门诊心力衰竭诺欣妥的应用.ppt

,见微知著，未雨绸缪如何应对症状不明显的门诊心衰患者,MCC号EN61909548有效期2020-09-11，资料过期，视同作废,门诊心力衰竭诺欣妥的应用,合川人民应用曹优文,目录,CONTENT,最新启示,从ESC2019最新进展看病房心衰的治疗,2,见微知著,门诊患者虽症状不明显，但住院、死亡率高,未雨绸缪,诺欣妥用于门诊NYHAII心衰治疗循证充分,ESC2019年会上，诺欣妥多项研究结果更新，为心衰患者的治疗提供新思路,PIONEER-HF新诊断心衰患者亚组研究,TRANSITION研究第26周结果,AndrewAMBROSY.etalPresentedatESCCongressParis2019,WachterR,Pascual-FigalD,BelohlavekJ,etal.Posterpresentation(P773)atESCCongress2019,ParisFrance.,PROVE-HF研究,PIONEER-HF主研究回顾：诺欣妥较依那普利更显著降低NT-proBNP和复合终点事件,PIONEER-HF8周结果显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦显著降低NT-proBNP水平，8周降幅高达29%，沙库巴曲缬沙坦组较依那普利减少复合临床终点（心血管死亡和心衰再住院）42%。既往是否使用过ACEI/ARB亚组分析显示：在因ADHF住院的患者中，不管是否用过ACEI/ARB，沙库巴曲缬沙坦都是安全且耐受性良好的，都可显著降低NT-proBNP水平以及复合临床终点。,PIONEER-HF是一项关于院内起始沙库巴曲缬沙坦的前瞻性、多中心、随机双盲临床研究。旨在评估在ADHF患者中，与依那普利相比，院内起始沙库巴曲缬沙坦治疗是否安全有效。研究以1:1比例将患者随机分为院内起始沙库巴曲缬沙坦组和依那普利组。双盲阶段8周后，在最后4周所有的患者均接受开放标签的沙库巴曲缬沙坦治疗。主要终点是评估NT-proBNP从基线到第4周及第8周的比例变化。,*ADHF:急性失代偿性心衰,*,PIONEER-HF新诊断心衰患者亚组研究显示：无论既往心衰状态如何，诺欣妥较依那普利可显著降低NT-proBNP水平，新诊断患者获益更大,AndrewAMBROSY.etalPresentedatESCCongressParis2019,慢性心衰急性加重患者,新诊断心衰患者,P=0.0002,P0.0001,沙库巴曲缬沙坦组依那普利组,沙库巴曲缬沙坦组依那普利组,从基线开始变化的百分比,从基线开始变化的百分比,患者NT-proBNP水平的变化（诺欣妥vs依那普利）,PIONEER-HF新诊断心衰患者亚组研究显示：无论既往心衰状态如何，诺欣妥较依那普利可显著降低复合临床终点*，新诊断患者获益更大,AndrewAMBROSY.etalPresentedatESCCongressParis2019,慢性心衰急性加重患者,新诊断心衰患者,沙库巴曲缬沙坦组依那普利组,沙库巴曲缬沙坦组,复合临床终点*的发生率,复合临床终点*的发生率,依那普利组,（*复合临床终点：心血管死亡或心衰再住院）,患者复合临床终点*的变化（诺欣妥vs依那普利）,HR0.3495%CI:0.11-1.05,HR0.6095%CI:0.39-0.93,此外，TRANSITION研究第26周的更新结果也在ESC2019年会上公布,AndrewAMBROSY.etalPresentedatESCCongressParis2019,TRANSITION研究第26周结果,院内起始诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦）长期耐受性及安全性良好如何？,ADHF住院患者院内早期起始诺欣妥治疗具有良好的长期耐受性，坚持向上滴定可进一步提高达成目标剂量的患者比例,沙库巴曲缬沙坦的滴定情况,WachterR,Pascual-FigalD,BelohlavekJ,etal.Posterpresentation(P773)atESCCongress2019,ParisFrance.,患者所占比例（%）,院内早期起始诺欣妥治疗显著改善NYHA分级，近三分之一患者症状完全缓解,WachterR,Pascual-FigalD,BelohlavekJ,etal.Posterpresentation(P773)atESCCongress2019,ParisFrance.,患者NYHA心功能分级随时间的变化,思考,PIONEER-HF亚组结果证实：住院期间起始诺欣妥治疗可显著降低NT-proBNP水平，降低终点事件,对门诊者，尤其症状较为稳定者我们又当如何处理？,TRANSITION研究26周结果进一步证实：院内早期起始诺欣妥具有良好的长期耐受性，且能带来显著获益,对病房患者的指导意义：及早使用，尽早获益持续滴定，持续获益,目录,CONTENT,最新启示,从ESC2019最新进展看病房心衰的治疗,11,见微知著,门诊患者虽症状不明显，但住院、死亡率高,未雨绸缪,诺欣妥用于门诊NYHAII心衰治疗循证充分,与病房不同半数以上的门诊心衰患者NYHA心功能在I/II级,P20%,药物治疗NYHAIV级心衰，LVEF20%,安慰剂NYHAIV级心衰，LVEF20%,严重（NYHAIV级心衰）：,轻微（NYHAII/III级心衰）：,数据源于SHIFT研究（伐布雷定与慢性心力衰竭预后研究）事后分析。,门诊心衰患者（多为NYHAII级）需要尽早治疗、尽早获益！,逆转心脏重构,减少心衰住院,降低患者死亡,改善生活质量,诺欣妥用于NYHAII心衰患者的治疗：逆转心脏重构，改善临床预后，已得到多个大型RCT证实,EVALUATE-HF研究1,PARADIGM-HF研究3,PROVE-HF研究2,JAMA.doi:10.1001/jama.2019.12843PublishedonlineSeptember2,2019.JAMA.doi:10.1001/jama.2019.12821PublishedonlineSeptember2,2019.McMurrayetal.NEnglJMed2014;371:9931004,逆转心脏重构提高生活质量,减少心衰住院减少死亡，尤其猝死风险提高生活质量,NYHAII级：66%,NYHAII级：70.3%,NYHAII级：71.6%,逆转心脏重构,EVALUATE-HF研究、PROVE-HF研究诺欣妥可快速改善NYHAII患者心脏重构，长期服用持续获益,EVALUATE-HF研究：诺欣妥治疗3个月快速起效,PROVE-HF研究：诺欣妥治疗12个月长期获益,P=0.02,P=0.045,LVEDVi:左室舒张末期容积指数LVESVi:左室收缩末期容积指数,JAMA.doi:10.1001/jama.2019.12843JAMA.doi:10.1001/jama.2019.12821,EVALUATE-HF是一项前瞻性、随机、多中心、双盲临床试验，研究纳入85个中心464例HFrEF患者。随机予诺欣妥或依那普利治疗,PROVE-HF是一项随访52周、多中心、开放标签、单臂的研究。纳入NYHA分级II-IV级、过去6个月内LVEF40%、在标准的心衰治疗基础上未使用过沙库巴曲缬沙坦且符合适应症的HFrEF患者794例进行了分析。,P0.001,P1500ns/L。根据个人意愿分为非疾病管理组和疾病管理组，疾病管理组进行一系列的干预措施，包括开展心衰教育、电话随访、定期心衰门诊就诊。于分组后1012个月比较两组患者的结果,开展心衰教育开展电话随访定期门诊就诊,心衰专病医师诊治药物治疗调整咨询其他,有效的门诊心衰疾病管理改善患者LVEF,有效的门诊心衰疾病管理包含的具体措施,患者两组药物达到目标剂量的比例（%）,沙库巴曲缬沙坦不同剂量对LVEF36(4)_e12435.,RWS证实：沙库巴曲缬沙坦剂量越高*逆转重构的获益更显著,根据剂量分层，沙库巴曲缬沙坦使用前后的心衰住院事件,剂量：50mg,剂量：200mg,接受低剂量治疗的患者有降低心衰住院次数的趋势；其中最高剂量治疗组，心衰住院事件显著减少,沙库巴曲缬沙坦使用前,沙库巴曲缬沙坦使用后,沙库巴曲缬沙坦使用前,沙库巴曲缬沙坦使用后,对2016年12月-2018年1月期间在比利时亨克医院连续接受沙库巴曲缬沙坦治疗的患者进行回顾性分析，以配对的方式评估心衰入院，比较接受沙库巴曲缬沙坦治疗前后的心衰发作次数。并通过EMPHASIS-HF风险评分评估不良事件的基线风险,*在达到目标剂量之前,MartensP,ActaCardiol.2018Jun171-8.,RWS证实沙库巴曲缬沙坦剂量越高*心衰住院率降低更显著,总结,ESC2019年会上，诺欣妥PIONEER-HF亚组和TRANSITION研究26周结果更新，提示病房患者及早使用诺欣妥尽早获益心衰是慢性渐进性疾病，除病房治疗外，更需要重视和加强院外长期管理，不可重“院内”、轻“院外”与病房不同，半数以上的门诊心衰患者NYHA心功能在I/II级。NYHAII级心衰患者虽症状“稳定”，但住院率、死亡率较高，生活质量差研究证实：诺欣妥用于NYHAII级患者可有效逆转心脏重构，降低住院率或心血管死亡（尤其猝死风险），且滴定到足剂量获益更大,ThankYou!,沙库巴曲缬沙坦概述,37,LoehrLR,etal.AmJCardiol.2008;101:1016-22HuangJ,etal.JMedEcon.2017May;20(5):549-553JessupM.NEnglJMed2014;371(11):10624McMurrayJJ,etal.NEnglJMed.2014Sep11;371(11):993-1004中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,等.中华心血管病杂志.2018,46(10):760-789,参考文献,YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.PonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016Jul14;37(27):2129-200.RolfWachter,etal.PostgraduateMedicine.2018Feb28;130(3):308-316McMurrayJJ,etal.Heart2017Dec21;0:1-7,【特别注意】处方前，请全面阅读药品说明书。【描述】：片剂：薄膜衣片，以钠盐复合物计，含有50mg、100mg或200mgLCZ696（沙库巴曲缬沙坦）。【适应症】：用于射血分数降低的慢性心力衰竭（NYHA-级，LVEF40%）成人患者，降低心血管死亡和心力衰竭住院的风险。沙库巴曲缬沙坦钠片可代替血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），与其他心力衰竭治疗药物合用。【用法用量】：本品可以与食物同服，或空腹服用。由于与ACEI合用时存在血管性水肿的潜在风险，禁止本品与ACEI合用。如果从ACEI转换成本品，必须在停止ACEI治疗至少36小时之后才能开始应用本品。推荐本品起始剂量为每次100mg，每天两次。在目前未服用ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）的患者或服用低剂量上述药物的患者中，用药经验有限，推荐本品的起始剂量为50mg，每天两次。根据患者耐受情况，本品剂量应该每2至4周倍增一次，直至达到每次200mg每天两次的目标维持剂量。血钾水平5.4mmol/l的患者不可开始给予本品治疗。SBP100mmHg的患者，开始给予本品治疗时需慎重，注意监测血压变化。对于100mmHgSBP至110mmHg的患者，应考虑起始剂量为50mg，每天两次。如果患者出现不耐受本品的情况（收缩压95mmHg、症状性低血压、高钾血症、肾功能损害），建议调整合并用药，暂时降低本品剂量或停用本品。本品具有拮抗血管紧张素受体的活性，故不应与ARB合用。特殊人群肾功能损害患者：轻度肾功能损害（eGFR6090ml/min/1.73m2）患者不需要调整起始剂量。中度肾功能损害（eGFR3060ml/min/1.73m2）患者应考虑起始剂量为每次50mg，每天两次。由于在重度肾功能损害患者（eGFR30ml/min/1.73m2）中的用药经验非常有限，因此这类患者应慎用本品，推荐起始剂量为每次50mg，每天两次。没有在终末期肾病患者中的使用经验，因此不建议此类患者使用本品。肝功能损害：轻度肝功能损害（Child-PughA级）患者不需要调整起始剂量。中度肝功能损害（Child-PughB级）患者的推荐起始剂