外科学腹外疝.ppt

腹外疝,上海中医药大学附属龙华医院普外科许阳贤,中国疝发病率,大约0.36%60岁以上1.18%。每年新发病例约2，000，000。手术治疗的约500，000根据各家厂商的大致销售每年接受无张力疝修补的病例大致在160，000（2007）。,课程概述,疝解剖学结构疝临床疝修补手术技术,什么是疝?,组织或器官通过腹壁的缺损或者薄弱点向体表突出造成。按照部位可以分成腹股沟疝和腹壁疝。类似于汽车轮胎内胎通过外胎的破损处突出,什么是疝?,嵌顿疝：疝环小而腹内压突然增高时，疝内容物强行进入疝囊，随后疝环弹性收缩造成不能回纳的疝叫做嵌顿疝绞窄疝：嵌顿疝进一步发展到肠壁血流障碍阶段，发生或即将发生肠坏死的的疝叫做绞窄疝,疝病理解剖,疝环腹壁薄弱点或缺损所在疝囊壁层腹膜经过疝环向外突出形成的囊袋疝囊颈疝内容物小肠、大网膜、脏器疝外被盖疝囊外的各层组织,病因,腹壁强度降低腹内压力增高,解剖学组织分层和结构,腹壁的解剖层次,皮肤皮下脂肪Campersfascia坎博斯筋膜膜性组织ScarpasFascia思卡帕筋膜腹外斜肌和腱膜ExternalOblique&ItsAponurosis腹横肌TransversusAbdominus腹横筋膜TransversalisFascia腹膜前间隙Pre-PeritonealSpace腹膜Peritoneum,腹股沟管的解剖,外口(皮下环)腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方的三角型裂隙内口腹横筋膜的卵圆形裂孔上壁腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘形成下壁腹股沟韧带腔隙韧带前壁腹外斜肌腱膜皮肤皮下后壁腹横筋膜腹膜,海氏三角(esslbach),.耻骨肌孔是直疝、斜疝和股疝发生的部位,IliohypogastricNerve髂腹下神经,Piercesinternalobliquemuscleapproximately2cmmedialtotheASIS从腹内斜肌穿出Providessensationtotheskinoftheabdomenabovethepubis支配耻骨上区腹壁皮肤的感觉,TheNervesoftheInguinalCanal穿行于腹股沟管的神经,Iliohypogastric髂腹下神经Genitofemoral生殖股神经FemoralBranch股支GenitalBranch生殖支Ilioinguinal髂腹股沟神经,IlioinguinalNerve髂腹股沟神经,PerforatesthetransversusabdominusmuscleneartheAIS穿过腹横肌Thenpiercesinternalobliquemuscle然后穿过腹内斜肌Proceedswithcremastericfibersfollowingthespermaticcord穿行于精索内,临床分类,易复性难复性内容物常为大网膜滑疝病程长，内容物不断进入疝囊髂窝区腹膜被拉向疝囊盲肠、乙状结肠、膀胱成为疝囊壁的一部分嵌顿性绞榨性,疝分类,疝,腹股沟区,占所有疝的82,发生在腹股沟区,腹壁疝,疝分类,疝,腹股沟区,腹股沟疝,股疝,所有疝的80左右,发生在腹股沟管，腹股沟区的主要薄弱点,所有疝的2,发生在大腿上部,疝分类,疝,腹股沟区,腹股沟,股疝,斜疝,直疝,所有腹股沟疝的70,疝环为内环口，男性是精索/女性是圆韧带从腹壁穿出的开口,所有腹股沟疝的30,疝环位于海思勒三角,斜疝直疝的鉴别,发病年龄突出路径外形内环实验疝囊颈和腹壁下动脉的关系是否进入阴囊,股疝,发生在大腿上部，股管中，股管是股血管走行的地方占所有疝的2多见于女性容易形成嵌顿和绞榨,斜疝,所有腹股沟疝的70疝环为内环口，男性是精索/女性是圆韧带从腹壁穿出的开口先天性疝有些人的内环口较常人松弛,直疝,占所有腹股沟疝的30临近内环口发生，海思勒三角的境界是腹直肌外缘、腹壁下血管和腹股沟韧带被称为“磨损”疝常由于张力改变发生多发生于40岁以上个的男性,腹壁疝,占所有疝气的20%,发生在皮带以上的区域通常有两种类型腹壁切口疝脐疝,腹股沟疝修补的技术,前入路从疝囊顶端进入后入路从疝囊后方进入,加强腹股沟管前壁（Ferguson法）,在精索前方将腹内斜肌下缘、联合肌腱缝合到腹股沟韧带上消灭弓状下缘和腹股沟韧带之间的空隙适用腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝和一般直疝,加强腹股沟管后壁,BassiniMcVayShouldice,Bassini,Technique:,将精索提起，把腹内斜肌下缘和联合肌腱缝合到腹股沟韧带上缝合后精索位于腹外斜肌和腹内斜肌之间,Bassini,将组织缝合后改变和解剖结构在缝合线上造成了张力缝合断裂后造成复发,McVay/Coopers,Technique:,将精索提起，把腹内斜肌下缘和联合肌腱缝合到Coopers韧带上缝合后精索位于腹外斜肌和腹内斜肌之间,由于组织拉长较Bassini更远造成更多张力Coopers韧带是没有弹性的在缝合线上造成了张力缝合断裂后造成复发,McVay/Coopers,Shouldice“Canadian”,Technique:从腹股沟管进入用4层分层缝合的方式修补缺损腹横筋膜和腹外斜肌腱膜均分层缝合,组织对组织修补,优势:无异体植入物已有或有较高风险的感染病人使用历史长对于儿科病人不适合使用植入物的住院医师的教学手术,缺点:分离组织较多更多的术后疼痛有张力,手术并发症,神经损伤输精管损伤阴囊血肿睾丸血循环障碍疝囊积液术后疝复发,无张力疝修补,Lichtenstein术式,Technique局麻从精索上游离疝囊结构并回纳(需要时结扎)将补片放置在腹横筋膜上，内侧跨过耻骨节结（1.5-2.0CM）把补片疏松的放在直疝区域（象支起的帐篷状），用以允许筋膜活动、减少张力和代偿补片收缩间断缝合补片，缝合在Coopers韧带、腹股沟韧带和腹内斜肌下缘在补片尾部剪开精索孔，把精索套入，剪开的部分,平片无张力疝修补,优势:较组织对组织缝合减少了张力较少的术后疼痛局麻降低了复发率有20年以上的使用经验缺点:手术时间较长缝合较多较其他无张力疝修补的张力高,平片和预裁平片,适应症：Litchstein腹股沟疝修补聚丙烯预裁平片并在精索处有ePTFE（膨化聚四氟乙烯）曾经被誉为疝修补手术的金标准(“Marlex”),网塞修补,烟卷网塞(Lichtenstein)伞状免缝合网塞(Gilbert)巴德PerfixPlug,巴德PerfixPlug疝环充填术式,快速的术后恢复和较少的术后疼痛真正的无张力疝修补较少游离人体组织,Rutkow/RobbinsTechnique,斜疝,高位分离疝囊把疝囊结构同精索分离直到内环口水平,通常使用大号的网塞。如果网塞对于内环口过大可以去处内层小花瓣放置网塞必须被放置在腹横筋膜下方/腹膜前间隙中缝合12针如果内环口扩张需要更多的缝合,缝合上片上片的尾部包绕精索并缝合。上片不需要缝合固定在腹股沟管后壁,改良疝环充填术式（Millikan术式）,腹膜前间隙修补,分离,斜疝分离疝外被盖把疝囊游离到内环口水平高位游离但是不做高位结扎,放置,斜疝把疝囊和脂肪瘤通过内环口回纳到腹膜前间隙把补片放入腹膜前间隙，用内瓣2个外侧瓣把外瓣展平入腹膜前间隙,抓住内瓣把网塞放入放置位置需要在腹膜前间隙把内瓣缝合在内环口上，这样外瓣的锥形就被展平在腹膜前间隙当作下片,ModifiedKugelPatch,2003年8月上市跟Ventralex外观相似的聚丙烯补片记忆弹力材质为单丝聚酯前入路坐腹膜前间隙修复手术,ModifiedKugelPatchTechnique,补片放置后前面观,后入路腹股沟疝修补技术,Kugel术式腹腔镜疝修补,KugelPatchHerniaRepair,放置补片内侧超过耻骨联合补片下缘超过Coopers韧带补