外总麻醉-3.ppt

临床麻醉,局麻药药理,分类化学结构酯类：普鲁卡因、丁卡因酰胺类：利多卡因、布比卡因作用时效短效局麻药：普鲁卡因、氯普鲁卡因中效局麻药：利多卡因、丙胺卡因长效局麻药：丁卡因、布比卡因、罗哌卡因理化性质与麻醉特性脂溶性与阻滞效能：正比pKa与显效时间：反比蛋白结合率与作用时间：正比,局部麻醉,体内过程吸收与剂量、部位、血管收缩剂使用肋间骶管硬膜外蛛网膜下隙皮下浸润分布生物转化与排泄酯类可被血浆假性胆碱脂酶水解由肾排出酰胺类肝微粒体酶、酰胺酶分解3,局部麻醉,不良反应,主要是毒性反应原因一次用药超过最大剂量局麻药误注入血管内(血中药物浓度突然阈值)局麻药吸收加快血药浓度(A血管丰富B未加付肾?)对局麻药耐受差常见于A体质差B病情重C肝功严重受损中毒症状5,局部麻醉,临床表现,神经系统早期：烦躁不安或嗜睡中期：恶心呕吐，颜面肌抽搐晚期：全身肌肉痉挛抽搐、昏迷循环系统早期：BP心率随后：面色苍白，冷汗BP不处理容易出现心衰、心跳停止呼吸系统胸闷、呼吸困难、紫绀、呼吸停止5,局部麻醉,预防,麻前应用镇静药，纠正病人的病理状态例如高热、低血容量、心衰、贫血及酸中毒等术中避免缺氧及CO2蓄积。局麻药小心使用A不超量B无禁忌时加付肾C采用较低有效浓度D注药前回抽是否有血下列情况应减量A年老体弱B肝功不全C病情严重D血管丰富区（如：颈部、骶尾部）6,局部麻醉,治疗,立即停止局麻药注入吸氧、补液控制抽搐、喉痉挛A安定（地西泮）0.20.4mg.kg-1ivB1.252.5%硫喷妥钠35mlivC琥珀胆碱12mg.kg-1iv控制呼吸D环甲膜穿刺或气管切开维持呼吸循环稳定(血压、心律变化)7,局部麻醉,注意事项,每次注药前应回抽局麻药入血每次注药不超最大量表面麻醉为最大量1/31/2局麻药加肾上腺素目的：收缩血管、延缓局麻药吸收起效增快、延长作用时间1/20万（1mg/200ml）1/40万禁用：末稍动脉部位、甲亢心脏病高血压等罗哌卡因本身具有缩血管作用、气管内表麻不用注意与局麻药中毒或过敏反应鉴别8,局部麻醉方法-表面麻醉,概念及适应证渗透性能强+穿透粘膜+麻醉局部神经末稍眼、耳鼻喉、气管、尿道等浅表手术或内窥镜检常用表面麻醉及麻醉方法眼部滴入法+咽喉、气管、支气管内喷雾法环甲膜穿刺法+鼻腔粘膜填敷法+尿道内滴入法注意事项药量控制+吸收速度差异阿托品干燥粘膜（气管、支气管咽喉）气管导管外壁局麻药软膏，水溶性、起效1min10,局部浸润、区域阻滞麻醉,概念及适应证分层注射局麻药从而阻滞组织中神经末稍常见于体表手术、内镜手术、介入性检查常用局麻药0.5%1%procaine，量大可改为0.25%，有效时间约4560min0.25%0.5%lidocaine，有效时间约120min0.2%0.25%bupivacaineorropivacaine，57h10,颈丛阻滞,解剖构成由C1-4脊N前支组成C1运动神经为主C24感觉神经适应证颈部手术、下颌手术并发症局麻药毒性反应全脊麻或高位硬膜外阻滞膈神经、喉返神经、交感神经、迷走神经常被阻滞11,臂丛神经阻滞,解剖构成臂丛由C5C8及T1脊N前支C4或T2脊N前支小分支组成上肢感觉和运动适应症上肢手术肩关节手术阻滞方法肌间沟腋路锁骨上锁骨下路12,肌间沟阻滞法C8、T1难以阻滞易误入硬膜外腔、蛛网膜下腔喉返神经、膈神经、交感神经常被阻滞锁骨上阻滞法优点：定点简单、阻滞完全适用上臂以下手术缺点血、气胸发生率较高不适用肩部手术膈神经阻滞（每分钟通气量减少）腋路阻滞法优点定点穿刺容易并发症少，安全性大常用于前臂手术缺点不适用肘关节及以上手术13,椎管内麻醉,作用部位蛛网膜下腔前根、后根、脊髓表面硬膜外椎旁、蛛网膜下腔途径、神经根神经阻滞顺序交感神经冷觉温觉温度识别觉钝痛觉锐痛觉触觉运动神经压力本体感觉交感神经感觉神经24个节段运动神经T4，伴心率缓慢200300ml麻黄素610mgiv心动过缓阿托品0.30.5mgiv呼吸抑制平面过高肋间肌麻痹面罩加压辅助呼吸气管插管恶心呕吐脑缺氧呕吐中枢迷走神经胃肠蠕动牵拉腹腔内脏等因素或局麻药中毒18-1,头痛330%，避免反复穿刺输液、平卧、激素、镇痛药尿潴留骶神经阻滞、手术刺激、卧床处理：热敷、针刺足三里、三阴交必要时导尿脑神经麻痹很少发生，常见展神经受损维生素B1、缓解头痛多数6个月内可自愈18-2,硬膜外阻滞,分类连续法单次法骶管阻滞常用局麻药利多卡因1.5%2%，58min起效持续11.5h布比卡因或罗哌卡因利丁合剂1.5%利多卡因+0.2%丁卡因肌松效果好，适于腹部手术对循环影响较大20,适应证膈肌以下腹部、腰部、下肢手术禁忌证穿刺点感染凝血功能障碍休克或严重心血管疾病脊柱结核、肿瘤或严重畸形