腹水的鉴别诊断与治疗.ppt

腹水的鉴别诊断和治疗，Quintessence11，概括，腹水是指某些病引起腹腔内液体蓄积过多。 200ml正常代谢的动态平衡。 中等量腹水1000ml移动性浊音。 可以用100ml超声波测定腹水。 概要、肝硬化是美国所有疾病死亡原因的第十位腹水是肝硬化常见并发症中第一位，另外两种分别出现肝性脑病和消化道出血的50%“代偿性肝硬化”的第一个并发症是腹水的概要，腹水是肝硬化患者的自然史的里程碑，50%的患者出现腹水很多患者在腹水后开始准备肝移植。 病因和发病机制、腹水的病因85%为肝硬化，15%为非肝脏原因：癌性腹膜转移、结核性腹膜炎、心力衰竭等常见的非肝脏原因性腹水。 其中非酒精性脂肪性肝炎(NASH )值得关注。 肝硬化，肿瘤和结核性腹膜炎90%左右。 肝硬化结核性腹膜炎。 腹水的诊断，在发现腹部膨胀时，要叩诊两侧，检测出移动性浊音。 可以敲两侧浊音，腹水必须在1500ml以上，两侧无移动性浊音，腹水的可能性为5x108个/L1.01825g/L1血清LDH之比，疾病细菌感染结核，感染恶性腹水、肝硬化、心力衰竭、肾脏疾病，腹水蛋白总量，传统为腹水蛋白总量(ascc AFTP25g/L为渗出液。 约15%47%的肝硬化患者具有较高的AFTP。 15%20%腹腔恶性肿瘤患者出现AFTP下降。 门静脉高压和非门静脉高压鉴别，同一天检测血清白蛋白和腹水白蛋白，SAAG=血清白蛋白浓度-腹水白蛋白浓度：11g/L，漏液，门静脉高压腹水； 11g/L，渗出液，其他原因腹水； 自发性腹膜炎时，SAAG不受影响。SAAG对腹水进行分类，高梯度11g/L低梯度11g/L肝硬化腹腔恶性肿瘤、酒精性肝炎、结核性腹膜炎、心源性腹水、大块肝转移瘤、胆源性腹水、布加综合征、胶原血管病性浆膜炎门静脉血栓闭塞性疾病、妊娠脂肪肝性水肿，特殊检查鉴别腹水，腹水细菌培养：寻找结核菌腹水细胞学检查：寻找肿瘤细胞，阳性率低，协和为28.9%。 腹水的PH值，腹水感染后，由于细菌代谢，酸性物质增多，PH值变小。 PH33U/L对诊断有意义。 结核性腹膜炎明显上升。 恶性腹水也很高。 肿瘤标志物： CA199和CEA上升。 如果怀疑有细菌培养、腹水感染的情况，必须用血液培养瓶在床边进行细菌培养的腹水标本立即放入血液培养瓶检查，可以提高培养的阳性率。 自发性细菌性腹膜炎、自发性细菌性腹膜炎(spontaneousbacterialperitonitis，SBP )近年来的前瞻性资料报道肝硬化腹水患者SBP发生率为24%，国内资料为11%，其发病机制为宿主防御机制的削弱。 通过门静脉高压形成侧支循环，细菌直接绕过肝脏进入体循环。 肠道细菌重排：肠粘膜淤血水肿，粘膜屏障损伤，通透性增加。 其他途径感染机会增加：呼吸道、泌尿系统感染增加。 自发性细菌性腹膜炎的诊断标准，SBP的细菌多为革兰氏阴性菌，以大肠菌、肺炎球菌、链球菌、肺炎克雷伯菌等最多见。 诊断为结核、继发性腹膜炎和肿瘤除外。 具备发烧、腹痛以及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激症状出现的条件之一。 腹水白血球500/3。 多形核白血球(pmn )为50%，腹水培养有病原菌生长和涂膜阳性者，能确诊。 自发性细菌性腹膜炎的诊断标准，腹水白细胞300/3，多形核白细胞(PMN)50%，可结合临床表现，诊断SBP。 腹水白血球300/3，多形核白血球(pmn )为25%，即使没有临床表现也强烈怀疑SBP，用SBP治疗。自发性细菌性腹膜炎的治疗、SBP的治疗不应等待细菌培养的结果，腹水中PMN的绝对计数高，患者应接受发热、腹痛或无法解释的肝性脑病等经验抗生素治疗。 经验抗生素的治疗，必须使用光谱较广的抗生素，例如三代头孢类等。 五天的治疗和十天的治疗效果一样。 使用抗生素的同时，补充白蛋白，可以降低死亡率。 以下情况要警惕持续性腹水感染，以下情况要警惕持续性腹水感染。 腹水蛋白质超过10g/L，葡萄糖超过225U/L或血LDH的上限。 腹水胆红素102.6umol/L(6mg/dl )或高于血中胆红素。 腹水中的淀粉酶超过了血淀粉酶水平的5倍以上。 腹水菌培养中生长着多种细菌。 治疗后，如果SBP抗生素合适，48小时后腹水PMN明显减少，细菌培养呈阴性。 续发性腹水感染PMN减少不明显，细菌培养不容易。继发性腹膜炎的鉴别，发现肝硬化腹水患者腹水中PMN计数250/mm3(0.25109/L )，并检查总蛋白、LDH、糖及革兰染色，以鉴别自发性腹膜炎和继发性腹膜炎。 如果继发性腹膜炎的鉴别、患者腹水中PMN计数250/mm3，就要经验性地静脉注射抗生素治疗，如头孢地嗪(cefotaxime)2g、q8h。 患者腹水中的PMN计数少于250/mm3，但有感染症状(体温为100度、37.8或腹痛触痛)时，应接受经验抗生素治疗，等待细菌培养结果。 自发性细菌性腹膜炎的治疗，治疗革兰氏阴性菌，以非肾毒性头孢菌素三代抗生素为好，一般在35天有效。 庆大霉素16万单位腹腔注射。 SBP的预防，Norfloxacin :每天口服400mg，成功地预防了SBP。 主要用于腹水低蛋白患者，过去有SBP患者。 用于口服Norfloxacin400mg，每天2次，预防静脉曲张出血后的SBP。 ofloxacin:400毫克/日； TMP/SMZ :以每周5次的2倍的量预防肝硬化腹水患者的SBP。 肝肾综合征的主要诊断标准、进行性慢性或急性肝功能衰竭和伴门静脉高压的血清肌酐大于1.5mg/dL，或24小时肌酐清除率小于40ml/分。 没有休克，没有细菌感染，最近没有使用肾脏毒性药，大量的经胃肠和经肾液体不流失的利尿剂并用等渗透盐水1.5L扩张后，肾功能未持续改善的尿蛋白不到500mg/dL，没有超声波的证据就可以治疗尿路闭塞和肾实质病变存在的肝肾综合征， 血液透析：能控制氮质血症和水电解质平衡的奥曲肽，米多森和白蛋白并用药：以10-20g/日，奥曲肽200ug，皮下注射，每天3次，米多森12.5mg，每天3次，口服。 去甲肾上腺素和白蛋白三加压素(terlipressin，三氨酸加压素)、肝肾综合征的治疗、肝肾综合征的治疗应考虑白蛋白和血管活性药物，如奥曲肽、米多林等。 肝硬化腹水合并肝肾综合征患者应尽快安排肝移植。 肝硬化腹水一般治疗，卧床休息，低盐饮食，515%的患者发生自发利尿。 每克盐能储存200ml体液，其中40%为腹水。 最好每天不到1.5克。 患者禁止盐，每天服用5ml酱油。 限量水量：每天小于1500ml，顽固性腹水500700ml。 稀释性低血钠且钠130mmol/L必须特别限制水。 肝硬化腹水利尿剂的应用、利尿剂有两种：一种是管袢利尿剂，阻止钠、水的再吸收，利尿和钠、钾的排出作用强，包括速尿、利尿酸、噻嗪类利尿剂。 另一种是远位肾小管利尿剂，阻止h、k、Na交换，拮抗醛固酮的蒽、烷基苯等。 肝硬化腹水利尿剂的使用，从早上开始单独口服螺内酯和呋塞米。 效率在90%以上。 开始剂量(次):螺内酯100mg、呋塞米40mg。 最大剂量(日):螺环内酯400mg、呋塞米160mg。 腹水患者稀释性低的钠、每天尿钠排放量：每天排出88mmol钠，肾脏排出10mmol，因此尿钠排放量为78mmol以上。腹水患者常见的稀释性低钠。 血钠在125mmol/L以上时可以放置，血钠不足120mmol/L时可以适当补充钠。 放出腹水的治疗，一次放出5L腹水是安全的，不补充白蛋白。 补充白蛋白(8g白蛋白/L腹水)可释放更多腹水。 大量放出腹水后，其次限制盐和利尿剂治疗，效果很好。 流腹水不是一线治疗手段。 难治性腹水的定义为，不响应限盐饮食和高剂量利尿剂(1天400mg螺环内酯、160mg呋塞米)。 治疗性腹腔注射液体后，腹水迅速增加。 难治性腹水的治疗，多次治疗性腹水的释放肝移植TIPS术腹膜静脉分流术。 腹水治疗，患者腹水钠浓度与血浆一致，即130mmol/L。 6L腹水去除780mmol的钠，10L腹水去除1300mmol的钠。 患者每天摄入88mmol的钠，每天通过非尿路排出10mmol的钠，如果不分泌尿钠，每天就有78mmol的钠积存。 因此，加入腹水6L可除去10天的滞留钠，加入腹水10L可除去17天的滞留钠。 腹水治疗、腹水4L以下时，只补充盐水、葡萄糖等结晶液。 没有必要补充白蛋白。 对利尿剂敏感的患者，不要多次排出腹水，应用限制盐和口服利尿剂治疗。 难治性腹水的治疗，如果有难治性腹水的患者需要尽快安排肝移植的患者符合TIPS随机临床试验发表的标准，患者可以认为是TIPS难治性腹水患者如果不能进行腹水穿刺、肝移植、TIPS，可以认为是腹膜静脉旁路术。 门腔静脉搭桥术(TIPS )，适应症为顽固性腹水，伴门静脉高压食道静脉曲张出血。 门腔静脉分流术(TIPS )、TIPS的效果尚有争议，已发表的3个大规模随机对照临床试验证明TIPS能很好地控制腹水。 多因素分析提示TIPS能提高生存率，预防肝肾综合征。 肝性脑病的发生率与对照组相似，但TIPS组更严重。 腹腔颈静脉旁路术是用带阀和瓣的硅软管，一端插入腹腔，另一端沿着腹部、胸部皮下插入颈外静脉右心房上腔静脉。 适应症是肝硬化顽固性腹水、肝肾综合征、肝硬化门静脉高压症患者手术后发生的腹水。 腹水膜过滤送回，适应证为无肝硬化顽固性腹水和肝肾功能衰竭和腹水感染的患者。 对肝昏迷者使用利尿剂是不合适的。 对血吸虫病肝硬化的治疗效果更好。 腹水禁忌症：感染性腹水和癌性腹水。 肝移植、慢性肝功能衰竭、利尿药没有效果，可以认为是肝移植。 分析中医病因病机，患者感染乙肝病毒湿热块中焦土壤木郁脾和肝肝胆疏漏异常气滞日久血瘀阻气滞血郁症。 血气长气滞津液变痰痰凝住。 气滞、血瘀、痰凝结蓄积。 中医病因病机分析，集聚迁延不愈肝脾两伤日久脾伤脾失健运气虚日久气虚和阳脾阳不足肾阳损虚肾失开闭水湿内停气血水连结腹膨胀。 肾阳损虚阳损和阴肝肾阴虚肾失开关水湿内停止血气水结腹膨胀。 腋痛、黄疸、聚集迁延不愈膨胀肝脾不和，压缩机堵塞气化火热迫血络吐血和血便。 膨胀日久肾阳损虚脾肾阳虚阳损和阴肝肾阴虚肝风内动肝风夹痰，封闭心昏睡。 中医病因病机分析，素问.经脉别论篇胃饮，游离精气，输脾，气散精，归肺，通自来水，输膀胱，水精四布，五经并行。 脾虚土不生金肺气虚弱水道不通饮水器停在胸前悬念。