住院病历书写规范.ppt

天津中医药大学第一附属医院张慧琦2016年9月1日住院病历书写规范对规范住院病历书写具有重要意义。1.住院病历是临床医生的基本技能，也是反映其临床水平的标志之一。2.住院病历是处理医疗纠纷和医疗事故的法律依据。3.最高人民法院在医疗机构实施了医疗侵权和损害案件的举证倒置制度，迫使医生认真书写病历。4.住院病历是反映医院诊疗水平的评估依据；5.住院病历是医生和护士进行临床研究的重要参考资料，可以为临床研究提供详细的科学数据。1、医院病历书写的基本要求。六字原则与禁忌：目的：真实记录医疗活动。真相是不能捏造的：记录的医疗活动必须是真实的。不能等闲视之：语句、句子、字符、标点符号、病名准确及时：按照规定和要求及时完成书写规范：格式、书写等。应规范和完整：不泄漏项目，所有数据应完整和禁忌：刮，粘贴，涂抹，锻造，撕裂，修补，切割和粘贴，字线和分解。钢笔和墨水的选择蓝色黑色墨水或碳墨水笔.住院病历、门诊和急诊病历红墨水笔(住院病历):上级医师修改并签署过敏药物鉴定医嘱取消并签署检验单检查阳性结果，3。病历完成时限，危重病：入院记录应在6小时内完成(或在抢救完成后6小时内做补充记录)。一般疾病：在24小时内完成入院记录(尽可能在第二天早上的主要查房前)；在首次入院记录后8小时内完成急性、危险和严重病例；写下分行内会诊的记录时间：在会诊结束后48小时内完成紧急会诊；咨询到达后，在一般性咨询后10分钟内立即完成咨询记录；3.完成病历的时限要求。第一次住院后72小时内和第二次7-10天手术后24小时内，操作者应完成第一个病程记录：术后外科医生应立即书写出院记录：治疗医师应在患者出院后24小时内完成死亡记录：治疗医师应在患者死亡后1周内完成死亡讨论记录：4.修改：写错字：在错字上画双线，将原始记录清晰地保留在清晰易读的空白处，以纠正上级医生的修改：新规定要求上级医生在72小时内不签字修改病历。取消：审核员在全名上签名(在下级医生签名的左边)，并注明修改日期(在签名的右下角)。在一个地方修改超过333，603个单词或超过20个单词.重写。严禁修改和补充大章节！第二，写笔记、入院记录(入院记录):住院医生或进修医生写住院病历(主要病史):实习生和无处方权的医生在入院后24小时内死亡：完整的入院记录.死亡记录等。入院后24小时内死亡：不写住院记录，写住院死亡记录，其他疾病未治愈：当前病史，填写表格的另一段：一个一个填写。无空格，无内容划/每张记录纸必须填写过梁栏和页码，以告知委托书、各种知情同意书：患者的签名或手印作为证据，以表明与患者的关系。同意书的一部分必须签署意见。文字：简化字国家规定(以新华字典为准)外文缩写世界通用惯例禁止自行创造，以及错别字和各种异体字为了检查要填写的日期：所有都应该用阿拉伯数字书写，使用24小时制，例如15:00应该按年、月、日的顺序填写(例如2010年3月10日)。)在记录急救和抢救时，疾病诊断、手术和各种治疗操作的名称：的书写和编码应符合国际疾病分类的规范要求，以及住院病历的书写要求和内容。住院病历(完整)一般项目：专科主诉、辅助检查、目前病史、病史总结、既往病史、初步诊断、个人病史、入院诊断、婚育校正、月经史诊断、辅助诊断、家族史、最终诊断、体检、签字日期、入院记录：无系统回顾和病史总结、病史、体检可简明扼要，重点是：一般项目，复查患者真实身份1、姓名、年龄、性别与首页及住院证明2一致，地址33366这座城市写道？号码？房间3，职业：应写具体工种或工作地点4，籍贯：写外国国籍的省、市(县)，主诉，格式要求：症状(或体征)时间(连续)强调五点：1。简明扼要：1-3个症状，发烧，咳嗽，胸痛20个字以内，持续2天。当出现多种症状时，记录心悸、气短2年、下肢水肿1周3次。应在咳嗽、胸痛、发烧后3天内进行第一次诊断.肺心病()。4.用2天的诊断或测试结果来代替溃疡穿孔症状是不合适的，大便潜血阳性持续1周(5)。在特殊或无症状的情况下如何写主诉？体检显示，体检胸片发现肺部阴影3天的肿瘤患者无症状再次入院，需要化疗和放疗，可记录为：确诊疾病时间治疗次数确诊右肺上叶鳞状细胞癌3个月，进行第三次化疗，主诉(注5分)，主诉书写错误，如1。间歇性咳嗽和哮喘持续2年，加重1周(用不一致的数字书写)，均使用阿拉伯数字2。肺癌手术后6个月，病情加重1天()既无症状也无体征3。全身抽搐发生3次()无时间限制，应改为：反复抽搐2天4次。头痛，发热伴胸痛，咳嗽3天(入院时胸部x光检查):右下肺炎咳嗽，胸痛伴发热3天，目前病史。要求：围绕主诉：心前区疼痛和咯血的时间顺序：发生、诱因、发展、诊断和治疗系统询问：发现伴随症状，无阴性体征渗漏：客观真实的鉴别诊断：避免主观臆测，评论和分段描述：多种疾病(更重要)，当前病史书写的六个要素(新规则)，1。发作：发作时间、部位、发作优先级、前驱症状、可能原因或诱因2。疾病的主要症状、特征和病情变化：发生顺序描述3、伴随症状(注意所识别的阴性症状和体征)4、诊断和治疗过程(检查用药、治疗效果等)。)5、发病以来的一般情况(精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等。)、既往病史1、一般健康状况5、手术创伤史2、疾病史6、输血史3、传染病7、食物或药物过敏史4、接种疫苗个人史1、出生地5、生活状况2、居住地6、生活习惯3、烟酒成瘾7、旅行史4、职业和工作条件、婚姻史：婚姻状况、结婚年龄、配偶状况、有或无子女的月经史：例如月经初潮年龄、月经周期、月经天数、末次月经日期、绝经年龄、痛经等。以固定记录格式记录分娩史：次妊娠次数、分娩次数、流产和计划生育等。男性患者有生殖系统疾病家族史：健康状况(父母、兄弟、姐妹、子女)遗传病类似疾病，体检，书写内容：1、生命体征：体温、脉搏ra例：中山医院2009年7月5日肝功能报告(检查号：6754): ALT)200单元，病史汇总(大病史需要)，要求：(100300字)简明病史要点阳性结果阴性结果相关检查、诊断及签字，初步诊断：原发性疾病第一，继发性疾病第一，本科后第一，其他科室先写疾病名称，其他最终诊断后：主治医师审核签字诊断日期，诊断提示：疾病名称填写必须准确、规范！例如：慢性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、脑梗塞或脑梗塞急性发作、诊断中的几种解释及相关概念。1.某些疾病的诊断可包括：A、病因学、解剖学、功能、合并发作、风湿性活动、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄和二尖瓣关闭不全、左心室和右心室增大的解剖学诊断、心脏功能的病理诊断、三级功能诊断(疾病起源的诊断)、心房纤维性颤动并发症、诊断B、用于诊断慢性支气管炎、喘息、急性发作性高血压的疾病的分类和分期、三级、极高风险、二级。对于那些诊断不明确的人：要检查的症状，必须有12种可能诊断为发热，要检查，过敏性亚急性衰竭？3、初步诊断：初步诊断应在入院时写在入院病历未打印页的右侧，并由写入院病历的人签字。入院诊断：指入院后由主治医生第一次查房确认的诊断，必须在48小时内完成，并签名注明日期。在该页中线的左侧5处，修订诊断指的是为首次入院诊断而再次确认的修订诊断补充诊断：它指的是在诊断和治疗过程中新发现的诊断，均写在该页的左侧，由住院医生书写并签名，由主治医生用红笔标记，日期为6。 和最终诊断(出院诊断):在页面的左侧，由住院医生在出院时书写并签名，由主治医生用红笔标记并注明日期7，按左侧的顺序排列：1、入院诊断2、正确诊断3、补充诊断4、最终诊断、诊断示例、各种记录书写要求、1。 疗程记录，第一疗程记录1份，由治疗医生或值班医生书写2份，一般在内完成急救和抢救.8小时.补充说明完成后6小时内注明抢救完成时间和补充时间3，需另页书写.在适当的位置写下时间和日期：第一疗程记录4，内容：要讨论的病例特征(诊断、诊断依据和鉴别诊断) (两种或多种鉴别疾病：支持点和非支持点)和要讨论的诊断和治疗计划。第一个病程记录不正确。该患者于2009年7月记录的第一个病程的4月份因间歇性发热入院。7.511:30Am体检显示，患者总体情况良好，无明显贫血、浅表淋巴结小、睑结膜出血点、肺清晰、心尖部可闻双相杂音、腹部平坦柔软、肝脾衰竭。入院诊断暂时考虑Fou和感染性心内膜炎，准备血液培养、心脏超声和胸部造影，进行临时对症治疗，观察体温变化，并在获得检查结果后确定特殊治疗方案。张XX，更正：第一个病程未按规定内容和格式记录：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗方案和措施、每日病程，1。入院后3天内每天记录一次第一个病程(不重复三级查房)，包括第二天记录第一个病程，术后患者连续3天与主治查房记录，2。入院后三天：一级护理(危险且严重).ii级和iii级护理可随时进行，或至少每天进行一次(针对病情稳定的患者).每三天一次(三级护理(针对慢性患者).每五天取消一次)。3.在一周内，应该有一份主任查房记录，每个病历至少有一份记录。4。转移到另一个部门的记录.在转到另一个部门后，应有主任查房记录和手术记录.外国援助教授的主任可以由医院的第一助理在操作员的签名下书写。在24小时内完成6次，记录手术后的第一个病程.7手术后立即记录输血.记录连续3天有无不良反应8，阶段总结.主任查房第二天第9阶段总结、出院总结.出院前1天记录病程，出院前24小时内10天记录死亡.当天由主治医生完成。对于手写病历，上级医生用红笔检查和签署死亡记录的时间应为几分钟。例如，由于日常病程记录中的错误，2014年9月14日，23103 33620名患者今天遭受精神崩溃。昨晚，他们睡眠不好，无法躺下，容易出现气短和刺激性干咳。上午10点进行胸部穿刺，抽出700毫升草黄色液体。检测结果显示范蠡有4500个细胞/升，N22%和L78%。下午，avancin被停用，用链霉素和利福平替代。李XX，更正：1。胸腔穿刺应单独记录，包括手术过程和患者反应2。除了列出重要数据外，还应分析实验结果。3.医生的建议应该改变或者停止用药。处方中应说明变更的原因。麻醉前的幻视记录(新的)。定义：指麻醉实施前由麻醉师对患者进行的麻醉风险评估。内容：一般项目、简要病史和相关辅助检查、拟实施的手术方法、麻醉方法和适应症、麻醉注意事项、术前麻醉医生的建议、麻醉医师的签名、日期要求：可单独制作或记录在病程记录中，以及手术安全验证记录(手术前)。定义：指实施麻醉前、手术开始前、患者离开病房前患者的参与者：手术医生、麻醉师、巡回护士，记录内容：患者身份证、手术地点、手术方式、麻醉和手术风险、手术物品、血型和血量要求：三方核对、确认和签字、手术计数记录(新增)；定义：指巡回护士在手术过程中使用的血液、器械、敷料等记录。内容：患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、换药要求：手术后立即完成，另页书写，麻醉后访视记录(新增)，定义：指麻醉实施后麻醉师对术后患者麻醉恢复的访视记录。内容：一般项目、病历号、一般情况、麻醉恢复、清醒时间、术后医嘱、拔管与否要求：可单独页记录或在病程记录中记录。麻醉师应签署并填写日期，并记录(新的)(如胸部佩戴、腹部佩戴等)。)要求：手术完成后，立即写下内容：手术名称、手术时间、手术步骤的手术结果、患者的一般情况、记录过程是否顺利、无不良反应、术后注意事项、手术医师签字。(2)苏查房记录张XX，改正错误，1。上级医生第一次查房的记录太简单了，已经成了病程记录2。没有补充病史询问、体检3。没有诊断、鉴定和治疗分析的具体记录，无法进行总结和归纳。第三，抢救记录，概念：指病人的危急情况和采取抢救措施时的记录要求：由治疗医生书写，上级医生补充、修改和签字？救援后6小时内填写记录。如果抢救失败，最后一次抢救记录应以红笔书写(手写):1。病程变化、抢救时间和措施、抢救结果3、参加抢救的医务人员姓名和职称4、抢救时间和补充记录时间应以分钟为单位记录。错误示例：抢救记录显示患者在上午9: 00突然感到心前区剧烈疼痛，然后心脏停止跳动，即人工呼吸、胸外心脏按摩、电击除颤、静脉输液管内注射“三心”等。经过30分钟的抢救，心脏没有一直反弹，抢救停止，他于上午9: 35死亡。张的纠错抢救记录已成为疾病记录的单独一部分。1.没有疾病状况变化的详细记录。2.救援时间、措施、剂量、路线和效果记录未知。3.没有名字、技术职位等。救援人员。4.危重病人的主任检查记录。内容：危重病人的要求：从医生建议的3天内危重病人。每天保存主任查房记录，每周要求主任查房的记录格式和内容：第一次查房分别以副标题的形式记录：病例特征诊断的诊断依据是鉴别诊断和治疗原则、目前解决主要矛盾的方式、措施和方法、今后查房解决主要矛盾的注意事项：治疗过程中解决主要矛盾的方式、措施和方法。案例讨论记录。疑难危重病例讨论记录的内容：1。时间、地点、主持人、讨论内容、参与者姓名和头衔。程序：案例介绍、讨论意见、主持人总结意见(新增)3。记录医生签名日期的要求：1。讨论前，必须有主任医师查房记录2份，由科室主任或副主任医师主持，3份。必须有3个以上的医生才能说话。详细的讨论内容必须记录在部门案例记录簿5中。结论内容在病程中有简要记录，有争议的6例无记录。它们写在第一行的日期和时间，在同一行的后面的一个适中的位置：困难和危重病人的讨论记录，术前病例的讨论，以及概念：指对将要实施的手术方法、手术过程中可能出现的问题以及由于病人病情严重、