抗凝治疗在复发性流产中的应用

抗凝治疗在复发性流产中的应用,妇科：李清醒、谯利,复发性流产是指与同一性伴侣连续发生3次及以上的自然流产,多数专家认为,连续发生2次流产的应予以重视,复发性流产是导致育龄女性生育失败的主要原因之一,不同地区、不同阶层及不同年龄的统计结果显示，发生2次以上的流产的患者约占育龄女性的5%，3次以上者占1%2%，且该病的复发风险随流产次数增加而上升。,定义,复发性流产,询问病史,明确流产发生的孕周及其特征,早期复发性流产,晚期复发性流产,解剖因素,夫妇染色体异常,不良环境及生化习惯,内分泌异常,感染因素,血栓前状态,免疫功能异常,流产物为新鲜胚胎组织或有生机儿,胚胎停止发育或胎死宫内,子宫颈机能不全或子宫畸形,血栓前状态、感染、羊水及脐带、内分泌、遗传及免疫因素,复发性流产病因复杂多样，缺乏特异性临床表现，多数患者同时存在多种致病因素，若检查项目不全面，未能及时给予相应治疗，将可能导致再次妊娠失败，但全面筛查涉及的检查项目繁多，不仅耗费时间，且费用昂贵，因此，临床实践中可以根据流产发生妊娠时长及胎儿状况作为判断依据，适当缩小筛查范围，选择适当、必要的检查项目,近年来，经过临床实验，更多学者认为： 遗传性血栓前状态及获得性血栓前状态都是自然流产的高危因素：抗凝治疗是针对血栓前状态有效的治疗措施。,易栓症的定义,由于抗凝蛋白,纤溶蛋白等的遗传性缺陷或因存在获得性血栓形成高危因素而易发生血栓栓塞的一类疾病,高凝状态易栓症 血栓前期状态,易栓症,遗传性易栓症,获得性易栓症,抗凝血酶-缺乏(AT-缺乏)蛋白C缺乏(PC缺乏)蛋白S缺乏(PS缺乏)因子 Leiden(FLV)突变抗凝血酶缺乏异常纤维蛋白原血症纤溶酶原G20210A变异高同型半胱氨酸血症及亚甲基四氧叶酸还原酶基因突变,遗传性易栓症,获得性易栓症,生理性高危因素高龄,吸烟，肥胖，妊娠病理性高危因素糖尿病，肝肾疾病，慢性消耗性疾病，脂质代谢异常，急性脊髓损伤或下肢瘫痪糖尿病，高血压，静脉血栓家族史产科高危因素子痫前期，FGR,死胎，复发性流产免疫高危因素抗磷脂综合征，SLE，特发性血小板减少医源性高危因素ivf-et术后，OHSS，口服避孕药，围手术期，制动超过3天,易栓症,凝血-抗凝机制或纤溶,子宫螺旋动脉或绒毛血管微血栓形成,1.胎盘绒毛间隙纤维蛋白沉积2.胎盘血管小血栓形成3.蜕膜血管纤维素样坏死,胎盘灌注不良甚至梗死,不良妊娠结局,易栓症,复发性流产羊水过少FGR子痫前期胎盘早剥死胎深静脉血栓形成肺栓塞,8-10周之后,脐带-胎盘循环血流增加胎盘开始替代卵黄囊成为胚胎供血的唯一途径,子宫螺旋动脉与胎盘绒毛间隙相互接触,卵黄囊动脉血流信号消失,母体抗凝因子缺陷在8周前对胚胎多不产生明显影响不良妊娠多发生于妊娠8-10周之后,药物有那些?,低分子肝素抗血小板药其他,遗传性易栓症血栓家族史或既往史不良妊娠史:复发性流产、死胎、死产史SLR、抗磷脂综合征产科合并症：妊娠期糖尿病、子痫前期、FGR、羊水过少妊娠合并心脏换瓣术：风心病,低分子肝素治疗指征,易栓塞预防性用药,药：那屈肝素钙（4100U） 达肝素钠（5000U）量：1支时间：妊娠全期，持续至产后6周 一般用到怀孕12周,易栓塞治疗性用药,药：那屈肝素钙（4100U） 达肝素钠（5000U）量：2支时间：妊娠全期至产后612周 分娩前12小时停顺产后46小时/剖宫产后6-12小时重新开始,DD聚体,一个特异性的纤溶过程标记物,反映纤维蛋白溶解功能,应用于血栓性疾病的诊断溶栓疗效的观察,DD聚体全孕期参考值 （武警广东总医院 陈建明）,单位:mg未孕：0-0.55孕35周:0-3.5,药：那屈肝素钙（4100U） 达肝素钠（5000U）量：12周前：DD 0.75-1.5mg 1支 DD 1.5-3.0mg 2支 DD 3-6mg 3支12周后：DD 1.5倍 1支,易栓症 用药,DD 维持在0.3-0.5mg,低分子肝素不良反应,出血 1.98%过敏 1.8%血小板减少 0.11%转氨酶升高 2%骨质疏松 0.04%,低分子肝素停用指征,DD具体将至0.3mg/LAPTT延长1.5倍血小板低于原值30-50%严重过敏出血,低分子肝素使用禁忌症,过敏严重凝血障碍低分子诱导的血小板减少症活动性消化性溃疡或出血倾向的器官损伤急性感染性心内膜炎(心脏瓣膜置换术所致感染除外),低分子肝素不推荐人群,严重肝肾功能损害出血性脑卒中难以控制的动脉高压,低分子肝素对胎儿及新生儿影响,不增加畸形率不增加出血风险不通过胎盘屏障不分泌