急腹症丁永斌 2013.ppt

急腹症,丁永斌副教授江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院,定义,由于各种原因，腹腔内、盆腔内及腹膜后组织或脏器发生了急剧病理变化产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的临床表现。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。,急性腹痛的机制,躯体性腹痛（体干性腹痛、体性痛）：腹部脊神经受刺激内脏性腹痛：内脏神经受刺激感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（HeadsZones）。,病因与分类,炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症梗阻或绞窄性急腹症腹腔脏器破裂出血性急腹症腹腔血管性病变引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症）,诊断方法,问诊：腹痛的部位，起始时间及伴随症状既往史：既往疾病及用药情况，既往创伤手术史。个人史：婚姻、生育、月经史、家族史,诊断方法,视诊：全身情况：神志、病人反应能力、表情、体位，皮肤粘膜颜色等。有无手术切口、瘢痕、腹胀、腹式呼吸有无、胃肠蠕动波，腹股沟区有无肿块或疝气脐周有无静脉曲张，出血点或出血斑等。外生殖器、会阴。,诊断方法,触诊：自非疼痛区到病变部位。腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度。压痛最显著部位即病变所在之处。如阑尾炎、胃穿孔等。,诊断方法,触诊：肌紧张为壁层腹膜受刺激后反射性腹肌痉挛，不受意识的支配，为腹膜炎的重要客观体征。有无腹部包块。结核性腹膜炎触诊如柔面感。老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休克病人，腹膜刺激征较实际为轻。,诊断方法,叩诊：叩痛最明显的部位腹胀性质：气、液、实性腹水：少量：移动性浊音（约500ml）大量：蛙状腹肝、脾、肾膀胱肿块,诊断方法,听诊：判断胃肠蠕动功能。肠鸣音有无、频率和音调。肠鸣音活跃、音调高、音响较强或气过水声机械性肠梗阻。肠鸣音消失是肠麻痹的表现，见于腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻。,诊断方法,肛、殖、穿：肛：肛门指检、肛镜检查殖：生殖及阴道检查穿：腹腔穿刺及灌洗术,腹腔穿刺及灌洗术,阳性指标：穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液灌洗液镜下红细胞达0.11012/L，或白细胞大于0.5109/L(500个/mm3)淀粉酶超过100索氏单位（100/L）灌洗液中发现细菌者。,辅助检查,常规生化检查心电图！影像学检查,常规生化检查,各种血细胞数量，质量血糖、尿素、肌酐凝血功能肝功能胰腺相关指标（血尿淀粉酶等）心肌酶谱,影像学检查,胸部正位片+腹部立卧位平片（怀孕者除外）腹部B超检查腹腔盆腔CT检查,治疗原则,明确诊断者，紧急施行手术。难以明确者，对症治疗，观察病情变化，抗休克，抗感染，纠正水电紊乱。病情观察过程中，禁用吗啡类止痛药，防止掩盖病情。剖腹探查：1.疑有腹腔内活动性出血；2.疑有肠坏死、肠穿孔呈全腹腹膜炎者；3.经保守治疗病情无明显好转反而加重者。,（一）急性阑尾炎1.主要症状转移性右下腹痛，发生率70%80%。2.主要体征右下腹麦氏点压痛。发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹便可出现固定压痛。随着阑尾炎症的发展，右下腹可有不同程度的反跳痛及腹肌紧张等腹膜刺激征。3实验室检查血常规：白细胞总数（10.0l09L）升高，中性粒细胞占80%以上。动态检验发现白细胞总数逐步增高,更具有诊断价值。,4.诊断根据症状（转移性右下腹痛）、体征（右下腹麦氏点压痛）、血常规检查，一般即可确诊。5.治疗(1)非手术治疗单纯性阑尾炎，炎症较轻，患者不同意手术；阑尾周围炎症性包块形成，炎症较局限；有严重的全身性疾病，患者不能耐受手术。,(2)手术治疗急性化脓性或坏疽性阑尾炎；急性阑尾炎穿孔伴发弥漫性腹膜炎；有炎症扩散趋向的阑尾周围脓肿；反复发作的阑尾炎；急性阑尾炎非手术治疗效果不满意。,急性胆囊炎,有胆囊炎病史右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加重，常放射至右肩部（牵涉痛）胃肠道症状：可有恶心、呕吐全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。,体检与辅助检查,右上腹压痛，Murphy征(+)，或伴有肌紧张，压痛、反跳痛有时可触及肿大胆囊实验室：血常规WBCN；B超：胆囊大，壁厚或有积脓,4.治疗(1)非手术治疗首次发病且病情较轻；有心肺疾患或其它严重疾患者；年老体弱者；作为术前准备。,(2)手术治疗急性结石性胆囊炎患者，即使经过非手术治疗，症状得以控制，但胆囊内结石很难得以排出，多数变成慢性反复发作，甚至引起胆总管结石，因此，只要能耐受手术，应尽可能早期手术治疗，以免发生胆囊坏疽及穿孔。手术方法以胆囊切除为有效的根治疗法，有腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术两种，包括急性坏疽性胆囊炎在内的大多数病例均可施行微创的腹腔镜胆囊切除术。,（三）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）1.主要症状右上腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏柯（Charcot）三联征。病情进一步发展，出现神志淡漠（中枢神经抑制）和休克，即称为雷诺（Reynolds）五联征。2.主要体征右上腹及剑突下明显压痛及腹肌紧张，肝脏肿大、压痛、叩痛。体温常高达40以上，脉率达120140次分钟，血压降低，呼吸浅快，轻度黄疸。,3.辅助检查(1)实验室检查血常规：白细胞和中性粒细胞均明显增高尿常规：胆红素阳性肝功：血胆红素升高，尤其直接胆红素升高。(2)影像学检查B超：肝内外胆管扩张，胆总管或肝内胆管结石，胆管壁增厚，胆囊增大等。CT、MRCP检查：在病情允许情况下，必要时进行。,4.治疗治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻、通畅胆道引流。(1)非手术治疗建立通畅的静脉输液通道，加快补充水、电解质，补充有效循环血量，同时给予大剂量有效抗生素，休克者使用多巴胺维持血压，防止病情恶化。非手术时间一般控制在6小时之内，如病情严重或治疗后病情继续恶化，应紧急手术治疗。,(2)手术治疗手术方法力求简单有效，目的在于抢救患者生命。通常采用胆总管切开减压、T管引流，务必使胆管引流通畅。近年来，腹腔镜胆囊切除、经胆囊管用胆道镜取胆总管结石的微创手术，进一步提高了治疗效果。(3)非手术方法胆管减压引流经内窥镜逆行胆管引流术：通过十二指肠镜找到十二指肠乳头开口，置入导管至胆总管梗阻上方。经皮经肝穿刺肝胆管引流术：适用于肝内胆管扩张者，特别适用于肝内阻塞引起的AOSC。,（四）急性胰腺炎急性胰腺炎是一种常见的急腹症，分为单纯水肿型和出血坏死型（重型）两大类。单纯水肿型：占84%95%，预后良好，死亡率不到1%。出血坏死型：占5%16%，病死率高达30%50%。1.病因国内以胆道疾病与暴饮暴食为主，国外以酗酒多见。,2.主要症状腹痛：多在暴饮暴食、酗酒后突发，呈持续性剧烈疼痛；腹胀：常伴随腹痛出现，多较严重；恶心、呕吐：发病开始即可出现较频繁的恶心、呕吐，呕吐物为胃十二指肠内容物，呕吐后腹痛腹胀并不缓解；发热：开始为中等程度发热，体温38左右。胰腺坏死组织并发感染时，常有寒战、高热，体温在38.5以上；黄疸：25%左右出现不同程度黄疸；休克：见于急性出血坏死性胰腺炎。,少数患者以突发上腹痛、休克、伴呼吸等多脏器功能障碍和全身代谢功能紊乱为发病特点，称为暴发型胰腺炎。3.体征急性水肿性胰腺炎为上腹部局限性压痛，常无明显腹肌紧张。急性出血坏死性胰炎时，上腹部或全腹有明显压痛，伴有肌紧张和反跳痛。移动性浊音多为阳性。肠鸣音减弱或消失。,4.实验室检查血、尿淀粉酶测定：血清淀粉酶在发病12小时即开始升高，24小时达到高峰，一般25天恢复正常。尿淀粉酶在发病1224小时开始上升，且下降缓慢，可持续12周甚至更长时间。值得注意的是：淀粉酶高低与病变严重程度不一定成正比。,血清钙测定：急性出血坏死性胰腺炎时，血清钙几乎都下降，其下降程度与预后密切相关。5.影像学检查B超：胰腺肿胀、回声不均、边缘不规则，胰周积液。CT：胰腺肿大、皂泡状低密度区、胰外侵犯，已成为诊断急性胰腺炎及判断其程度的重要手段。,6.诊断急性水肿性胰腺炎：临床症状，血、尿淀粉酶升高。急性出血坏死性胰腺炎：临床症状，增强CT扫描。7.治疗原则急性水肿性胰腺炎：一般采用非手术治疗。急性出血坏死性胰腺炎：在非手术治疗的同时，严密观察病情变化，对合并坏死感染者，需手术治疗。,(1)非手术治疗：禁食、胃肠减压，解痉、止痛，抑制胰腺分泌，预防和控制感染，补充体液，营养支持。,(2)手术治疗指征：来势凶猛，病情发展快，伴有多脏器功能损害者；胰腺坏死继发感染者；合并胆道疾病者；胰腺和胰周出现脓肿者；不能排除其他外科急腹症者。,（五）胃十二指肠溃疡急性穿孔1.主要临床表现症状：突发剧烈腹痛，刀割样，持续性。体征：全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张可呈“木板祥”强直，尤以上腹部为重。约75%的患者肝浊音界缩小或消失，移动性浊音可阳性。肠呜音减弱或消失。X线检查：立位腹部平片，约80%的患者见膈下游离气体。2.诊断根据既往溃疡病史，结合上述症状、体征、X线检查，一般即可作出诊断。腹腔穿刺抽出含食物残渣或胆汁的消化液，有助于诊断。,3.治疗(1)非手术治疗指征：临床表现轻，腹膜炎体征趋于局限；空腹穿孔；不属于顽固性溃疡，不伴有溃疡出血、幽门梗阻、可疑癌变等；全身条件差，难以耐受麻醉与手术者。,主要方法：禁食、胃肠减压，维持水、电解质和酸碱平衡，经静脉给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂等制酸药物，经静脉给予广谱抗生素。非手术治疗期间，必须严密观察患者的症状和腹部体征变化，68小时后如病情无好转或加重，应及时中转手术治疗,(2)手术治疗单纯穿孔修补术：主要适于一般状态差、伴心肺肝肾等重要脏器严重疾病，穿孔时间超过12小时，腹腔内感染严重的患者。彻底性溃疡手术：适应证：病史长、反复发作；有溃疡穿孔或出血病史；穿孔伴出血、幽门狭窄或修补后易致狭窄；疑有癌变。彻底性手术主要是胃大部切除术，对十二指肠溃疡穿孔还可选用穿孔修补加高选择性迷走神经切断术。,南京医科大学第一附属医院,南京医科大学第一附属医院,（七）消化道出血上消化道出血（屈氏韧带以上）约占85%90%，下消化道出血（屈氏韧带以下）仅占10%15%。1.诊断(1)判断出血量和速度在成人，全身总血量约为体重的8%。通过测定血红蛋白和红细胞压积，可粗略估计出血量。,(2)确定出血部位和原因主要依据既往病史、出血方式或便血特点及必要的特殊检查加以鉴别。常用的检查方法有：三腔二囊管检查；内镜检查；选择性腹腔动脉或肠系膜上、下动脉造影；X线钡剂造影检查。,2.鉴别诊断上消化道出血：呕血和黑便，常伴有血容量减少引起的周围循环障碍。下消化道出血：大便呈鲜红色或暗红色，多无失血性休克表现，慢性失血时可有出血性贫血。消化性溃疡：约占上消化道出血的4050%。可有典型的节律性上腹痛病史，出血后疼痛减轻或缓解。,门静脉高压伴食管胃底静脉曲张破裂：约占上消化道出血的20%25%，特点是以呕血为主要表现，且多为反复呕血。多有肝炎、肝硬化或血吸虫病史，伴腹水、脾大、蜘蛛痣等表现。急性胃粘膜病变：约占上消化道出血15，胃镜检查可确诊。胃癌：一般为持续小量出血,多为黑便。胃镜检查活检,有助诊断。胆道出血：右上腹阵发性绞痛、出血、黄疸。,3.治疗(1)一般措施：密切观察血压、脉搏及尿量变化。呕血者宜暂禁饮食。(2)迅速补充血容量，积极抢救出血性休克：输血指征：收缩压90mmHg，脉压差30mmHg，脉搏120次/分钟以上，血红蛋白低于80g/L，呕血或便血后出现周围循环衰竭表现者。(3)止血措施：药物止血；内镜直视下止血；三腔二囊管压迫止血。,(4)手术治疗指征：出血原因及部位明确，非手术疗法效果不佳者；年龄在50岁以上，有明显动脉硬化，不能耐受大出血，非手术难以奏效者；反复大量出血；经积极输血（快速输血800ml以上，或24小时输血2000ml以上），白红蛋白、红细胞压积仍不能回升；合并其它需手术治疗的并发症，如穿孔、梗阻等；需手术治疗的疾病，如良恶性肿瘤、胆道结石等。,胃溃疡出血,急性肠梗阻,特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等临床特点“痛、呕、胀、闭”，持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭、矢气闭。,体检,腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、金属音或肠鸣音减弱、消失绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。,辅助检查,实验室：早期（-），后期：血RTWBCN，生化异常。器械检查；透视