消化道出血杨

不明原因消化道出血 小肠出血诊治,杨道贵聊城市人民医院 胃肠外科,概念,定义：常规消化内镜检查(包括检查食管至十二指肠降段的上消化道内镜与肛门直肠至回盲瓣的结肠镜)和x线小肠钡剂检查(口服钡剂或钡剂灌肠造影)或小肠CT不能明确病因的持续或反复发作的出血。,OGIB分类：不明原因隐性出血（Obscure occult GI bleeding）/不明原因显性出血(Obscure overt GI bleeding)。前者是指反复的大便潜血试验阳性（有或无缺铁性贫血），后者表现为黑便、血便或呕血等肉眼可见的出血。,obscure gastrointestinal bleeding, OGIB,上消化道OGIB,中消化道OGIB,出 血 部 位,下消化道OGIB,小肠的影像学检查和内镜检查远不如胃、大肠检查那样成熟，故目前不明原因消化道出血最常见的出血部位为小肠（80%）,病 因,病 因,ACG Clinical Guideline (2015): Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding,诊断,常用检查方法,1.内镜（胃、结肠镜、胶囊内镜、双气囊小肠镜）,3.DSA动脉造影0.5ml/min,2. CT肠道成像、血管造影0.3ml/min,4.核素扫描 0.1-0.4ml/min 99mTc同位素扫描,Ian M. Gralnek, et al. Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. The new england journal of medicine. 2017(11):1054-1063,检查策略,血流动力学稳定的情况下，首选内镜检查。对于结肠镜检查，强调充分的肠道准备：4小时内给予4L聚乙二醇溶液；对于持续出血不能耐受经口摄入的病人，给予临时插胃管，经胃管给予聚乙二醇溶液。,ASGE. Obscure gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc, 2003,58: 650-655.,由经验丰富的内镜医师在病人出血症状发生的6-12小时内完成胃镜检查（应抵达十二指肠水平段）、12-24小肠内完成全结肠镜（抵达回盲瓣以上20-30厘米处的末端回肠）对出血部位的判断和确立是至关重要的。,Ian M. Gralnek, et al. Strate, Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. The new england journal of medicine. 2017(11):1054-1063,检查策略,内镜定位失败的病人，选择CT血管造影或核素显像；血流动力学不稳定的病人，优先选择CT血管造影或核素显像。,CT血管造影或核素显像阳性的病人，应立即行DSA血管造影以精确定位，并行栓塞治疗,Ian M. Gralnek, et al. Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. The new england journal of medicine. 2017(11):1054-1063,检查策略内镜检查须知,ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding,1.推荐再次出血的病人复查胃镜、肠镜。2.如果复查胃镜肠镜仍未见异常，下一步应进行小肠检查。3.胶囊内镜推荐为小肠检查的一线方法。4.由于胶囊内镜的十二指肠及近端小肠的病变检出率较低，在怀疑近端小肠出血的病人， 可结合推进式小肠镜检查（仅能检查近端小肠，无法检查全部小肠）。5.如果高度怀疑病变来自小肠，应使用全小肠镜检查（如双气囊小肠镜）。6.先做胶囊内镜在做全小肠镜检查可提高检出率。在一些大量出血的病例或存在胶囊内 镜检查禁忌的病例，可先做全小肠镜检查。7.术中内镜检查有较高的敏感性，但是一种侵入性诊疗手段。应仅用于内镜无法完成的 情况，如既往手术史或肠粘连,检查策略影像学检查须知,ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding,1.钡餐不应用于小肠出血的检查。2.CT肠道成像可用于怀疑小肠出血或胶囊内镜检查阴性的病人。因为CT肠道成像对于小肠占位有较高的检 出率，并且可用于下一步的全小肠镜检查定位参考。3.选择CT检查而不是核磁共振检查。核磁共振检查仅用于存在CT检查禁忌或需避免放射的年轻病人。4.对于存在炎性肠病、放疗病史、小肠手术史或怀疑小肠狭窄的病人，应先行CT肠道成像检查，再考虑是 否行胶囊内镜检查。5.怀疑有小肠出血或胶囊内镜检查阴性的病人，即使已经做了普通CT检查，也应行CT肠道成像检查。6.对于急性显性大量出血且血流动力学不稳定的病人，应急诊行传统动脉造影检查（DSA）。7.血流动力学稳定但有活动性出血证据的病人，CTA可用于出血定位并指导下一步诊疗。以上两条与前文 所述研究略有出入：新英格兰研究报道，血流动力学不稳定病人，先行CTA检查，如果阳性再立即行 DSA精确定位并栓塞治疗。根据具体情况来，我院CT在1楼，DSA在另一个院区。由于急性出血时间紧 迫，所以从时间上考虑，我们都是先行CTA检查。8.在急性显性出血但出血速率慢（0.1-0.2ml/min）或不能确定是否存在活动性出血，也无法性全小肠镜 检查或胶囊内镜检查以指导动脉造影检查治疗的时机，可行红细胞标记显影检查（锝99核素显现）。9.活动性显性出血病人，CTA由于CT肠道显像。10.在无显性出血的病人，不应行传统的动脉造影检查（DSA）。11.动脉造影检查可考虑用于持续显性出血但胶囊内镜、小肠镜或CT检查阴性的患者。12.持续显性出血但胶囊内镜、小肠镜检查正常的青年患者，应行梅克尔憩室扫描。,内镜与影像学检查对比,Ian M. Gralnek, et al. Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. The new england journal of medicine. 2017(11):1054-1063,治疗,ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding,1.如果胶囊内镜或全小肠镜发现出血位于小肠，并引起显著贫血或存在活动性出血，应内 镜治疗。2.如果适当的小肠检查后未发现出血点，应给予病人口服或静脉注射铁剂以纠正缺铁性贫 血。再次背景下（未发现出血点），胶囊内镜发现的血管病变并不总是需要处理。3.如果出现上述所说情况，但存在持续出血合并严重贫血，重复检查胃肠镜、胶囊内镜、 小肠镜、CT或MRI是合适的并且是有效的。4.如果出血持续存在或复发或不能定位，可给予铁剂、生长抑素、抗血管生成治疗（用于 血管畸形）等保守治疗。5.如果可能，停止抗凝剂抗血小板治疗。6.外科干预对于大量小肠出血可能有效，但依赖于术前定位。7.术中内镜可用于定位出血点并能行术中内镜治疗。8.对于反复出血的病人，应根据患者临床变化过程及对于初始治疗的反应实施内镜管理。,治疗（补充）,治疗前,治疗后,DSA动脉造影成像可同时定位和治疗,Ian M. Gralnek, et al. Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. The new england journal of medicine. 2017(11):1054-1063,小结,1.病因： 定位：80%位于小肠 定性：血管畸形、肿瘤、Meckel憩室、炎症、溃疡多见3.检查手段：内镜检查是首选。对于急性出血伴血流动力学不稳定的病人，可先行CT血管成像或DSA检查。其他检查：核素扫描4、治疗手段 一般治疗：液体复苏，稳定生命体征。 药物治疗：铁剂、生长抑素、抗血管生成药物、雌激素（可降低血管发育不良性OGIB再出血 率，机制不明） 内镜治疗：钛夹、电凝等 介入治疗：血管造影后选择性栓塞、灌注血管活性药物或止血药。 手术治疗：内科治疗无效的良性病变或具备手术指征的恶性病变。 视诊触诊、透光试验、分段钳加、术中内镜,诊 疗 流 程 图,Snchez-Capilla, et al.New insights to occult gastrointestinal bleeding: From pathophysiology to therapeutics. World J Gastrointest Pathophysiol. 2014, 5(3):271-83.,病例分享,男，56岁。“反复黑便4月余，加重伴暗红色血便2小时”入院。患者2周前于外院行胃镜及肠镜检查未见明显异常，黑便消失后出院。现出现暗红色血便入我院。既往体健。入院检查：T36.7、P92次/分、R20次/分、BP90/60mmHg；血红蛋白60g/L，病毒筛查、出凝血机制、肝肾功能无明显异常。入院后给予输