病理生理学——肾功能不全.ppt

第十六章肾功能不全,RenalInsufficiency,大纲要求：,掌握ARF的概念、发生机制、临床经过与功能代谢变化，CRF的概念及功能代谢变化。熟悉ARF的病因与分类，CRF的发病过程及其机制，尿毒症了解防治原则,教学内容,1.排泄功能,维持水、电解质和酸碱平衡及血压,3.内分泌功能,排出代谢产物、药物及毒物,正常肾功能:,2.调节功能,分泌：肾素、前列腺素、促红素、1，25（OH)2VD3灭活：胃泌素、PTH,概述,肾功能不全(renalinsufficiency),各种病因引起肾功能严重障碍，导致:,代谢产物及毒性物质在体内蓄积,水、电解质和酸碱平衡紊乱,肾脏内分泌功能障碍,肾功能不全的原因,原发性肾脏疾病原发性肾小球疾病：急慢性肾小球肾炎肾小管疾病：肾毒物引起急性肾小管变性坏死间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主肾血管病、理化因素损害、肾肿瘤、肾结石等继发于系统性疾病的肾损害循环系统疾病：休克、肾动脉硬化、血栓自身免疫疾病和结缔组织病：SLE、RA等代谢性疾病：糖尿病肾病多种疾病发展的后期,泌尿系统疾病主要临床表现：,水肿高血压少尿、多尿尿路刺激症状肾区痛血尿、蛋白尿,急性肾功能衰竭(AcuteRenalFailure，ARF)慢性肾功能衰竭(ChronicRenalFailure，CRF),根据发病的急缓和病程的长短分,第一节肾功能不全的基本发病环节,肾小球滤过功能障碍肾小球滤过率下降肾小球滤过膜通透性增加肾小管功能障碍重吸收障碍尿液浓缩和稀释障碍酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能障碍肾素、内皮素生成增多EPO、1-羟化酶生成减少,GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量（125ml/min，180L/day）GFR超滤系数KF有效滤过压KF对水的通透性滤膜面积,有效滤过压肾小球毛细血管压(囊内压血浆胶体渗透压),1.肾小球滤过率(GFR)下降,（一）肾小球滤过功能障碍,尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿,2.肾小球滤过膜通透性增加,肾小球囊腔基底膜毛细血管腔,（二）肾小管的功能障碍,重吸收Na+的重吸收葡萄糖氨基酸HCO3分泌K+、H+、有机酸,尿液浓缩稀释,1.近曲小管功能障碍,重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、碳酸氢盐、磷酸盐排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂,2.髓袢功能障碍：尿液浓缩功能障碍,3.远曲小管和集合管功能障碍,醛固酮：调节钠-钾、钠-氢等交换。抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。,（三）肾脏内分泌功能障碍,1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统,2.促红细胞生成素,肾性高血压、钠水潴留。,3.1,25-(OH)2VitD3,4.激肽释放酶-激肽-前列腺素系统,5.甲状旁腺激素和胃泌素增加,肾性贫血。,肾性骨营养不良。,肾性骨营养不良、消化性溃疡。,肾性高血压。,第二节急性肾功能衰竭,AcuteRenalFailure，ARF,各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程,临床表现有水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。,急性肾功能衰竭定义,一、病因与分类,有效循环血量,肾血管收缩,肾血流灌注急剧,GFR,肾前性ARF(功能性ARF),(一)肾前性急性肾功能衰竭,肾脏本身疾患,GFR,肾性ARF(器质性ARF),(二)肾性急性肾功能衰竭,肾小管坏死,肾实质损害,（1）急性肾小管坏死（ATN）的病因,肾缺血和再灌注损伤,肾毒物,体液因素异常,（2）肾脏本身疾患,发生于肾小球、肾间质、肾血管的各种疾病,GFR,肾后性ARF(阻塞性ARF),肿瘤,粘连等,结石,肾以下尿路梗阻,(三)肾后性急性肾功能衰竭,二、ARF发病机制,肾小球因素肾小管因素肾细胞损伤及其机制,1.肾血流减少（肾缺血）2.肾小球病变,(一)肾小球因素,原因,BP80160mmHg,BP5070mmHg,（1）肾灌注压降低,（2）肾血管收缩,儿茶酚胺,RAS激活,激肽和前列腺素,内皮素,（3）肾血管内皮细胞肿胀,肾缺血,钠泵失灵,肾缺血再灌,OFR产生,内皮细胞损伤,内皮细胞肿胀管腔狭窄,（4）肾血管内凝血,血液黏滞度,WBC粘附、嵌顿,RBC聚集、变形能力,血小板聚集,肾内DIC,肾血流量,(二)肾小管因素,1.肾小管阻塞（Obstructionofrenalbules）,2.原尿回漏(Refluxofurine),1.肾小管阻塞,压迫管周Cap肾小管血供,肾小管上皮细胞变性坏死基底膜断裂,原尿反流至肾间质,间质水肿,少尿,压迫肾小管肾小管阻塞,2.原尿回漏,GFR,尿液,肾小管细胞受损,肾小管基底膜断裂,坏死细胞及碎片阻塞,肾小管阻塞及原尿回漏示意图,1.受损细胞的种类及其特征,2.细胞损伤的机制,(三)肾细胞损伤及其机制,3.细胞增生与修复机制,凋亡性损伤：,（1）肾小管细胞,1.受损细胞的种类及其特征,小管破裂性损伤,肾毒性损伤,坏死性损伤,发生在远端小管，表现为微绒毛消失，细胞核染色质边集，核断裂，出现凋亡小体。,小管破裂性损伤,肾毒性损伤,（2）内皮细胞,内皮细胞肿胀内皮细胞受损肾小球内皮细胞窗变小，Kf变小内皮细胞释放舒血管因子减少而缩血管因子增多,内源性活性因子,外源性毒物,系膜细胞收缩,GFR,肾小球滤过面积,Kf,肾小球血流阻力,（3）系膜细胞,Kf代表肾Cap膜通透能力，与肾小球毛细血管壁对水的通透性（Lp）和肾小球毛细血管总面积(A)有关Kf决定GFR大小,ATP合成及离子泵失灵,ATP生成,Na+泵活性Ca2+泵活性,细胞水肿细胞内钙超载,缺血、缺氧肾中毒,2.细胞损伤机制,自由基,缺血后再灌注,自由基生成,肾毒物,自由基生成自由基清除,自由基,细胞损伤,还原型谷胱甘肽（GSH）,GSH,细胞抗氧化能力,生物膜稳定性,（4）磷脂酶活性,（5）细胞骨架结构改变,（6）细胞凋亡的激活,缺血缺氧的基因调节反应应激蛋白的产生与激活生长因子的作用细胞骨架与小管结构的重建,3.细胞增生与修复机制,ARF发病机制,肾小球因素,肾小管因素,肾细胞损伤及其机制,肾小球病变,肾缺血,肾小管阻塞,原尿回漏,受损细胞种类及特征,细胞损伤机制,细胞增生与修复机制,三、功能代谢变化,少尿型（OliguricAcuteRenalFailure）非少尿型（NonoliguricAcuteRenalFailure）,(一)少尿型急性肾功能衰竭,少尿期(oliguricstage)多尿期(diureticstage)恢复期(recoverystage),(1)尿的变化,尿量少尿(2000ml/d机制？晚期少尿400ml/d,1.尿量,(一)尿的变化,2.尿比重和渗透压,早期,晚期,3.尿液成分,蛋白尿血尿脓尿,（二）氮质血症,早期：不明显,晚期：严重，以尿素增多为主,内生肌酐清除率(CCr)与GFR变化平行,浓缩和稀释功能障碍,1.水钠代谢障碍,（三）水、电解质及酸碱平衡紊乱,健存肾单位原尿流速加快,钠重吸收渗透性利尿使钠重吸收甲基胍蓄积，抑制钠重吸收,尿钠含量高，低钠血症：,2.钾代谢障碍,摄入不足呕吐腹泻失钾长期排钾利尿剂,(1)低钾血症,尿少而摄入多代谢性酸中毒组织分解代谢增强长期保钾利尿剂,(2)高钾,3.镁代谢障碍,高镁血症,少尿,4.钙磷代谢障碍,高血磷(hyperphosphatemia),低血钙(hypocalcemia),高血磷的发生机制,低血钙：1.高血磷2.VitD3分泌减少3.血磷磷酸钙4.毒性物质使肠道吸收障碍,酸性产物排出减少继发性PTH分泌增多肾小管上皮细胞产NH3减少,5.代谢性酸中毒,（四）肾性高血压,RenalHypertension,（五）肾性骨营养不良,(renalosteodystrophy),毒物抑制血小板第三因子释放血小板的粘着和聚集功能减弱,（六）出血倾向,血小板功能障碍而非数量减少所致,HemorrhagicTendency,促红细胞生成素减少骨髓造血功能受抑制毒性物质抑制血小板功能所致的出血毒性物质使红细胞破坏增加引起溶血造血原料的吸收减少或利用障碍,（七）肾性贫血,（RenalAnemia）,CRF,水电酸碱平衡紊乱,代酸,水钠代谢障碍,CRF时功能代谢变化,尿变化,肾性高血压,肾性骨营养不良,出血倾向,肾性贫血,钾代谢障碍,高镁血症,高磷血症,氮质血症,低钙血症,第四节尿毒症（Uremia）,尿毒症定义,肾功能衰竭最严重阶段，除水电解质、酸碱平衡严重紊乱和肾脏内分泌功能失调外，还出现内源性毒物蓄积而引起的一系列自身中毒症状。,概念,一、尿毒症毒素,1.来源,正常代谢产物在体内蓄积外源性毒物体内新生的毒性物质正常生理活性物质浓度持续升高,2.毒素分类,小分子毒素中分子毒素大分子毒素,3.常见的尿毒症毒素,PTH胍类化合物尿素多胺未知中分子量物质,（一）神经系统,1.中枢功能障碍(尿毒症性脑病)(1)毒性物质蓄积引起神经细胞变性(2)电解质和酸碱平衡紊乱(3)高血压，脑血管痉挛脑细胞变性和脑水肿,二、功能代谢变化,2.外周神经病变,乏力、足部发麻、腱反射减弱或消失，最后麻痹。,1.表现：厌食、恶心、呕吐、腹泻、消化道溃疡、出血等2.机制：,（二）消化系统,（三）心血管系统,CRF晚期（尿毒症）,心律紊乱,心衰,尿毒症性心包炎,（四）呼吸系统（尿毒症肺）,可出现深大呼吸、呼出气体有氨味、尿毒症肺炎、肺水肿、肺纤维化、纤维素性胸膜炎等,（四）呼吸系统（尿毒症肺）,尿毒症,潮式呼吸,肺钙化,肺水肿,（五）免疫系统,免疫系统功能障碍,（六）皮肤变化,搔痒、干燥、脱屑、颜色改变尿素霜,1.脂肪代谢异常2.蛋白质代谢异常3.糖代谢异常,（七）代谢障碍,三、慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的病理生理基础,治疗原发病低盐饮食消除能增加肾功能负担的诱因有效降低高血压抗纤维化对症治疗采用腹膜和血液透析(人工肾),1.急性肾功能不全少尿的发病机理有：，。2.急性肾小管坏死的原因主要为：，,。3.急性肾功能不全时，肾血管收缩的主要因素有，,。,4.急性肾功能不全病人最危险的并发症是，其主要危害是对功能的影响。5肾血管阻塞可由以下两个主要因素造成：肾血管内形成和肾血管肿胀。,6.急性肾功能不全的主要发生机制是肾缺血，其与下列因素有关：，。7.体内非蛋白氮中最常见的有，和尿酸。,1以肾小球损害为主的疾病是肾结石肾结核肾肿瘤肾小球肾炎肾盂肾炎2肾前性急性肾功能不全的病因是：A汞中毒B急性肾炎C肾血栓形成D休克E尿路梗阻,3以肾小管损害为主的疾病是：肾肿瘤肾结核肾小球肾炎间质性肾炎肾小管坏死4下列哪项不是引起肾小管功能障碍的主要原因？A严重休克B汞中毒C严重挤压伤D免疫复合物E严重溶血,5急性肾功能不全的发生机制中原尿“漏回”是由于：A肾小管阻塞B原尿流速过慢C肾小管上皮细胞坏死脱落D肾间质水肿E肾小球滤过率下降6原尿回漏可造成下列现象，除外：A肾小管阻塞加重B肾间质水肿C肾小球滤过率下降D渗透性利尿E原尿流速缓慢,8非少尿型急性肾功能不全下列哪一项不存在？A肾小球滤过率不严重降低B尿钠较高C尿量不减少D肾小管部分功能还存在E氮质血症9急性肾功能不全少尿期，输入大量水分严重时