颅脑外伤的CT、MRI诊断.ppt

颅脑外伤的CT、MRI诊断,华中科技大学同济医学院附属同济医院周义成,颅脑外伤（headinjuryofskullandbrain）,概述：,颅脑外伤（Craniocerebraltrauma）是一种常见的外伤，占全身各部分损伤总数的20左右，死亡率居首位。早期诊断、有效治疗可立即挽救患者生命。影像学检查对颅脑损伤的诊断清楚明了，对有效提高患者的生存率，降低致残率意义重大，在平片、DSA、CT、MRI等技术中，因CT具有普及性高、成像快等特点，应为首选。,颅脑外伤分类,一、原发性损伤头皮血肿与撕裂伤骨膜下血肿颅骨骨折脑挫伤(Braincontusions)颅内出血(intracranio-hemorrhage)(六）血管损伤七）外伤性脑积水,颅脑外伤分类,（八）颅内异物二、继发性损伤（一）脑疝（二）脑梗塞（三）弥漫性脑水肿（四）缺氧损伤（五）后遗改变,颅脑解剖,一、原发性损伤头皮血肿与撕裂伤头部外伤一般均有头皮血肿及头皮肿胀，或头皮裂伤，撕脱伤等，一般肉眼可以诊断，CT、MR检查均可见局部头皮肿胀、出血。撕脱伤往往在急救时可能已缝合止血。,骨膜下血肿成人较少见，多见于新生儿产伤后，头部局部出现硬块，为骨膜下出血后很快出现局部肌化，骨化形成。,X线：外板处出现月牙形高密度灶内可见骨小梁，外为皮骨质。,CT：颅骨外板见月牙形高密度，边清月牙影内可见骨小梁及低密度区,颅骨骨折线形骨折X线+CT：骨折线僵硬，边缘锐利，无硬化边与颅缝走行不一致，可穿越颅缝，涉及颅底可并存颅内血肿可并存CSF漏,凹陷性骨折颅骨局限性凹入颅内，内外板，当大于1cm时，需行手术CT+MR内外板见骨折线，骨窗内外板凹入颅内（骨窗）可同时伴有局部脑挫伤颅内血肿,颅缝分离往往出现在颅缝闭合前，在儿童、年轻人中常见颅缝宽3mm，其正常（12mm）两侧颅缝不对称，相差大于1mm可伴颅内出血,生长性骨折发生在儿童时期线形骨折，由于硬膜撕裂，并突于骨折线之间，影响骨折线愈合，随着年龄增长，骨缺损增大，使软脑膜突于此骨缺口。CT+MR：骨缺损呈梭形边缘有硬化软脑膜或脑组织向缺损处突出,爆裂骨折（blowout）多发生在眼眶内壁眼眶内壁凹陷筛板骨折筛窦内积液眼肌疝入眼肌增粗眼球偶有凹陷,颅底骨折（面N管，视N管，听小骨等）面N管骨折骨折线穿过面N管视N管骨折视N管变形骨折线穿过视N管骨折片移位听小骨骨折乳突骨折听小骨链不连续,并发症颅内积气可出现硬膜外，硬膜下，蛛网膜下腔，脑室内积气。CT+MRCT相当的腔内或脑内出现气体有颅脑开放性骨折有穿通伤有窦腔骨折或为术后改变,感染可出各种类型的感染脑脓肿、脑膜炎室管膜炎等,CSF漏常见有脑脊液鼻漏，脑脊液耳漏往往伴有骨折，如前颅窝底筛板、蝶窦处骨折、乳突岩骨骨折、等。CT+MR冠扫：薄层骨窗，必要时注射非离子造影剂筛板、蝶窦骨壁骨折窦腔内有液气平天盖及乳突窦骨折，鼓膜撕裂,外伤性脑膨出局部颅骨缺损脑组织缺损处膨出。,外伤性脑积水（后述）,脑挫伤(Braincontusions)原发性轴索损伤（Primaryneuronalinjury）弥漫性轴索损伤（Diffuseaxoninjury，DAI）此为脑外伤中导致死亡的最重要的因素往往由严重的闭合性脑外伤所致在发病时有典型昏迷，往往由剪切伤所致（突然加速，减速，旋转）病理：微小轴索泡（microscopicbulbs）或回缩球（retractionballs）部位：灰白质交界面胼胝体上部脑干背外侧,CT+MR：开始CT可正常20%50%有异常脑干、灰白质交界处点状小出血灶，脑肿胀复查时上述改变更明显MRT1改变不明显T2多灶性高信号灶（灰白质交界处）如出血明显T1有出血的信号改变T2年余后，有灶状低信号改变脑萎缩,脑皮质挫伤在脑外伤中多见，外伤机理同前脑皮质表浅部针尖大，线状出血。部位：脑回硬膜嵴，骨嵴处多见颞极，脑下表面，侧颞皮质额极，脑回顶叶凸面。,CT+MR开始CT可为阴性早期斑片状低密度灶+小高密度出血灶2448小时上述改变最明显迟发出血灶，灶周有水肿，脑回肿胀随着时间推移低密度灶+水肿+C病灶处可强化,脑干挫伤剪切伤脑干背外处撞击小脑幕切迹,脑干挫伤剪切伤脑干背外处撞击小脑幕切迹,CT+MR通常为正常小点状出血，位于导水管周围深部灰质核团,弥漫性脑肿胀原因不明，是细胞内或细胞外通常出现在外伤后，多可能定轴索损伤较轻的一型，或其早期,CT+MR脑室缩小，或部分消失脑沟裂小，消失脑白质，灰质密度低,颅内出血(intracranio-hemorrhage)硬膜外血肿是指外伤后聚集于硬膜外腔的血肿多伴有骨折和硬膜A撕裂病理：头颅直接损伤，骨折，脑膜血管破裂，血液流至颅骨内板与硬膜之间，7080%颞骨、颅骨骨折脑膜中A破裂，由于硬膜与颅骨粘连紧密，出血局限，呈梭形,CT颅骨内板下梭形高密度区，极少为半月形，边界锐利，密度均血肿范围一般不超过颅缝颅骨骨折占位效应，中线结构移位继发改变：脑疝，脑梗塞，脑水肿，脑积水,MR形态改变与CT相似，边锐利急性期T1血肿呈等信号，但见脑回移位，并见硬膜T2-低信号灶（3）亚急性期-T1、T2均呈高信号灶,脑出血T1WIT2WI灶周水肿急性颅内出血等信号等、或低无恶急性内出血高信号高、或低有（高）慢性高高与水肿之间见低信号条，灶周低信号环,硬膜下血肿（SDH）SDH发生于硬脑膜与蛛网膜之间，常见。根据血肿形成的时间和临床表现可分为急性、亚急性和慢性SDH。病理：急性3d发生，皮质撕裂，挫伤，所至的动脉和静脉破裂，由于蛛网膜无张力，血肿范围较广，多呈新月形亚急性4d2w，出血来源同急性，但出血较慢慢性硬膜下血肿，2w，只有轻微外伤，或无外伤史，血肿周边形成纤维膜，血肿液化囊腔，血肿体积大，可呈双凸状,CT表现,急性：颅骨内板下月牙形高密度少数血肿内有CSF进入低密度血肿大，范围可广，可越过颅缝急性血肿常伴有脑挫伤，V窦撕裂占位效应明显，两侧都有血肿或颅底血肿时，占位效应可不明显，需加冠扫,亚急性：新月形，月牙形等密度或稍高密度，混杂密度灰质内移，脑沟消失，脑室闭塞，移位可出现液平两侧等密度SDH，可无中线移位，看脑回移位，必要时加增强，或调窗位,慢性：慢性SDH血肿的形态和密度随时间而异1月：混杂密度，上方可见液平，下方为高密度月牙形12月：血肿可呈梭形，低密度，脑回移位，占位较轻2月：低密度，CSF密度月牙形直到消失,急性硬膜下血肿颅骨内板下新月形，薄层均匀高密度区,亚急性硬膜下血肿颅骨内板下新月形，高、低、等、混杂密度影,慢性硬膜下血肿颅骨内板下新月表，或梭形，混杂密度或低密度影,MR表现：,硬膜下血肿的信号改变，随期岭而异，与脑内，EDH相仿急性：完整的RBC中全有去氧血红蛋白T2缩短T2低信号区T1血肿信号与脑实质相仿，等信号占位效应亚急性：去氧血红蛋白高铁血红蛋白+溶血形成T1缩短高信号形成T2缩短高信号（此在CT上为待密度）慢性：早期慢性SDH同亚急性信号改变中晚期高铁血红蛋白继续氧化变化血红素T1信号仍高于脑脊液T2高信号,脑内血肿脑内血肿是指脑实质内出血呈大30ml以上。血肿多由脑挫伤出血或动、静脉破裂所致。病理：常见于额叶、颞叶、顶枕叶，绝大多数可被CT发现，但9%的病人为迟发血肿，往往见于受伤后4872h内,CT表现,急性：脑内圆形或不规则形均高密度占位，CT值5080Hu，灶周有低密度水肿带有占位效应脑疝，梗塞等血肿破入周围间隙中铸型积血骨折+脑挫伤+SHA急性血肿,亚急+慢性小血肿吸收快低密度（24w）周边吸收溶冰状或溶血状24周血肿等4周血肿，低密度，甚干为囊腔，与脑室相通者穿通畸形+C时，可出现靶征中心仍为未吸收出血，周边有包膜形成强化形成囊肿，包膜内血管减少不强化，外伤后迟发血肿：48h内CT为阴性，迟发血肿预后差，因此在外伤后CT为阴性者，应严密观察，并随访CT,急、慢性脑内血肿脑内圆形、类圆形或不规则形均匀高密度区边清，灶周可有水肿，有占位效应慢性期，血肿不吸收，水肿、软化灶或囊性病灶,MRI表现：,外伤性脑内血肿与高血压脑出血改变一样急早性期：占位效应水肿高信号T1、T2等信号急性期：同急早期，但T2信号降低，水肿信号极高亚急性期：T1高信号，中心可为等T2高信号慢性：T1高信号T2高信号+低信号边缘，水肿带消失,脑出血T1WIT2WI灶周水肿急性颅内出血等信号等、或低无恶急性内出血高信号高、或低有（高）慢性高高与水肿之间见低信号条，灶周低信号环,混合性血肿指外伤后，颅内形成两种以上的血肿硬膜下+脑内硬膜外+硬膜下硬膜外+脑血或三种并存,脑室内出血,脑室内积血可源自周围的出血破入脑室内或室管膜出血破入脑室内或脉络丛出血所致,CT：脑室内呈铸形高密度区，呈铸型可呈出血仅存在两侧枕角，或四脑室内，三脑室后部合并脑积水室管膜下出血,蛛网膜下腔出血脑沟，脑池出现铸型高密度影脑室内，脑池出现铸型高密度影,(2)沿室管膜出现点条状出血灶,CT：沿室管膜出现点状稍高密度室管膜上线带状高密度,蛛网膜下腔出血（SAH）各种原因可引起SAH，外伤及常见原因,CT：脑沟、脑池内见线条状高密度影，呈铸型合并脑挫伤，脑出血合并脑肿胀可出现脑积水,脉膜丛出血较为少见，为脉膜丛挫伤所致或为脉膜丛有血管畸形，轻微损伤后可出血,CT：脑室内积血脉络丛上呈高密度,(六）外伤性血管损伤,外伤性动静脉瘘往往由于穿通伤所致，常见有海绵窦，岩上窦，动静脉瘘颈内A静脉，颈外动脉静脉窦漏等海绵窦A-V漏,CT：海绵窦扩大，密度增高眼上V扩大，增粗眼球突出增强，动脉期血管窦，眼上V显影与颈动脉密度一致偷漏征头脑、中、前A不显影CTA、MRA、DSA可见颈内A海绵窦眼上V显影,外伤性血管损伤在闭合性脑外伤时，可出现血管断裂，撕裂，夹层，假性动脉瘤，动静脉血栓，静脉，静脉窦破裂出血，血栓等。,1动静脉瘘往往由穿通伤所致，常见有海绵窦，岩上窦，动静脉瘘颈内A-静脉，颈外动脉-静脉窦瘘等海绵窦A-V瘘CT：海绵窦扩大，密度增高眼上V扩大，增粗眼球突出增强，动脉期血管窦，眼上V显影与颈动脉密度一致,偷漏征.大头脑中、前A不显影CTA、MRA、DSA可见颈内A-海绵窦瘘眼上V显影，增粗。,2外伤性夹层动脉瘤CT：颈动脉出现2种密度可出现小月牙形稍高密度供血区脑梗塞CTA、MRA颈动脉血管变窄夹层DSA血管狭窄，闭塞,3假性动脉瘤多为穿通伤所致出血，假性包膜形成，与血管相通CT：出血灶，边较清，无水肿。与动脉相通在增强后显影与动脉密度一致有占位效应DSA、MRA、CTA囊袋灶-与动脉相通,4脑内动脉闭塞、血栓形成CTMR：动脉血管管腔闭塞，狭小有脑梗塞CTA、MRA、DSA血管中断，闭塞,5静脉窦撕裂出血大的静脉窦撕裂出血，出血猛易造成死亡CT：在V窦附件有大片出血灶V窦密度增高占位效应,6静脉窦血栓形成外伤出血可造成V窦内血栓形成CT：V窦内密度增高V窦内密度降低，征脑白质广泛水肿脑肿胀CTAV期窦内见血栓MRI+MRA窦内见血栓充盈缺损,（七）外伤性脑积水特点急性外伤性脑积水，机理不明应急CSFA：急性外伤性脑积水可见颅骨骨折，但有头皮肿胀脑室轻中扩大积水无脑出血B：慢性外伤脑积水多有脑内、脑室内出血行脱水治疗后往往为脑室流出道出血阻塞所致脑室轻到中度扩大,CT：脑室轻度扩大，可在外伤1个小时后出现可无脑外伤、出血等改变,阻塞性脑积为脑室内出血阻塞四脑室、导水管、室间孔所致，或为压迫所致，如后颅窝血肿等CT：脑室中度扩大有受压征象颅内有出血征象,(八）颅内异物多为金属穿通伤，如枪弹，各种曝炸伤等CT：颅骨有穿通性骨折颅内有高密度异物影脑有挫伤、出血等,二颅脑损伤继发改变*继发改变有时比原发脑损伤更有重要意义*继发改变大多由于颅内压增高和脑疝所致（一）脑疝脑组织、脑脊液和血管从颅腔的一个部分移位至另一部分的机械性移位。,1大脑镰下疝（Subfalcineherniation）CT+MRI：扣带回于大脑镰下越过中线同侧侧脑室受压、变小，并向对侧移位同侧额角向后、向对侧移对侧额角变大血管亦可移向对侧，严重时大脑前A（ACA）受压、闭塞梗塞（胼周、胼缘A）,2天幕裂孔疝（TranstentorialH）2种类型，上疝，下疝1）天幕裂孔下疝CT+MRI：颞叶的海马沟回向内后移位突过小脑幕缘中脑脚受压后移脑干向对侧移位、同侧CPA池开放扩大两侧小脑幕下疝、裂孔处为两侧下后移颞叶严重者基底池消失，中脑移位PCA受压闭塞梗塞、基底节脑干梗塞穿支闭塞导水管周围坏死，出血,2天幕裂孔上疝（AscendingtranstentorialH）天幕下的外伤，出血，比幕上少见小脑蚓部，小脑半球上移小脑上池上移，小第四脑室受压，前、对侧移位四叠体池受压、移位位、中脑受压，前、对侧移导水管受压，移位-脑积水,3）蝶骨大翼疝（Transalarherniation）少见，下疝：额叶向后移越过蝶骨大翼CT+MRI额叶后下移外侧裂后移大脑中A水平段后移颞叶后移上疝：CT+MRI：颞叶、侧裂、大脑中A上移，越过蝶骨嵴,4）扁桃体疝任何原因所致后颅窝增高CT+MRI扁桃体下移，轴位CT，枕骨大孔下见三角形软组织块矢状位MRI显示最佳,5）开颅疝手术后所致,（二）脑梗塞+出血性梗塞1脑梗塞除了直接血管损伤、闭塞断裂外最常见原因是脑疝时，A、V在越过硬膜时压迫闭塞所致如ACA闭塞-钩回疝所致大脑镰下疝M