重症肌无力伴胸腺瘤临床诊断与治疗.ppt

重症肌无力伴胸腺瘤临床诊断与治疗解放军三九医院神经内科,MG伴发胸腺瘤发生率,重症肌无力患者中胸腺瘤的发生率（10.5%-40%）,2008.7-2011.12收治1108例MG患者，其中行胸腺手术495人，胸腺瘤占15.61%,重症肌无力伴发胸腺瘤的诊断,术前诊断-影像学胸部CT平扫及增强：边缘清楚、密度均匀、实性的圆形、椭圆形或分叶状肿块，突向右侧者多于左侧，多为510cm，增强扫描常呈均匀性强化。,重症肌无力伴发胸腺瘤的诊断,术前诊断-血清titin抗体水平测定：,重症肌无力伴发胸腺瘤的诊断,2008.7-2010.3我院手术MG患者80人，Titin-Ab检测结果,意义：避免漏诊影像学诊断不明确的胸腺病变，尤其是微小胸腺瘤,术后诊断手术大体分期+病理手术分期（Masaoka分期）：期：肉眼下包膜完整且镜下无包膜侵犯期：肉眼下侵犯纵隔脂肪组织或纵隔胸膜，或镜下侵犯包膜期：肉眼下侵犯心包、大血管或肺期：胸膜或心包种植转移或血行、淋巴转移病理分型依据WHO胸腺肿瘤国际组织学分类（1999）：A型、AB型、B1型、B2型、B3型及C型,重症肌无力伴发胸腺瘤的诊断,重症肌无力伴胸腺瘤的治疗,术前评估,择期手术组,手术组,不宜手术组,胸腺扩大切除术,术前准备,合并症、并发症处理MG症状的控制：丙球冲击、血浆置换、激素冲击、胆碱酯酶抑制剂,N-ICU,常规治疗MG危象处理,术后评估,免疫调节治疗和/或放疗,胸腺病理分型与分期,二次评估,术前评估,一般情况MG分型及评分胸腺瘤情况,控制MG症状，避免危象发生血浆置换或双膜血浆滤过丙种球蛋白0.4g/kg/d5天大剂量激素冲击治疗，每3天减量一半，至强的松20mg以下调整胆碱酯酶抑制剂及给药间隔控制合并症，主要为糖尿病及甲亢的处理,术前准备,胸腺扩大切除术+纵膈脂肪清扫术,常用手术方式的比较,麻醉诱导：使用短效或不使用肌松剂，谨慎使用非去极化类肌松剂麻醉深度监测：常规ECG、PetCO2、SPO2、有创动脉血压监测全麻结合高位硬膜外麻醉，可不用肌松剂，以免加重肌无力症状切口及引流管周围局部罗哌卡因浸润持续硬膜外镇痛:利于排痰,MG胸腺手术及麻醉注意事项,完整切除胸腺瘤:还要切除胸腺组织、纵隔脂肪组织及淋巴结保护膈神经：避免损伤造成膈肌麻痹影响呼吸不挤压钳夹肿瘤组织:对侵犯纵膈胸膜的肿瘤要将纵膈胸膜一并切除前要用纱布覆盖好周围组织，防止肿瘤细胞播散种植胸腔内切除及修补浸润组织：胸腺瘤侵犯的心包、大血管、胸膜及部分肺组织均可切除修补,减少肺部并发症发生：硬膜外镇痛泵止痛，翻身、拍背及雾化排痰，分泌物多用阿托品片对抗营养：对咀嚼、吞咽困难的患者鼻饲或静脉高蛋白、高热量营养水、电解质和酸碱平衡抗胆碱酯酶药物调整：对服用抗胆碱酯酶药量大的患者术后减半量3天，减少气道分泌物,围手术期的注意事项,气管插管，人工通气或双模式无创呼吸机的使用（可避免50%以上患者气管插管）血浆置换或双膜血浆滤过静脉滴注丙种球蛋白0.4g/kg/d5天大剂量激素冲击治疗一旦气管插管，停用胆碱酯酶抑制剂使用无创呼吸机者调整剂量及用药间隔（按小时给药）适当止痛、镇静注意肺部感染,MG危象的处理,术后评估,期和期的A、AB、B1不建议放疗肌无力症状控制好的基础上B2、B3期建议放疗（术后3个月）期、期以及无法根治性切除的患者（无论病理如何分型）都建议放疗放疗有加重肌无力症状的风险,术后放疗的原则及时机,术后评估,放疗,病情轻重,硫唑嘌呤环磷酰胺环孢素A他克莫司,免疫治疗,硫唑嘌呤适应症：依赖中到大剂量激素的患者，以减少激素的用量，对激素治疗不敏感的患者，偶尔也作为一种免疫调节剂单独应用用法：50mg，2-3/日，口服40-90天起效，亦有报道6-12月起效副作用10-15%患者出现过敏反应，表现为发热、恶心、呕吐、腹痛或皮疹肝脏毒性及白细胞减少是最严重的副作用，可出现致死性骨髓移植增加患某些肿瘤发生的风险，这些风险是剂量和时间依赖的,免疫治疗,环磷酰胺适应症常规治疗无效的严重的全身型MG患者伴有胸腺瘤MG，尤其是伴有侵袭性生物学行为的胸腺瘤用法：静滴，总量10-30g：200mg，2/周2周400mg，2/周2周800mg，1周静滴1000mg，每5日1次，连用10-20次副作用骨髓抑制、出血性膀光炎、增加患肿瘤的风险、男性不育,免疫治疗,环孢素A适应症单独使用或激素治疗的辅助药物，推荐的初始剂量为4-6mg/kg/d，维持剂量为3-4mg/kg/d或更少的剂量即足以保持疗效。应每月监测血压、肾功能及血清环孢素A波谷水平。起效时间大约为1-2月，12-24月一疗程。副作用多毛症、震颤、牙龈增生以及贫血高血压及肾脏毒性是限制其应用的严重副反应25%以上的患者会出现肌酐水平超过基线30-70%的升高长期应用可能增加患某些肿瘤（黑色素瘤、淋巴瘤）的风险,免疫治疗,他克莫司适应症激素依赖的MG合并胸腺瘤的MG（Ryr抗体阳性者）用法：1mg，1/日3-7天，1mg，2/日3-7天，1mg，2/日3-7天，查血药浓度，维持剂量0.5-1mg/kg/d。起效15-30天副作用较环孢霉素肾毒性较小抑制胰岛素的合成，高血糖是相对常见的副作用,免疫治疗,重症肌无力伴胸腺瘤的临床特点,胸腺瘤MG组（n=170例）和非胸腺瘤MG组（n=694例）,胸腺瘤MG组（n=170例）和非胸腺瘤MG组（n=694例）,MG伴发胸腺瘤病理类型,162例行胸腺瘤切除术后病理证实：A型胸腺瘤8例（4.9%），AB型30例（18.5%），B1型25例（15.4%），B2型66例（40.7%），B3型33例（20.4%），C型0例。提示伴发MG的胸腺瘤恶性程度相对低。,胸腺瘤病理分型与MG临床分型,胸腺瘤不同病理分型与其临床分型无明显相关性提示不同病理类型胸腺瘤对于MG受累肌肉并无选择性,MG伴发胸腺瘤手术分期,Maosaoka分期：期35例（21.6%），期98例（60.5%），期22例（13.6%），期7例（4.3%）。MG合并胸腺瘤的手术分期以、期为主,MG伴发胸腺瘤术后危象发生率,我院162例胸腺瘤术后患者共11例发生肌无力危象，危象发生率为6.8%，非胸腺瘤患者术后危象发生率为2.3%,题名：Predictorsofpostoperativemyastheniccrisisinpatientswithmyastheniagravisafterthymectomy.作者：ChuXY;XueZQ;WangRW;TanQY;出处：ChinMedJ(Engl).2011V124N8:1246-50机构：DepartmentofThoracicSurgery,ChinesePeoplesLiberationArmyGeneralHospital,Beijing,China.243例MG行胸腺切除术，术后1月44例（18.1%）并发MG危象，胸腺瘤(RR=0.0606,P=0.000),是术后发生危象的独立危险因素。,MG伴发胸腺瘤术后危象发生率,术前评估合理麻醉手术经验术后评估围手术期,有效率：84.0%(术后随访0.5-2年,平均1.3年)症状完全缓解（不服药）：47例（29.9%）药物改善：85例（54.1%）无变化：22例（14.0%）死亡：3例预后与病理分型132例有效患者中：A+AB型32例，B1型19例，B2型31例，B3型17例。统计分析无差异,MG伴发胸