IgA肾病循证医学的治疗证据 64 谢福安 福总

1,IgA肾病循证医学治疗证据南京军区肾脏病中心谢福安,IgA肾病循证医学治疗证据一IgA肾病的概念概述二循证医学的基本知识三IgA肾病循证医学治疗证据四IgA肾病的治疗体会五结束语,IgA肾病循证医学治疗证据一IgA肾病的概念概述二循证医学的基本知识三IgA肾病循证医学治疗证据四IgA肾病的治疗体会五结束语,IgA肾病的概念IgA肾病是指IgA或以IgA为主的免疫球蛋白弥漫沉积在肾小球系膜区及毛细血管袢引起的一系列临床症状及病理改变,是肾小球系膜病变的一个特殊类型,无论是从发病机制来看、还是从临床角度来看，IgA肾病都是临床表现多样、组织形态改变轻重不一、预后相差甚远的一大类疾病。,IgA肾病的发病率IgA肾病是我国最常见的肾小球疾病之一，也是慢性肾脏病（CKD）的主要类型，它是导致终末期肾衰竭（ESRD）的主要原因。IgA肾病在我国约占原发性肾小球疾病的30%-40%1。目前认为该病不是良性病变，大约30的患者在20年后出现终末期肾衰竭。有关本病的治疗，目前存在较大争议：一是目前仍然缺少足够大的大样本长期随机对照试验(randomized-contro-lledtrial,RCT),二是IgA肾病临床、病理表现及预后差别很大，究竟什么样的患者需要治疗、何时治疗、如何治疗，对此尚无共识。1陈香美，谢院生.重视延缓IgA肾病进展的基础和临床研究（述评）.中华肾脏病杂志，2004，20（4）：235-237.,IgA肾病的临床分型IgA肾病可分为以下6个类型：(1)反复肉眼血尿型；(2)尿检异常(镜下血尿伴/或不伴有无症状蛋白尿)型；(3)大量蛋白尿型(10g/24h)者约占40,大量蛋白尿持续存在或蛋白尿程度不断加重，提示肾功能进行性受损和预后不良，我们主张对伴有蛋白尿、尤其是对伴有大量蛋白尿的IgA肾病患者,应当积极进行治疗。,对尿蛋白定量超过1.Og/24h而肾功能相对正常(SCr70mlmin)的患者，我们通常采用糖皮质激素（强的松）口服，初始剂量1.0mg(kg.d),连续8周，尔后缓慢减量并逐步向隔日用药转化,最终以20-40mg/隔日的剂量维持使用，总疗程1-2年,疗程过短(50)或激素治疗有禁忌证者选用ACEI或ARB，或两者联合口服。,对肾功能虽正常，但有严重蛋白尿(3.Og24h)或组织学检查提示肾小管-间质纤维化的患者，不论其是否合并高血压，均在口服激素的同时联合服用ACEI或ARB。ACEI或ARB的疗效不依赖其降压作用，但其肾脏保护作用却与蛋白尿减少的程度有关，用ACEI或ARB降低蛋白尿需要的剂量往往较大。,我们用长效ACEI(如洛汀新、蒙诺)的初始剂量一般为lOmg，2d口服，ARB(如科素亚)为50mg，1d口服，2-4周后若蛋白尿无明显减少且患者无不良反应，可将剂量增加l倍。单用ACEI或ARB有效的患者，尿蛋白排泄量可较治疗前减少3040在上述剂量下也很少出现临床不良反应。至于ACEI和ARB联合使用是否较单独使用更有效果,尚待长程随访的临床试验才能得出结论。ACEI和ARB是治疗伴有大量蛋白尿的IgA肾病的有效而安全的方法。,少数IgA肾病患者病情发展迅速，临床表现为大量蛋白尿、血尿和肾功能进行性减退，这类患者肾组织病理学检查往往有新月体形成。一旦确诊，我们主张立即给予“冲击治疗”,甲基强的松龙1.0g/d，连续3天静滴，继尔给予口服激素、雷公藤多甙(1.0-1.5mg/kg.d)、ACEI(或ARB)、潘生丁(50mg，3d)及深海鱼油(3.0/d)联合治疗。早期采用这一治疗，可望缓解或改善多数新月体仍处于细胞新月体阶段的重度IgA肾病的病情，临床副作用也较少。,有的作者主张对蛋白尿少于1.0g/24h的IgA肾病患者不予特殊治疗。我们在临床实践中发现，这类患者单服雷公藤多甙往往有良好反应，故对尿蛋白O.5-1.0g24h、不伴有或仅有轻微镜下血尿的患者，主张选用雷公藤多甙口服,不适于服用雷公藤或雷公藤治疗有副作用者，单独用ACEI(或ARB)。值得提出的是，这类伴有少量蛋白尿的IgA肾病并非绝对“良性”，我们观察到不少患者在病程中蛋白尿逐渐加重或出现高血压。因此对这部分患者密切随访并给予适当治疗是十分必要的。,IgA肾病治疗循证医学证据一IgA肾病的概念概述二循证医学的基本知识三IgA肾病循证医学治疗证据五IgA肾病的治疗体会六结束语,IgA肾病是最常见的原发性肾小球疾病,由于发病机制尚不明确,目前仍无特殊、有效的治疗。对单纯血尿和病理改变较轻患者主要是加强随访观察；血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和含n-3多不饱和脂肪酸的鱼油可用于大部分病人；不能耐受ACEI者，可选用ARB治疗。,对大量蛋白尿、肾功能损害较轻的患者可给予糖皮质激素,也可用细胞毒药或MMF等免疫抑制剂；病情进展较快的高危患者或用ACEI、ARB后尿蛋白未明显降低者可应用激素冲击、细胞毒药物或MMF等免疫抑制剂,应按照IgA肾病的治疗原则施治1积极防治感染灶,去除诱因：对上感等前驱症状应积极治疗，可用青霉素1014天。对反复发作性肉眼血尿患者，宜行扁桃体摘除术。2调节免疫反应,减轻肾脏损害：包括使用激素、雷公藤多甙、环磷酰胺、硫唑嘌呤等。,3抑制系膜细胞增生,抑制系膜基质合成：是治疗lgA肾病的重要环节。除以上药物外，可用ACEI、ARB、大黄、肝素等。4对症处理：包括利尿、消肿、控制血压、抗凝剂的使用等、包括使用潘生丁、华法令、肝素、尿激酶及肤蛇抗醛酶等。5保护肾功能，延缓IgA肾病的进展：包括使用ACEI、ARB、大黄、中草药及饮食治疗等。,根据临床类型进行治疗1对无症状性蛋白尿、孤立性及反复发作性肉眼血尿及非肾病综合征的蛋白尿和或合并血尿患者，应避免上感，控制血压，以免加速疾病的进展。,2对表现为肾病综合征或尿蛋白3.5gd的患者，可采用一般肾病综合征的治疗原则进行治疗，激素适用于肾病综合征的IgA肾病及其它类型(除肾小管间质病变重、肾小球硬化多、肾功能异常者外)；小剂量激素+CTX冲击或大剂量激素冲击，依病情而定。雷公藤多甙片适用于其它各种lgA肾病。激素部分敏感、依赖或耐药者可加用免疫抑制剂。,根据肾脏病变的轻重施治1肾脏病变轻、肾功能正常的肾病综合征患者，可用MCD的治疗方案进行治疗，激素