoorlymarginatednodularareaofincreasedopacityoverlyingtheanterioraspectoftherightsecondrib(arrow).(b)CTscanshowsahealedfractureoftherightsecondrib(arrow).,8,参考材料,Figure2Pseudonoduleina50-year-oldman.,9,参考材料,概况,发病率：0.09%-0.20美国新发SPN150，000/年（预计）病因：肉芽肿性疾病、肺癌、错构瘤恶性结节：1070%，占手术切除肺结节的60-80%，Ia期肺癌术后5年生存率61-75%良性结节：感染性肉芽肿80错构瘤10,OstD，etal,ClinicalpracticeThesolitarypulmonarynoduleNEnglJMed，2003，348(25)：25352542,10,参考材料,病因,11,参考材料,Figure3：(a)Chestradiographshowsanincidentalsmallnodule(arrow)attheleftcostophrenicangle.(b)Thin-sectionCTscanshowscentralfatattenuation(43HU)inthenodule.Hamartomawasdiagnosed.,12,参考材料,Figure6a.Segmentalbronchialatresiaina17-year-oldgirl.(a)Close-upposteroanteriorradiographoftherightlowerlungshowsanodularareaofincreasedopacityinthelowerlobe(arrow).(b)ChestCTscans(imageonleftobtainedatalowerlevel)showabranchingtubularareaofincreasedattenuationintherightlowerlobeaswellaspulmonaryparenchymawithlowerthanexpectedattenuation.Thesefindingsarecharacteristicofsegmentalbronchialatresiaandobviatedfurtherwork-up.,13,参考材料,Figure4：A:2006-08左上叶GGO8mmB:2008-01,GGO10mm,中央区域实变C:2011-06,GGO16mmD:2012-10,GGO24mm，周围毛刺,14,参考材料,FleischnerSocietyGuidelines,MacMahonetal.Radiology2005;237:395-400,15,参考材料,50岁以上吸烟史51%患者胸部CT发现肺结节仅一小部分SPN是肺癌SPN随访2年，稳定基本能排除恶性不必要的有创检查和外科治疗增加并发症及死亡率不必要的影像学检查增加相关费用和风险,FleischnerSocietyGuidelines,16,参考材料,结节的大小和肺癌的危险因素决定结节的性20mm恶性50%,FleischnerSocietyGuidelines,17,参考材料,肺癌的危险因素,*肺癌的高危因素：55岁-79岁，30包年，进行胸部LDCT筛查降低死亡风险20%-NSLT推荐指南,18,参考材料,FleischnerSocietyGuidelines,19,参考材料,1.SPN的患病情况2.恶性肺结节的特征（大小、形态、密度）3.肺结节的倍增时间特征与病理类型的关系4.诊断SPN的相关检查并发症,2007版ACCP肺癌诊疗指南,MomenMetal.Chest2007;132:94S-107S,20,参考材料,肺癌筛查SPN的患病情况,21,参考材料,不同大小恶性结节的患病情况,22,参考材料,SPN形态特征,边缘钙化脂肪密度结节密度空洞SPN血管特征,23,参考材料,边缘,24,参考材料,边缘,分叶：25良性结节有分叶，恶性组织生长非均质性不规整：倾向于恶性，可见于肉芽肿性疾病、类脂性肺炎等毛刺：提示恶性光滑：21恶性结节边界清，多见于转移瘤,25,参考材料,26,参考材料,27,参考材料,右下肺结节分叶和毛刺-肺腺癌,14岁男孩手术切除肺隔离症,28,参考材料,钙化,55良性结节有钙化结节直径小于3cm，有下列钙化形式之一考虑良性：中心性，分层，弥漫性，爆米花样13肺癌有不同程度的钙化偏心样钙化类癌、转移性骨肉瘤、软骨肉瘤、结肠癌、卵巢癌也可表现为良性钙化,29,参考材料,肺软骨错构瘤-爆米花样钙化,30,参考材料,80岁男性左上叶2.2cm结节（偏心钙化-FNAB腺癌）,偏心钙化-右下肺类癌,31,参考材料,21岁男性，转移性骨肉瘤左下叶高密度结节提示良性钙化8月病灶明显增大，分叶-手术证实转移性骨肉瘤,32,参考材料,脂肪密度,良性：错构瘤、脂肪瘤恶性：脂肉瘤、肾透明细胞癌,33,参考材料,无症状错构瘤,74岁女性左上肺结节（1cm-结节形态不清）1mm薄层扫描结节内见脂肪密度-肺错构瘤,34,参考材料,结节密度,纯GGO病灶（pGGO）：恶性：直径大于1.5cm圆形恶性风险度增加良性：炎症，癌前病变（AAH），原位癌（AIS)部分实性结节：40-50%直径小于1.5cm结节为恶性，实性成分位于中央区提示侵袭性腺癌实性结节：15直径小于1cm病灶为恶性，转移性病灶多为实性,35,参考材料,SPN密度,36,参考材料,81岁男性左上叶2.8cm不规则部分实性病灶，胸膜凹陷征，FNAB提示腺癌,64岁男性左下叶2.1cm非实性病灶术后病理提示腺癌,37,参考材料,FigureA:2006-08左上叶GGO8mmB:2008-01,GGO10mm,中央区域实变C:2011-06,GGO16mmD:2012-10,GGO24mm，周围毛刺,38,参考材料,M.C.B.etalRoentgeology,2013(4):295-307,39,参考材料,40,参考材料,M.C.B.etalRoentgeology,2013(4):295-307,41,参考材料,空洞(5mm),良性空洞：壁光滑、薄(16mm)15%肺癌有空洞（病灶直径3cm）,42,参考材料,48岁男性白血病化疗后发现右上肺薄壁空洞结节穿刺后证实曲霉菌感染,60岁女性右肺下叶边缘规整结节（厚壁偏心空洞）病理证实肺鳞癌,43,参考材料,83岁男性左肺上叶2.3cm结节（空洞壁8mm）.FNAB提示鳞癌,80岁男性右上肺空洞（薄壁光滑壁厚2.5mm）.FNAB提示腺癌,44,参考材料,SPN血管特征,恶性结节增强超过良性结节CT增强值低于15HU倾向于良性CT净增值超过25HU，清除值5-31HU倾向恶性,45,参考材料,AJR2007;188:57-68,46,参考材料,左上肺1.6cm大小结节，wash-in：62HU;wash-out:29HU,47,参考材料,48,参考材料,SPN与血管的关系：血管集束征,49,参考材料,SPN倍增时间,大部分恶性结节倍增时间30-400天2年随访病灶稳定，倍增时间至少730天倾向良性疾病（仅限于实性结节）倍增时间小于7天，超过465天倾向良性直径小于1cm病灶较难评价,Radiographics.2000;20:59-66,50,参考材料,球形病灶-二维Td=Tilog2/3log(Di/Do)Ti=intervaltimeDi=initialdiameterDo=finaldiameter,体积倍增时间（VDT）,51,参考材料,三维体积测量软件计算VDT,Korstetal，ThoracSurgClin23(2013),141-152,52,参考材料,80岁男性右上肺结节2.5cm2月后复查肺结节明显增大，计算出倍增时间26天，FNAB提示SCLC与NSCLC混合型,53,参考材料,2010-09,2010-12,2011-02穿刺提示SCLC,54,参考材料,PET-CT,直径1-3cm实性结节，敏感性94特异性83SUV值超过2.5即为阳性假阳性：感染性疾病，肉芽肿性疾病假阴性：病灶直径小于1cm，类癌，代谢低肿瘤，GGO,结节中央坏死区多,55,参考材料,有创检查和治疗相关并发症,56,参考材料,恶性肿瘤可能性（BayesianAnalysis）,临床、影像学资料,57,参考材料,EffectofageandsmokinghistoryonpCainanindeterminatepulmonarynodule.Close-upchestCTscanoftherightlungshowsa7-mm,smoothlymarginated,noncalcifiednoduleinthemiddlelobe.Onthebasisofdecisionanalysis,observationwouldbethemostcost-effectivemanagementstrategyina35-year-oldnonsmoker(pCa=0.01)orcurrentsmoker(pCa=0.05),andbiopsywouldbethemostcost-effectivemanagementstrategyina70-year-oldnonsmoker(pCa=0.07)orcurrentsmoker(pCa=0.50),58,参考材料,59,参考材料,恶性肿瘤可能性,60,参考材料,35岁以下患者8mm肺结节诊治流程,GouldMKetal.Chest2007;132:108S-130S,61,参考材料,SPN8-30mm诊治流程,GouldMKetal.Chest2007;132:108S-130S,62,参考材料,不明原因的肺结节首先回顾既往胸部影像学资料。（1C）实性肺结节随访2年无变化，不需进一步诊治。（2C）胸片发现的肺结节需做胸部CT（行病灶的薄层扫描以观察结节的特征）。（1C）,2013版ACCP肺癌诊疗指南,63,参考材料,Figure4a.Osteophyteoftheleftfirstribina60-year-oldwoman.(a)Posteroanteriorchestradiographshowsapoorlydefinednodularareaofincreasedopacityoverlyingtheanterioraspectoftheleftfirstrib(arrow).(b)Posteroanteriorchestradiographobtained2yearsearliershowsthatintervalgrowthhasoccurred。Thisintervalgrowthraisedsuspicionformalignancy.(c)ContiguouschestCTscans(imageonrightobtainedatalowerlevel)revealthattheareaofincreasedopacityisalargeosteophyteofthefirstrib.,64,参考材料,实性结节直径8mm，可以使用标准化模型或临床相关证据判断其恶性肿瘤的可能性。（2C）实性结节直径8mm，使用相关模型判断其恶性肿瘤可能性5%-65%，推荐行PET检查观察结节的特征（2C）实性结节直径8mm，使用相关模型判断其恶性肿瘤可能性65%，不需使用功能性检查观察结节的特征（2C）,实性结节8mm,65,参考材料,评估诊疗的风险获益使用最合适的诊疗方法。（1C）如有下列情况可以定期随访观察。（2C）1.临床评估恶性可能性5%；2.临床评估恶性可能性8mm,67,参考材料,有下列情况行非外科活检：（2C）1.临床与影像不一致；2.恶性可能性10%-60%；3.怀疑良性病灶需要治疗；4.怀疑恶性但外科手术风险大，选择非外科活检明确病理。获取病理的手段取决于病灶的大小、部位、与支气管关系，操作相关并发症。,实性结节8mm,68,参考材料,有下列情况行外科手术：（2C）恶性肿瘤可能性65%；PET阳性；非外科活检怀疑恶性；病人有明确诊断的意愿。行外科手术，选择胸腔镜楔形切除-对于小病灶或位置较深的病灶选用合适的定位技术。（1C）,实性结节8mm,69,参考材料,70,参考材料,71,参考材料,72,参考材料,实性结节直径8mm，如果没有肺癌的危险因素可根据病灶的大小进行随访：（2C）1.实性结节直径4