人伤案件的查勘和定损PPT课件

-,1,车险人伤案件的查勘和理赔2010年7月民太安保险公估有限公司,-,2,车险人伤的查勘,-,3,车险人伤案件特点,人伤发生后，费用逐渐发生，可变性大，不合理医疗费用大量存在损伤与疾病共同存在，费用难分医疗过程中医源性损害导致费用增加损伤后伤残评定时机与评定结果关系较大赔偿分为补偿性赔偿和惩罚性赔偿（法院判决）精神损害赔偿大多隐藏在其他相关赔偿之中保险人有权对被保险人与第三人的索赔和抗辩程序进行控制保险人有代位追偿权,-,4,车险人伤查勘目的,核实事故事实明确事故原因判明事故性质确定事故的损失程度或结果发现、搜集或保全证据，为理赔提供事实依据车险人伤查勘，对理赔具有非常重要的意义,-,5,车险人伤查勘目的,打击假案骗案人伤假案，有假身份、假事故、假治疗、假伤残、假工资、假抚养人等等，做到第一时间查勘，不仅可以打假，还可以辨别很多的非保险责任，如身份互换、醉酒驾驶、替换司机、变更事故责任、变更事故性质等等，从而以最低成本有效防止假案骗案。降低人伤赔付费用责任险人伤的赔偿项目多，共有10余项，赔偿的参与因素多，有医院、事故当事人、护理人员、伤者被抚养人、交警、伤者家属等等。环节多，道德风险就大，况且人伤大部分费用都是在事故发生后延迟产生，具有极大弹性。早期介入和干预，一则防范道德风险，二则控制医疗费用及其他相关费用增长。,-,6,车险人伤案件查勘目的,有效减少诉讼争议车险诉讼，90以上因为人伤，伤者或其家属往往对赔偿有着超乎法律范围的预想，或者伤者对车主处理事故的态度不满，均可导致诉讼。提前介入，可以化解相当多的误解，增强各当事人对保险及法律法规的理解，缓解当事人之间的矛盾，有效减少诉讼的发生。强化保险服务品牌客户对理赔的满意建立在三个方面的基础之上：理赔金额与预期之间的差距、理赔服务周到程度、理赔工作严谨程度。周到的服务和严谨的工作态度是最能得到理性客户认可和信赖的。人伤事故是客户最头痛的事情。,-,7,车险人伤案件查勘目的,缩短案件流转周期人伤案件的处理，与伤者医疗周期相关。提前介入可以促进事故调解，为理赔提供准确全面的事故信息，缩短结案周期。扩大行业影响力人伤案件查勘扩大了保险从业人员的接触范围，与被保险人、伤者、医院的接触，实际上增强了保险公司的影响力和品牌辐射力度。,-,8,车险人伤查勘注意事项,1、摆正位置、明确身份：车险人伤一般都是第三者，与保险人没有利益关系，伤者没有法定义务配合保险公司的工作。2、慰问伤者、巧妙取证：伤者对保险人一般都有抵触情绪，查勘时首先应以慰问的形式获得伤者信任，然后再以拉家常的方式获取伤者的相关信息。3、原则性答问：针对伤者的有关询问，特别是医疗费用方面和赔偿方面的询问，要原则性回答，指明赔偿的法律标准，不得涉及具体理算。避重就轻法、模棱两可法、答非所问法、以问代答法、委婉拒答法、顺水推舟法。,-,9,车险人伤查勘工作内容,1、确认事故事实多方调查事故经过，询问救治经过，对当事人和证人作询问笔录，根据损伤情形对照事故经过，综合判断事故真实性2、确认保险责任确认当事人身份，对照保险条款，确认是否属于保险责任，调查其他有责主体，取得相关证据。对不构成保险责任的，请被保险人在调查笔录上签字，并负责进行必要的解释3、收集理赔信息或证据及时收集伤者相关信息，为理赔打下基础,-,10,车险人伤查勘工作内容,4、控制损失扩大对构成保险责任的，调查核实保险赔偿相关信息；跟踪治疗经过，控制不合理费用，控制伤残程度5、指导事故处理告知被保险人保险理赔政策，指导被保险人处理相应事宜6、预估伤残及后续费用对伤者的伤残等级和出院后的后续医疗费用进行预估7、初步理算赔偿金额，指导当事人调解根据现有资料，初步理算人身损害等保险赔偿相关费用,-,11,车险人伤查勘需采集的信息,1、伤者信息：包括伤者身份信息、职业信息、家庭信息、健康信息、伤者性格特点等。2、护理人员信息：护理人员的人数、收入、单位等，涉及到护理费用赔偿；3、事故经过信息：事故经过的叙述，在于与被保险人的描述相对应，有利于确认事故的真实性。4、伤情信息：包括全面的诊断、治疗措施、治疗情况预估、住院时间预估、住院费用预估等，有助于控制医疗费用和赔偿费用。5、伤者和医护人员的联系电话：为事故处理提供方便，为以后的调查提供方便,-,12,车险人伤查勘需采集的资料,1、现场照片2、伤者身份证件复印件3、伤者或护理人员询问笔录4、伤者家庭信息表及签字5、被保险人告知书回执,-,13,车险人伤查勘步骤,1、电话沟通被保险人，约定陪同查勘时间，或单独前往医院查勘；2、若伤者未住院，则同护士或医生了解伤者基本情况，查阅门急诊登记本，记录伤者入院时间、诊断、各种实验室检查编号等。3、若伤者已经住院，则在查勘住院病人一览表后记录伤者住院号码、诊断、年龄、护理级别等内容。4、了解基本情况后，进入病房，看望伤者，确定伤者后，递交名片，自我介绍；5、察看伤情，边察看边表达同情、关心，同时还要缓解伤者的压力，向伤者宣传保险知识和有关法律法规，进行事前告知，争取伤者对我查勘人员的信任和对保险公司的理解、配合，向伤者索取其身份证复印件，以备后用；6、察看伤情时，征求伤者同意后拍摄伤情照片；7、选择合适时机向伤者或其家属、护理人员等进行询问，详细了解事故发生经过、救治经过、伤者既往病史及事故发生前身体健康状况、护理人员状况、家庭成员状况等内容，并做询问笔录，案情重大或事故复杂的，应同时进行录音；,-,14,车险人伤查勘步骤和内容,8、核对伤者身份和病情，根据伤者伤情初步判定事故真实性，判定伤情是否符合该事故创伤方式，归纳案件风险要点并作相应处置；9、对于事故事实明确，证据充分且损失不超过一定限额的案件，现场可以明确该案免赔或者部分免赔的，做好解释沟通工作并及时向保险公司汇报；10、寻找管床医生，向医生自我介绍后了解伤者病情，问清楚诊断、治疗方式、后续治疗时间、合计治疗费用、是否遗留功能障碍等内容；与医生平等、友好、专业的交流，积极制止或控制超前消费和不合理开销行为，防止产生不合理费用；11、向护士查询当前费用并做记录，拍摄伤者阳性的X光片；12、对于查勘过程中遇到的特殊情况或重大案件的有关问题，应及时向上级领导请示；13、医院查勘完毕，及时向客户告知有关信息，交待客户在后续事故处理过程中需要注意的问题；16、在医院查勘前或查勘后，可选择适当时机对客户进行询问，并做询问笔录，对照车主与伤者对事故经过的描述；确认事故是否真实。,-,15,车险人伤案件复勘及出院,1、复勘：住院时间长、病情发生重大变化、费用急剧上升、被保险人与伤者发生矛盾2、复勘内容：针对上述原因，重点查勘，寻找真实原因3、协助办理出院：(1)出院时一般都是对医疗费用进行监督(2)掌握伤者第一手资料（医疗资料）(3)掌握伤者出院时真实病情,-,16,查勘表填写具体要求,一、保单信息:按保单抄件提供的如实填写完整。如：三者限额、驾员限额、乘客限额、标的车司机姓名、联系电话。二、事故信息:1、出险时间要具体到分钟；2、出险地点要具体到某某建筑附近多少米，如深圳市宝安区南光高速距料坑路口出口500米处路段；3、事故经过：1）标的车行驶方向，如由南往北或由*区往*镇方向；标的车行驶路段名称，如*大道*大厦路段；2）三者人或车行驶方向，是同向还是对向；如三者行人横过公路，要询问清楚三者行人是从标的车的左往右或是右往左方向行走；特别是出险地点在十字路口，要询问标的车与三者车的位置关系；,-,17,查勘表填写具体要求,3）出险原因：标的车或三者车是否按信号灯提示正常行走；标的车前方是否有障碍物如大货车；当时路面情况如何，如夜间行驶是否有路灯，路面是否不平;当时天气状况如何,是否大雨,是否有雾及结冰;路上行人或行驶车辆是否较多；4)碰撞部位：标的车与三者车或行人发生碰撞的具体部位；5）三者行人或三者车伤者是如何受伤的，如标的车撞到三者摩托车后摔倒后，被摩托车压伤右足；6）如伤者为三者车乘客，要注明乘客乘坐的具体位置，如右前侧及副驾驭位置，后排中间位置等；7）是否当场报警（如事后报警，要注明事后报警时间）、送医院方式（如标的车司机送医院，一定要问是否开标的车送伤者去医院）；8）如伤者有转院情况的，要写明由什么医院何时转往什么医院，医院名称及转院时间要具体。,-,18,查勘表填写具体要求,三、伤者信息:1、伤者的年龄、性别、联系方式、事故身份（如三者行人）、户籍类别；2、收入情况：月收入情况，底薪多少+提成多少，如为个体户，或无正式职业的，一般写收入无固定便可；3、抚养关系：伤者生育子女，分别年龄多少岁；如再婚者须注明与前妻共生育子女及再婚后共生育子女数及年龄；如夫妻失踪的，要注明失踪时间；如伤者及妻子在妊娠的，要注明妊娠时间，并告知要相关诊断证明，如专科医生开具诊断证明及B超检查报告。4、赡养关系：父母的姓名、年龄，如未达到退休年龄，有无劳动能力，如伤残及先天性疾病，要注明疾病名称；兄弟姐妹共有多少，是否成年、有无劳动能力，过续给他人的或过续来的子女均须注明。,-,19,查勘表填写具体要求,四、伤情信息:1、如实真写，但写诊断时，一般从头部疾病开始，依次往下写，也可以按主次顺序写；有时候，医生会出现左右搞混的现象，这时要参照伤者X线片来确定。2、在询问诊断时，最好是请医生及护士告诉伤者首次病程上面的诊断，因为那上面的诊断比较完整，不可简单抄写床头卡上的诊断。3、伤者入院时神志情况，入院时主诉；入院查体主要阳性体征及专科检查情况；头颅有无异常（如有颅骨凹陷性骨折或头皮血肿，需描述具体部位如左颞部），GCS评分多少，躯干四肢是否有伤口骨折、肿胀等；检查结果（阳性）需记录；4、向医生了解目前治疗情况及下一步治疗方案（重点注意手术方案及麻醉方式），手术及内固定方式（大概费用多少），如为头颅手术，要了解术式、去骨瓣面积等；如已行手术的，要了解手术情况，如血肿清除量有多少。,-,20,查勘表填写具体要求,5、伤者预后如何，是否需二次手术，是否有残疾；入院时相关检查（如有阳性结果，要填写）；专科治疗及用药（如骨牵引）。手术情况要重点关注，且必须了解全面；包括麻醉方式如硬膜外麻等、手术名称、手术材料及费用、手术费用、手术效果如何、预后情况、是否须行二次手术、二次手术时间及所须费用。6、查勘所见：一般都是查勘时，查勘员在看到伤者时，通过与伤者或其家属交谈及恰当的触摸，所作出的伤者恢复情况的描述；如伤者伤口有无红肿、愈合情况；如双下肢截瘫伤者，可以叫伤者抬腿或动脚趾、触摸感觉是否灵敏；神志是否清楚（如昏迷患者，双侧瞳孔是否等大等圆，对光反射存在与否，GCS评分）；说话是否流利，伤者有无伤口包扎（具体部位如前臂内侧近肘关节处）。,-,21,查勘表填写具体要求,六、案件备注:1、查勘时，标的车司机是否一同到达医院，与其沟通方式（面谈或电话），是否告知索赔相关事宜及所需材料；2、事故认定书是否已出，如事故未认定，则要说明预估责任的依据；如三者车逆向行驶，预估标的车司机次责；3、如伤者病情尚未稳定的，诊疗计划还不明确的，须备注说明，以保守治疗预估费用，后期可能行手术治疗等；4、如初勘表相关信息无法完成，则须说明告知原因；如伤者或其家属不愿配合工作；如伤者受伤后昏迷无法联系到伤者。七、其它项目：1、委托时间、查勘时间要按实际填写。2、查勘员姓名及联系电话（手机）号码也要在初勘表上填写。3、有时候，医生会出现左右搞混的现象，这时要参照伤者X线片来确定。4、在写完初勘表后，最好再检查遍，如错别字、保单号码、相关电话号码、病情诊断等。,-,22,查勘表填写具体要求,八、了解病情，有以下几种途径1、找主治医生或当班医生：边问边记；询问要用专业述语最好，否则医生不会正视你的问题。2、找值班护士：一般护士会允许查勘员抄写病历中首次病程上的诊断，也可以看检查结果，如果时间允许，可以偷看专科检查，如伤口长度或昏迷情况等，总之阳性结果要用眼扫描一遍最好，然后再作笔记。3、找伤者或家属：简单询问病史，察看伤情，可以大致作出相关诊断，或者有的伤者和家属对病情比较关心的，一般对病情和治疗有些了解。4、如伤者在ICU时，最好到ICU病房里，找值班医生；或找家属，看病危通知单。5、有时候，标的车司机因申请垫付，会请医生开诊断证明，这时也可以找标的车司机，请他配合。,-,23,车险人伤询问笔录,1、车险人伤询问笔录的重点车险人伤案件基本没有现场，询问笔录所询问的是伤者或目击者，主要目的是了解事故详细经过，与标的车驾驶员报案经过核对。2、询问的方向（1）伤者身份信息：姓名、年龄、户籍、工作单位、联系方式、既往疾病等；（2）事故时间、地点、发生详细经过、双方的交通方式（为判断事故责任打基础）；（3）伤者对标的车和标的车司机的描述：包括车型、车牌、车辆颜色、驾驶员外表特征、是否有饮酒、车上人员数量或货物情况（4）受伤后的救治经过：事故发生后标的车司机如何处置、谁报警、如何到医院，如何就诊；（5）如果是车上人员，则需询问车上人数、座位安排等,-,24,伤者个人信息表,交通事故人身伤亡情况问询表（由伤者及其护理人员如实填写或签字并按指模）,以上情况确认属实，伤者签名：年月日,-,25,道路交通事故受伤人员临床诊疗指南,-,26,关于指南,指南规范道路交通事故受伤人员医疗救治诊疗行为，提高救治成功率，降低道路交通事故伤害死亡率和伤残率，提高有限医疗资源和保险资源利用率。据介绍，道路交通事故人员创伤是特殊类型的损伤。由运动的车辆和人之间交互作用而形成。机制复杂，伤情多变。其中最多见的和最典型的是撞击伤。撞击伤由于受伤者所处的具体条件的不同，伤情可有很大差异。有关统计资料表明，受伤部位发生率较高的是头部和下肢，其次为体表和上肢。重伤的发生率较高，约占创伤的40%，多为多发伤。指南对疾病的分类，没有按照复合伤、轻重伤来别描述。,-,27,交通事故创伤发生的特点,发生率高；常见病,多发病;伤情复杂；多发伤,复合伤并存;多部位,或多因素损伤;发病突然，病情凶险，变化快；休克,昏迷等早期并发症;现场急救至关重要；影响临床救治时机和创伤转归;致残率高。,-,28,不同受伤人员的伤情特点,1、车内人员伤情特点：道路交通事故创伤中，司机与前排乘坐人员受伤发生率较后排人员为高。车内人员受伤的基本机理是惯性作用所致，在车辆被撞击的瞬间，由于车辆的突然减速，司乘人员受惯性作用撞向车前部，甚至经前窗抛出而受伤。就受伤部位而言，司机较多发生头面部、上肢、其次是胸部、脊柱和股部的损伤；乘客较多发生锁骨和肱骨的损伤。翻车事故时，乘客可被抛出致摔伤、减速伤、创伤性窒息、砸伤等；发生车辆追尾事故时，乘客可受挥鞭伤，出现颈髓、颅内损伤等；困在车内的乘客经多次抛投、撞击、挤压，造成严重多发伤。2、摩托车驾驶员的伤情特点：摩托车驾驶员在驾车行驶时，上半身基本上没有保护，易受伤。在乘客座位上的人员，多数是在撞击时被抛出而致摔伤。摩托车创伤致死者中80%的摩托车驾驶员和90%的摩托车搭乘人员死于头颈部创伤。,-,29,不同受伤人员的伤情特点,3、骑自行车人的伤情特点：一般说，自行车速较慢，冲击力不大，因自身因素发生的创伤多较轻。当机动车与其相撞而发生创伤时，骑自行车人被撞倒，如头部先着地，则造成颅脑伤，其次是上肢和下肢损伤。或继发辗压伤，或在受第二次撞击造成腹部内脏损伤。4、行人的伤情特点：在道路交通事故创伤中，行人的受伤多是由机动车辆撞伤，其受伤的作用力一是撞击力，二是摔伤或辗压。再者，行人因受撞击时所处的位置不同和车辆类型不同，伤情特点各异。小车正面撞击行人，直接碰撞行人的下肢或腰部，行人常被弹至车体上方，碰撞到挡风玻璃、车顶而致伤，继而，摔至地面，可发生头颅或软组织损伤，又可遭受辗压；若侧面撞击，先被抛出，后遭另外车辆辗压。大型车辆撞击，多撞击行人的头部或胸腹部，易造成两手、两膝和头面部损伤。,-,30,交通事故人员创伤的基本分类,依据体表结构的完整性是否受到破坏即体表有无开放的伤口将创伤分为开放性和闭合性两大类。一般来说，开放性创伤容易诊断，易发生伤口污染而继发感染；闭合性创伤诊断有时相当困难（如某些内脏伤）,常需要一定时间的临床密切观察期或一定的检查手段才能排除或确诊。多数闭合性损伤可无明显感染，但某些情况下（如空腔脏器破裂）也可以造成严重的感染。（一）开放性创伤在交通事故人员创伤中按受伤机制不同一般可分为擦伤、撕裂伤、切割伤和刺伤：1、擦伤：是创伤中最轻的一种，是皮肤的浅表损伤，通常仅有受伤皮肤表面擦痕，有少数点状出血或渗血、渗液。2、撕裂伤：是由钝性暴力作用于人体造成皮肤和皮下组织的撕裂，多由行驶车辆的拖拉、碾挫所致。伤口呈碎裂状，创缘多不规则，污染多较严重。3、切割伤：为锐利物体切开体表所致，如破碎的玻璃、断裂的金属材料，塑料材料等，伤口创缘较整齐，伤口大小及深浅不一，严重者可伤及深部的血管、神经、肌肉，甚至脏器。出血较多。4.刺伤：由尖细的锐性物体刺入体内所致，刺伤的伤口多较小，但较深，有时会伤及内脏器官。,-,31,交通事故人员创伤的基本分类,（二）闭合性创伤闭合性损伤按受伤机制和表现形式的不同通常分为挫伤、挤压伤、扭伤、冲击伤和震荡伤：1、挫伤：系钝性暴力或重物打击所致的皮下软组织的损伤，多因车辆碰撞、颠覆、坠落造成，主要表现为伤部肿胀、皮下瘀血，严重者可有肌纤维的撕裂和深部形成血肿。如果作用力的方向为螺旋方向称为捻挫，其损伤更为严重。2、挤压伤：肢体或躯干大面积的、长时间的受到外部重物的挤压或固定体位的自压所造成的肌肉组织损伤。局部出现严重水肿，血管内可发生血栓形成，组织细胞可发生变性坏死，可发生挤压综合征。挤压伤与挫伤相似，但受力更大，接触面积大，受压时间长。对人体伤害较挫伤更重。3、扭伤：是关节部位一侧受到过大的牵张力，相关的韧带超过其正常活动范围而造成的损伤。关节可能会出现一过性的半脱位和韧带纤维部分撕裂，并有内出血、局部肿胀、皮肤青紫和活动障碍。严重的扭伤可伤及肌肉及肌腱，以至发生关节软骨损伤、骨撕脱等。,-,32,交通事故人员创伤的基本分类,4、震荡伤：是头部或身体某些部位受到钝力打击，造成暂时性的意识丧失或功能障碍，无明显的器质性改变。如脑震荡、脊髓震荡、视网膜震荡等。5、关节脱位和半脱位：不匀称的暴力作用于关节所致。按骨骼完全脱离或部分脱离关节面分为:关节脱位和半脱位。暴力同时造成关节囊损伤，重者复位后易复发。6、闭合型骨折：骨组织受到强暴力作用造成部分或全部断裂。虽然体表没有伤口，但有时造成邻近的神经血管损伤。7、闭合性内脏伤：人体受暴力损伤，体表完好无损但能量传入体内造成伤害。如头部受伤时，出现颅内出血、脑挫伤；腹部受撞击时，肝、脾破裂；汽车乘员的安全带伤时，出现内脏出血、脊柱骨折等。此外，在道路交通事故中除机械性创伤外还可能发生由车辆损毁引发的火灾、爆炸、落水等所致的烧伤、冲击伤、溺水等损伤，其损伤的情况视部位、程度而不同。,-,33,指南附录,交通事故受伤人员的现场急救常用特殊检查项目常用特殊治疗项目抗菌素临床应用指导原则损伤、中毒和外因某些其它后果国际疾病与相关健康问题统计分类第十版，主要是讲后遗症人身损害受伤人员误工损失日评定准则（中华人民共和国公共安全行业标准）道路交通事故受伤人员伤残评定（中华人民共和国公共安全行业标准）,-,34,车险人伤案件的调查,-,35,车险人伤案件中的风险,道德风险1、被保险人方面：（1）各种故意人为事故、假事故、不合理赔偿、不妥善处理事故导致的矛盾激化等（2）部份被保险人或车主，因担心扣车扣证以及追究法律责任的心理，对责任划分和赔偿金额不会据理力争；由于车辆已经保险，存在将赔偿款转嫁给保险公司承担的心理2、伤者方面：夸大损害、轻症久医、无病找病、不配合治疗、隐瞒病史、诈病、相关赔偿依据做假。3、医疗机构方面：（1）出具假医疗证明，假诊断包括外观不易察觉的伤害如车祸致脑震荡等。（2）搭车开药、过度医疗、新旧同治等。,-,36,车险人伤案件中的风险,医疗风险：1、外伤后在治疗过程中发生医疗事故，导致医疗费用和伤残程度增加，如急救手术过程中因药品器械等质量问题导致被保险人死亡2、在治疗过程中，因为医院方面的故意行为导致上述情况。事故处理风险：1、交警和法医部门在调解结案时，为减少纠纷、息事宁人、及时结案，易出现赔付标准“就高不就低”偏向伤者或人情赔偿等情况2、律师介入3、伤者方强势,-,37,车险人伤保险调查,调查依据：围绕道德风险和医疗风险进行保险调查调查原则：合法、从实、守密、效率调查目的：确定事故真实性、确定是否属于保险责任（近因）、确定是否有其他因素参与、确定治疗手段和治疗费用的合理性被保险人方面调查、事故真实性调查、伤者身份信息调查、赔偿费用相关的信息调查、伤残与事故关联性调查、伤残等级调查、除外责任调查,-,38,车险人伤保险调查,调查的任务：核查案件事实要素中的已知材料查明案件事实要素中的未知内容全面收集有关案件事实要素的各种证据分析判断有关案件事实要素的各种证据调查内容：背景调查：伤者个人背景事件调查：事故的真实性、经过等调查医务调查：伤后抢救治疗经过的调查或医疗文书的核查,-,39,车险人伤保险调查,调查的基本步骤1、明确案件调查任务：总任务就是查清案件事实，但因各案件已知未知材料和信息组合各不相同，也就有不同的具体调查任务了。2、深入分析已知材料和信息：要客观全面分析，从对方立场和己方立场3、提出案件调查假设：这个过程十分重要，要保持思维的开放性和多维性4、拟定调查方式方法：根据对事件和任务的初步了解，采取不同对策调查5、全面收集案件材料：调查过程中收集案件资料6、审查判断案件材料：可靠性、证明价值、证据价值、与已知材料对比的一致性7、结案：调查过程中的文书齐备,-,40,启动调查的因素,从人的因素判断：个人表现、既往经历、个人职业、索赔记录、是否精通保险理赔等从事故情形判断：事故经过及情形难以理解从事故时间、救治时间和索赔的时间、频率上判断从事故发生区域或地点判断从事故发生与伤残之间的关系判断从索赔单证的齐全完整与否判断从医疗单证判断从被保险人对事故处理的态度判断,-,41,车险人伤案件做假方式,1、慌称车祸受伤2、以车祸制造谋杀事件3、身份替换4、除外责任：醉酒、服用违禁药品5、其他非保险责任：车辆竞赛、车辆行驶中的打斗6、伤者信息虚假7、伤残等级虚假,-,42,车险人伤调查,事故真实性的调查：现场勘查、访问证人（出发地点、加油站、收费站、现场）、交警证明、访问事故当事人伤情调查：根据车祸的描述，对照伤情：有直撞、拖擦、摔跌、碾压对照交通方式：乘客、驾驶员、副驾驶、行人、摩托车、自行车等，行人被撞后可形成直撞、摔跌、拖擦、碾压等四种损伤，行人受伤的部位多见于小腿、头部的撞击伤、跌倒后上肢和头部伤，拖擦伤导致的身体表皮损伤及软组织挫伤，碾压伤导致的内脏损伤、肢体损伤、骨盆损伤等，驾驶员受伤部位多见于右下肢骨折、再就是手腕骨折、肋骨骨折、头部撞击伤、颈部损伤、没有系安全带的严重车祸可见肝破裂、骨盆骨折等，前排人员还有可能被甩到车外。后坐人员的损伤主要是碰撞前排座椅、车门、和车顶引起的，若没有车辆翻滚，受伤一般轻微。摩托车车祸中，常见乘客受伤比驾驶员重，正面撞击时一般都是乘客被摔出，驾驶员在侧面撞击时才受伤较重，常见上肢及锁骨骨折、头部撞击伤、身体多处擦挫伤，反而小腿骨折少见，有见到乘客死亡而司机轻伤的情况。,-,43,肢体功能障碍调查,病因：1、外伤损伤肢体神经、肌肉、关节、大血管2、颅脑、脊髓、神经根损伤3、骨折后遗症状调查的重点：是否伤残、伤残程度诈病的表现1、症状混乱矛盾：缺乏医学知识，难以将某种疾病的典型症状和体征正确的、有机的组合起来，常表现出各种矛盾2、症状过分夸大：表演性强，症状不符合病情或实验室检查结果3、病程不正常：各种损伤的发展、恢复都有一定规律，在不该出现某种症状的情况下出现这种症状4、恢复突然：在调查并得到赔付的答复后，症状在短时间内很快消失,-,44,诈病识别,调查或检查时过度反应，表现为呻吟、过度换气异常的感觉改变，与神经支配区域不符关节活动在检查时活动度不稳定，时而大时而小，存在抵抗转移注意力时出现症状减轻，或者在转移注意力后给予突然的刺激，出现不同的表现应应用录像记录检查过程和其其他活动过程，可以做故意引导检查前要做到心中有数，熟悉病情和各类检查结果,-,45,车险人伤的预估及调解,-,46,人伤费用预估,人伤损失预估的原则1、个别化原则2、全面性原则3、宁多无少原则4、早干预原则5、连续更新原则人伤损失预估的前提1、事故信息及资料详细2、熟悉创伤医学（治疗方案、治疗周期、并发症、后遗症）3、掌握当地历史数据（医院）4、了解预估对象行为特征及其与环境互动状况（社会环境、司法环境）5、熟悉车险理赔规范,-,47,人伤费用预估的方法和步骤,1、判断保险责任2、判断事故责任3、详细了解伤者病情、了解治疗时间和手段，向医生了解大致医疗费用4、结合医疗环境，初步预估医疗费用（医疗水平、收费标准、床位紧张与否、医生治疗用药习惯、医院管理模式）5、结合伤者个性特征和环境特征（是否优柔寡断、是否有亲朋比较强势、文化水平高低、律师介入可能等），修正预估数据，浮动范围为20%6、结合被保险人处事态度，准确预估7、跟踪治疗情况，跟踪伤者思想变化，可能超过预估数据时，应及时干预；8、不断更新预估数据9、理赔时依照预估数据，可在项目之间调剂，但总额不突破。,-,48,损失预估方法,一、医疗费用1、住院天数：一般是现在住院天数，加上后期所需天数，在与医生沟通时了解后期还需住院时间所得；或参照误工损失评定准则来预估；2、医疗费：包括基本费用+药物费用+相关复查费用+特殊性治疗（手术、骨牵引、支架外固定、胸腔闭式引流）。1）基本费用：包括护理费、床位费、治疗费；如伤者在正规的ICU病房，一般不超过半个月；每天的费用至少在千元以上，危重的可达五千元左右，根据医院的级别再具体预估；2）药物费用：术前伤者，抗生素费用在实际当中，基本在二百元以上；闭合性骨折、伤口较小或无感染伤口，术后预估抗生素治疗七至十天左右；有感染发生会更换更高级的抗生素，费用会更多。3）相关检查费用：常规检查+专科检查；常规检查（五大常规）一般在入院前三天已收取了费用，如手术伤者还行其它术前检查（肝功能、出凝血时间、肾功能等），常规检查一般只作一次，这个费用比较固定；专科检查，一般伤者CT和X线检查比较多，有少量B超检查；可以按次测算，术前术后多少次。4）特殊治疗（手术、骨牵引、支架外固定、胸腔闭式引流）：一般行手术，有手术费用、材料费、麻醉费等几项，有些费用需要询问医生，有些费用可在每日费用清单上了解。,-,49,损失预估方法,二、误工费1、出院康复天数：一般不得超过误工损失评定准则的最高值；如有少数伤者住院天数已经超过最高值时，可根据病情，适当给予一个月或半个月的康复天数（此种情况不包括恶意住院伤者），这在复勘当中，经常可见。2、工资收入：如果是机关单位、比较规范的企业员工，一般可以提供纳税证明，其填写的收入一般不会有太大出入，如果是无固定收入、或者非规范企业的员工，其填报的收入须结合查勘所见来确定（朋友、护理人员、衣着、外表等）三、护理费1、护理天数一般以住院天数为准，两种特殊情况：一是多人护理，二是长期护理；2、护理人员的费用标准，如果是固定人员，应提供工资收入证据，如果不是固定人员，则仅以护工收入标准计算。,-,50,损失预估方法,四、伤残等级参照伤残评定标准来预估；这里有几个常见诊断须注意：1、一般伤者四肢长管状骨折需手术治疗的，可预估拾级伤残；如在关节或粉碎性骨折的需手术治疗的，可预估玖级伤残。2、椎体压缩性骨折：一定要注意骨折压缩程度，可以在伤者CT报告单文字说明中找到相关描述，也可询问医生；这时CT片一定照拍照，小图像单独拍，或拍检查报告单。3、多根肋骨骨折：连续性肋骨骨折，要询问清楚有几根，否则伤残预估会产生偏差；一般的病历诊断会比较详细，也可参X线检查报告单提示。4、牙齿缺失或脱落：也要询问清楚有几颗脱落或缺失，如有松动的，还要询问医生，可否保全；这在口腔科会诊记录里面有具体记录，可叫护士或医生查看，因为有很多外科医生不关注这方面的病情。5、面部伤口长度：这个长度会涉及评残和美容费两方面的问题；6、内脏损伤：是否行手术，如为实质性脏器，是真性破裂或包膜下破裂；如为空腔脏器损伤，损伤面积及长度，是否行手术切除及切除量多少等，这在手术记录里面有具体记载。,-,51,人伤理赔所需要的资料,一、事故资料事故责任认定书、赔偿凭证、调解书、标的车车辆及驾驶员相关资料二、身份信息资料伤者身份证复印件、居住地居住证明如暂住证（有伤残时）、户口本（有伤残时）三、医疗资料门诊病历、住院病历或出院小结（有住院时）、诊断证明、医疗费用发票、医疗费用清单、后续医疗费用证明（医院出具或司法鉴定单位出具，若没有，则协商）四、其他赔偿费用相关资料误工费赔偿时需要工作单位证明、三个月以上收入证明、收入超过纳税标准时提供纳税证明伤残赔偿金：伤残鉴定书、个人户籍证明、家庭成员户籍证明（被抚养人）等护理费：护理人员收入证明交通费：对应就诊次数的交通费用票据营养费：有医院证明需要加强营养,-,52,车险人伤案件的调解,调解工作是一门科学;调解也是一门艺术：做调解工作时应采取适当的方法和步骤，在分清类别与其情况后对不同类型及不同情况的案件，做出不同方式的调解，同时在调解工作中要充分发挥个人的才能，展现其才华。调解的基本方式：劝导式、攻击式、妥协式调解的难度，大多集中在后续医疗费用以及人伤赔偿的相关费用上，医疗核损人员参与调解工作，有一定的难度，面对事故双方当事人，只能宣讲法律法规，讲事实，摆道理，但是可以针对现有案件资料，对保险理赔金额进行大致的确认，以指导被保险人进行调解。在有些情况下，医疗核损人员甚至可以通过确定后期治疗费用及其他相关费用的赔偿金额，使得伤者放弃住院治疗并及早结案。,-,53,人伤案件调解所需的技能,完善的知识结构：掌握多方面的知识，了解对手的知识、阅历、性格、气质、爱好、特点、家庭背景，是调解人员的必备素质。洞察能力：敏锐的洞察力是分析力、判断力、想象力、预见力的基础。要准确判断对手利用的夸大、假相、声东击西等手法。洞察内外环境的细微变化和对方心理，是掌握调解节奏和方向的基础。预见及核算能力：要能预见调解所面临的各种变数，要能及时调整思路、不断准确核算经济利益结果。灵活应变能力：能够做出准确分析判断，及时应变。语言能力：语言的感染力可以强化观点。准确、巧妙的语言表达可以让立场和观点深入人心、可以交流感情。否则，可能会导致说了百说，甚至引起反感。心理承受能力：调解是对事不对人，但往往由于困境和焦虑，会变成对事也对人。此时很容易导致失败。良好的心理承受能力，是一种韧性的战斗，是一种有力有理有节的反击。,-,54,调解的方式,1、双方调解。即召集双方当事人面对面进行调解，是调解最常见的一种方式。具体是先由一方提出调解方案及理由，再由对方提出协商意见，经不断协商达成一致意见后调解成功。双方调解适用于大部分民事案件的调解，对具有一定文化素养、法律意识，比较通情达理的当事人，或者当事人间有一定感情、交情、友情基础的效果更好。2、单方调解。即由调解人员分别与当事人做工作，以取得双方一致意见，是双方调解方式的补充。具体是通过谈话、信函、电话、以及其他现代化通讯等方式分别征询当事人调解方案，反馈对方当事人意见，提出自己看法和意见促成双方当事人达成一致意见。单方调解适用于当事人居住异地，或者之间有一定对立情绪或隔核的案件。3、三方调解。即调解人员邀请双方当事人以外的有关人员协助调解，是双方调解方式的扩大。在召集双方当事人进行调解时，邀请与当事人有一定关系或身份的人员参加做当事人工作，协助进行调解。三方调解适用某些当事人不能自主决定，即俗称“不当家不作主”的，或者当事人的思想需要开导以及需要施加一定社会压力、影响才能调成的案件。,-,55,调解时机的把握,1、“乘热打铁”：立即调解，制止事态扩大，及时化解矛盾，把纠纷处理在萌芽状态。适用于标的争议不大、当事人具有一定社会地位身份或对调解比较信任以及初次发生等纠纷。此刻当事人解决纠纷心切并且对调解认可自己的理由寄予希望，纠纷初期事态尚未扩大，矛盾不尖锐对立面较小，及时解决纠纷可以节省当事人的时间和精力，有利于调解。2、“冷却处理”：不急于调解，等待时机成熟时再调解。一般适用于当事人感情比较冲动、对立情绪强烈或者抹不开面子、或期望值过高的纠纷等，损害赔偿一般都属于此类。此刻当事人正处在气头上，比较固执，都恨不得值对方于死地而后快。必须等到当事人情绪稳定了，考虑成熟后，有了调和的余地和基础再进行调解。3、“欲擒故纵”：即回避当事人的轻率的调解意见，逐步引导当事人走上调解正轨。一般适用于草率行动或纠纷背后另有其他意图的，要耐心做工作，摸清找准当事人的真正用意后再调解。4、“一气呵成”：整个调解过程要连贯、快捷、完整，一气呵成。经说理、疏导、教育、批评、帮助后，当事人一有触动，要及时发现并把握时机，迅速拿出可行的调解方案，促成当事人达成协议，防止夜长梦多，避免当事人反悔而前功尽弃。,-,56,调解场地选择,调解环境对当事人具有一定影响，选择合适的地点对调解成功能起到较好的促进作用。根据案件的实际情况，调解可以选择以下不同的场合：1、严肃型场合。如法庭具有法律威严和镇慑性，在此调解会使当事人肃然起敬，让有理方当事人感到踏实有靠山，令无理方当事人感到心虚理亏，没有市场。特别适合那些侵权、损害等一方守法，一方有过错而不讲理、邪恶霸道的案件。2、亲切型场合。如在当事人住处调解比较随意，有亲和力，能拉近法官与当事人以及当事人与当事人之间的感情距离，特别适合那些家庭婚姻类的案件。3、自尊型场合。如当事人在单位的领导或同事面前往往注重自己的表现和形象，在此调解当事人会表现得有风度和通情达理，特别适合那些当事人会故意不通情理、胡绞蛮缠的案件。4、特定场合。在与案件有关联的特定场合调解会使当事人触景生情，动感情和冲动，便于调解纠纷。,-,57,调解的方法,1、心理学研究表明，信息传递的顺序对于人的情绪有较大影响。如果有几个信息要传递给对方，一般应先传递令人愉快的信息，在可能的情况下也应该以另一个较好的信息结尾。2、遵循由浅至深，由易到难的顺序。在开始阶段，可就比较有把握的问题先进行谈判或者从较易达成一致的问题着手，然后深入扩展到要题，尽可能把正在争论的问题与已经解决的问题联系起来，进而有助于谈判顺利地展开。3、研究、分析对方的心理、需求及特点，消除对方的戒心和成见。需要明白对方目标的背后，到底是什么样的需求。4、多向对方提出要求，多向对方传递信息，影响对方意见，进而影响谈判的结果；5、不能只说自己的理由，要强调对对方有利的条件；强调与对方立场、观点、期望一致，从而提高对方的认识程度与接纳程度；,-,58,调解的方法,6、可以从正面入手，也可以从侧面开始。说服的角度不同，看待问题的侧重点就不同，带给对方的感觉也不同，说服的效果也就不同。因此，这就要求谈判者在进行说服时要注意角度的选取。能够从不同角度，不同层面上看问题，一旦发现说服的角度效果不太理想，就应及时变换角度，进行再一次的说服工作；7、待讨论赞成和反对意见后，再提出意见；8、说服对方，要精心设计开头和结尾，以便给对方留下深刻印象；9、结论要明确提出，不要让对方去揣摩或自行下结论，否则可能背离说服的目标；10、多次重复某些信息、观点，可增进对方对这些信息和观点的了解和接纳；11、承认对方情有可原，善于维护对方的自尊心。12、说服用语要朴实亲切，富有感召力，不要过多讲大道理,-,59,车险人伤理赔,-,60,车险人伤赔偿的内容,人伤案件中重点审核的是法释第十七条规定和保险合同规定的十四个项目，这十四个项目按伤者的损伤程度的轻重可以分为三大类受害人受到一般伤害的损害赔偿范围受害人因伤残的损害赔偿范围受害人死亡的损害赔偿范围,-,61,人身损害赔偿项目,一般伤害的损害赔偿范围：医疗费（含后续医疗）、误工费、护理费（住院期间）、就医期间的交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、适当的整容费伤残的损害赔偿范围：在一般伤害损害的赔偿范围基础上，增加有残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费、康复费、护理费（含住院期间和出院后仍有护理依赖的）、后续治疗费死亡的损害赔偿范围：丧葬费、被抚养人生活费、死亡赔偿金、交通费、住宿费，如果非当场死亡的，则涉及一般伤害的部分赔偿项目,-,62,医疗费,法释第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”,-,63,医疗费,医疗费计算的截止时间：一审法庭辩论终结前实际发生的数额实践中还可能出现以下二种情形：1、受害人在一审法庭辩论终结后伤情没有治愈，肯定要进一步治疗2、受害人在一审法庭辩论终结后伤情虽然稳定或者基本痊愈，但是仍然需要进行后续治疗或者进行器官功能恢复训练,-,64,医疗费,就诊医院：法释中对就诊医院和转院没有限制性的条文保险公司应提前介入跟踪，提醒双方当事人应在医保的定点医院或县级以上能提供电脑发票的医院就医；若伤情紧急需就地救治，应在当地乡镇卫生院行简单的清创、止血、伤口包扎、骨折外固定或病情稍稳定后转县级以上医院，避免赔偿义务人对就诊医院的必要性和合理性产生争议；若病情特殊需转院治疗的，需提供就诊医院的转院证明或经保险人的同意。注意转院的原则把握住合情合理，有利于伤者治疗和康复，减少伤残程度,-,65,医疗费,医疗费具体项目的审核：参照当地医保目录挂号费：包括普通门诊、专家门诊、法医门诊等，属于人身损害赔偿项目，但也属于自费项目（病历工本费、磁卡工本费等）门诊观察治疗费：门急诊观察治疗室的费用只要符合医保规定均可列入保险赔偿医药费：包括中药、中成药、西药，限于当地医保药品目录范围，若伤情必需，且医保目录中无替代的，可酌情使用，比如输血费检查费：确定检查项目的必要性和合理性治疗费：原则上，只要是与治疗损伤有关的治疗技术的费用就可以列入赔偿未成年人医药费：未成年人一般不享受医疗保险，针对未成年人的用药可能不属于医保范围，但是其赔偿应参照医保标准享受。,-,66,医疗费,6医院护理费：只要伤情符合护理级别，医院收费符合物价和医保部门的规定，原则上应予以承担，参照当地的实际护工收费标准7医疗服务设施费用：医疗机构提供的，伤者在接受诊断治疗和护理过程中必需的生活服务设施8救护车费和救护出诊费：有些地方属非医保项目9材料费:常规材料费、特殊材料费（内固定材料）按医保规定执行，进口的无替代的，价格参照普通适用器具价格,-,67,医疗费（门诊）,根据病情需要住院治疗，但暂时没有床位，而又需要不间断的治疗的伤者，经门诊医师的同意住进门急诊观察治疗室。伤者的生命受到严重侵害后危在旦夕，需要随时观察抢救，以及经过抢救暂时不宜移动的伤者，只能暂时在门急诊抢救室进行各种抢救，渡过危险期后再搬入病房。伤者的伤情一般，属于住院也可，不住院也行，加之病房病床紧张，在门诊观察室进行治疗，只要伤者的目的是治疗损伤，没有其他的不良目的，原则上也可列入赔偿。对一些伤者的损伤情况的检查结果需要较长时间才能出来，而伤者远道而来，往返极不方便，经门诊医师同意往进门急诊观察病床上，对此类的门急诊观察床位费可以列入赔偿。相关费用：经过允许的观察期间的护理费、伙食费、误工费等视伤情需要可以酌情给予考虑,-,68,医疗费（门诊）,经查证并有证据证明以下几种情况的门诊观察室治疗费不能列入赔偿：伤者伤情较轻，医院外科门诊医师只作了一般的门诊处理，没有同意住进观察室，床位费原则上不予赔偿，应予剔除。对某些县级以下医疗部门，由于管理比较混乱，应重点引起重视，对那些交了观察费就能入住观察室、一些小伤大养、无伤住院的情况，经核实，其在此期间的费用不应予以赔偿。伤者的损伤极轻，由于种种心理作用或其它非正常目的，托关系找门诊医师同意住进门诊观察室，并在此期间进行各项不必要的检查、乱开药，故意扩大治疗费用，其不合理、不必要的门诊观察治疗费予以剔除。,-,69,医疗费,医药费审核时原则上重点把握以下几点：1、对不属于劳动和社会保障部核准的药品目录的药品予以剔除。2、乙类药品自负比例部分予以剔除。3、药品目录中标注了适应症的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据，以及相应的临床诊断依据。如有可能应复印或摘录病程记录和医嘱单，否则，应予以剔除。4、药品目录中标注为“限二线用药”的药品，应有使用药品目录一线药品无效或不能耐受的依据。否则，应予以剔除。5、经省级药品食品监管部门批准的治疗性医院制剂，应在各医保统筹地区制定的医院制剂目录，并按相应规定核定。否则，应予以剔除。,-,70,医疗费,紧急抢救期间用药，必须符合各医保统筹地区的管理办法中的相关规定，对不符合规定的、超出范围的和自负部分应予以剔除。被列入药品目录中“中药饮片部分”系单味或复方均不予支付费用和单味使用不予支付费用的中药饮片及药材，对其中列入的均应予以剔除。对虽在药品目录之内，但药品收费超过各地物价部门核定的收费标准的部分，应予以剔除。各类用药应符合医学用药规范，应根据伤情和药品剂量规定核实所用药品的剂量，对超过合理剂量的，没有医院合理解释的用药，应予以剔除。,-,71,医药费,各类用药应与交通事故创伤有关，对无关的用药应予以剔除。对伤者原发疾病的治疗用药，应予以剔除。对交通事故创伤导致原疾病加重，不经治疗难以治愈或有生命危险的，应结合伤病情，合理承担一部分原发疾病的医药费用。对抢救用血必须符合各地医保的相关规定，符合用血指征，但用血互助金不应予以承担。对需要请专家会诊或外请专家手术的，可以根据实际情况酌情考虑，但其费用必须低于转院的预测费用。,-,72,检验费,对医保规定的部分支付费用的医疗设备的检查，对规定的自负部分，应予以剔除。如：CT、MRI、SPEC、ECT、心脏及血管造影X线机、彩色多普勒仪、左心室超声三维彩色图、脑电图、胃镜、直线加速器。比例自负适当把握，胃镜不属10大项目。检查加急费予以剔除。凡与病程记录无关的、对临床伤情的诊断治疗没有价值的、无报告单的检查、化验所发生的费用应予以剔除。对化验费用中医保规定的自负比例部分，予以剔除。对各地劳动保障部门通报的没有检查资格的大型医用检查设备的检查费用，应予以剔除。监护仪所具备的检查功能一律不得以各种名义分解收费，如有分解的应予以剔除。,-,73,治疗费,治疗与损伤无关的疾病治疗费用予以剔除。但损伤治疗过程中，损伤对某些原发疾病有明显加重的，或使用的药物对原发疾病有影响的适当考虑一定的疾病治疗费用。对医保规定不予支付的治疗项目的治疗费用，应予以全部剔除；对医保规定应自负的部分治疗费用，自负部分应予以剔除。应用各种大型治疗设备的治疗，其伤情必须符合相应的治疗指征，必须符合医保使用规定，并有相应的审批手续。对不符规定的应予以剔除，符