临床技能操作规范

临床技能操作规范气管插管适应症 :各种原因引起的呼吸衰竭，防止心肺复苏和气管内麻醉的需要者加压氧气的呕吐物流入气管，随时吸引分泌物的气道闭塞的应急救治术中及新生儿窒息的救治等。禁忌症 :喉水肿、声门及声门下狭窄者，急性呼吸道感染者明显。用品 :麻醉喉镜、气管管、气管管连通管、牙垫、管管、吸痰管、注射器和供给正压通气的呼吸器和氧气等。方法：1、患者仰卧，头高10cm，朝后。 手术者用右手大拇指、饮食、中指张开上唇、下唇，抬起下颚张开口。 左手拿着喉镜，沿着右口角放入口腔，将舌体稍微向左扩张，使喉镜移动到中间，结果看到了小舌(悬疑)。2、沿着舌背慢慢推进会厌镜头，使其前端到达舌根，稍微抬起会厌镜，就能看到会厌的边缘。 持续推进喉镜，使其前端到达舌根和会厌的边界，抬起会厌镜，引起会厌，露出声门。3、右手拿着气管导管，斜口端碰到声门，温柔地穿过声门，进入气管内。 把牙齿放在上下牙齿之间。 退出喉镜。 在两肺听到呼吸音，确认气管导管在气管内，到达适当的位置后，适当地固定导管和牙垫。4、向气管导管袖带注入适量空气(3-5ml )，密封气管和气管壁，辅助呼吸，控制呼吸，可以防止呕吐物、口腔分泌物和血液流入气管。注意事项：1、插管前，向患者家属说明目的意义，在协议书上签字，核对患者的床号、名字、性别、年龄，检查推荐排尿的插管器具是否齐备，特别是喉镜是否明亮。2 .气管插管时，患者应呈中度或深昏迷，如喉咙反射消失或迟钝的困倦或浅昏迷，喉咙反应敏锐，应在进行喉部表面麻醉后再进行插管。3、喉镜的力点应该经常放在喉镜的前端，采用抬起喉镜的方法。 在声门露出困难的情况下，请助手按住喉结部，可能有助于声门露出，或者用导管管将导管弯曲成“l”型，在导管前端诱发会厌，实施盲肠插管。 根据需要，进行鼻腔插管、逆行导管引导插管、纤维支气管镜引导插管。4、插管动作柔软，操作快速准确，缺氧时间长，避免引起反射性心率、呼吸停止。5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰时间不得一次超过30s，必要时要先吸氧再吸。 通过导管吸入气体，要注意湿气化，防止气管内分泌物浓厚结痂，影响呼吸道通畅。6、目前使用的袖带高容低压多，留置导管的时间一般不能超过72小时，72小时后病情不改善，可以考虑气管切开术。 导尿管留置时间每2-3h一次。胸腔穿刺术适应症 :胸腔积液性质不明者，进行诊断性穿刺的大量胸腔积液受到压迫，引起呼吸循环障碍者结核性胸膜炎化疗后的中毒症状还有很多积液者，脓胸、脓气胸患者肺炎并胸膜炎积液多者，外伤性血气胸脓胸和恶性胸液需要向胸腔内注入药物。禁忌症 :病情严重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。用品 :胸腔穿刺包是一个，12号或16号带乳胶管的胸腔穿刺针、镊子、止血钳、5ml注射器和针、50ml注射器、纱布、纸巾和交换器、无菌试管的数量很少(通常留下生物化学、细菌、病理标本等，根据需要加入抗凝剂)。方法：1 .患者反向坐在靠背椅子上，两臂平放在靠背的上缘，头伏在前臂上。 重症患者可以在床上取斜卧位，病方可以举手把枕头放在头下，或者伸出头上扩大肋间。2、穿刺部位应取胸前打击的实音部，一般穿刺在肩胛骨下角线7-9肋间，或腋中线5-6肋间。 包装性液体积存最好根据x射线和超声波检查结果来确定穿刺部位。3、术者戴上口罩和无菌手套，助手张开胸包，穿刺部位采用通常的消毒、敷毛巾，局部麻醉要逐渐浸润到壁层胸膜上。4 .检查穿刺针是否流畅，如无闭塞，则用针尾胶乳用止血钳夹住。 左手食指和中指固定穿刺处的皮肤，右手沿着下位肋骨的上缘垂直缓慢地刺入穿刺针，通过壁层胸膜后针尖抵抗感突然消失，连接注射器，释放钳子后拔出液体。 助手用止血钳固定穿刺针，随时关闭乳胶管，以免空气进入胸腔。5、拔液结束后，拔下穿刺针，用无菌纱布用胶带固定盖子。 对患者卧床不起。注意事项:1 .术前经卧位胸部x线、超声和(或) CT检查、超声定位。 应向患者家属说明目的意义，在协议上签字，核对患者的病床号码、名字、性别、年龄，指示患者排尿，消除这种担心，得到协助。2、穿刺针应沿肋骨上缘垂直插针，不能斜向上方，以免损伤肋骨下缘的神经和血管。3 .提取液量。 提取液不能过快，严重防止负压性肺水肿的发生。 以诊断为目的者提取50-200ml，以减压为目的者首次不超过800ml，以后每次不超过1200ml。4、穿刺中患者应避免咳嗽和旋转，必要时事先服用可待机原因。 术中出现连续咳嗽、晕眩、呼吸困难、脸色苍白、出汗、晕厥等胸膜反应时，应立即停止提取液，拔掉穿刺针。 让患者平卧，必要时皮下注射肾上腺素0.3-0.5ml。5、需要向胸腔内注入药物时，提取后，连接装有药液的注射器，注入药液。6、严重肺气肿、广泛的肺大泡者，或病变为心脏、大血管者及胸腔积液量非常少者，胸腔穿刺必须慎重。7、提取后，患者卧床休息，必要时复查胸部穿透，观察有无气胸并发症。腹腔穿刺术适应证：了解腹水的性质，送检查例行、生化、细菌和病理学检查。 治疗方面：缓解压迫症状，腹腔注射药和腹水浓缩回输术。禁忌症 :巨大卵巢囊肿，怀疑腹腔内广泛粘连和肝昏迷前期。用品 :清洁盘子、腹腔穿刺包、腹带、安全针、塑料围裙及单个、桶、无菌试管46只(通常保留生化、细菌、酶学及病理细胞学检查样品)。 准备肾上腺素和苯甲酸钠咖啡因等急救药品。方法：1、被关注的患者排出尿，让患者坐在靠背椅子上，取斜面，在背上铺上腰带，在腹部下部系上塑料围裙和单人间。 腹水量少者，采取侧卧位。2、穿刺点选择脐和耻骨的联合中点(应该避开白线)，或脐和髂前棘联合线以外的1/3处(通常为左侧)。3 .通常的皮肤消毒。 手术人员戴上无菌手套，铺上无菌洞巾，局部麻醉到达壁层腹膜。 用穿刺针逐渐刺入腹壁。 进入腹腔后，可以用注射器将少量腹水放入无菌试管，以备检查。 然后，在针上连接乳胶管，把腹水放入容器中。4、排液速度不要过快，排液量不要过多。 放水中助手应逐渐收紧腹带，突然放松，不要仔细观察患者的脸色、血压、脉搏、呼吸等。 发生晕厥休克时，必须停止放水，安静地平卧，输液扩张等紧急处理。5、注水结束后，取出穿刺针，部分涂上碘酊和乙醇，复盖无菌纱布，用胶带固定，绑住腰带。 绑扎腹带前要仔细检查腹部，如肝脾肿大情况和肿瘤等。 针孔渗出腹水时，可以涂上火棉膏关闭。6 .诊断用腹腔穿刺时，可以用静脉注射针直接穿刺提取。 在选择穿刺部位之前，不需要腹带。注意事项：1、操作前，向患者家属说明目的意义，在协议书上签字，对照患者的床号、名字、性别、年龄，建议排尿。2、大量排放腹水可引起晕厥、休克、水和电解质紊乱、血浆蛋白质丧失等严重并发症，除特殊情况外，一般不排放液体，第一次排放腹水不得超过3000ml，但有腹水浓缩回收设备的不仅限于此3、腹水在血性者取得标本后，必须停止吸引或放流。4、腹腔穿刺引流后，患者应卧床休息至少12小时。骨髓穿刺术适应症 :各种血液病的诊断(血友病等禁忌)、败血症，或传染病需要骨髓细菌培养者，某些寄生虫病需要在骨髓涂膜上寻找原虫，恶性肿瘤怀疑是骨髓转移者。用品 :清洗盘、骨髓穿刺包、清洗玻璃板6-8片、压板1片、细菌培养盘(根据需要准备)。方法：1 .髋前棘穿刺术(1)患者仰卧位，以髋前棘后宽阔的髋缘为穿刺点，局部消毒后铺上孔巾，局部麻醉达到骨膜。(2)术者左手拇指和食指分别在髋骨前在棘内外固定皮肤，右手拿穿刺针(固定按钮固定在1.5-2.0cm )，垂直刺入骨膜后1cm到达骨髓腔。(3)刺入骨髓腔时有偏离感，因此，立即取出针芯，连接20ml的干燥注射器，提取骨髓约0.2ml进行涂膜检查培养的情况下，最好取2-3ml。(4)手术结束后，从回针芯上拔出针，部分绑在无菌纱布上，用胶带固定。2 .髂后棘穿刺术(1)患者是仰卧位，髂后上棘一般向臀部上突出，以骶骨两侧或髂上缘下6-8cm与脊柱横向2-4cm的交点为穿刺点。(2)穿刺针的方向垂直于背部，稍微向外侧倾斜。3 .胸骨柄穿刺术(1)患者仰卧位坐在治疗台上，枕在肩背部尽量向后倒头，向左侧使胸骨上切伤充分露出。(2)术者站在患者的头侧，首先用左手大拇指触摸胸骨上的切口，紧贴在胸骨柄的上缘并下压皮肤，右手拿针从切口的中央向胸骨柄的水平方向插入针，缓慢旋转扎入，到达胸骨柄的上缘骨板的中间，深度约1-1.5cm。4 .脊椎棘突穿刺术(1)患者横向或相反地坐在椅子上，靠着双臂，放在头枕臂上。(2)上部腰椎棘突为穿刺点，左手拇指和食指将皮肤固定在预定穿刺的棘突上下，右手针从棘突的侧方或中央垂直扎入。5 .胫骨穿刺术(仅适用于2岁以内的患儿)(1)患儿仰卧位坐在治疗台上，助手固定下肢。 胫骨结节平面下约1cm (或胫骨上的1/3边界)前的内侧胫骨作为穿刺点。(2)用左手大拇指和食指固定皮肤，右手拿针，垂直方向扎入骨面中间。注意事项：1、术前向患者家属说明目的意义，在协议书上签字，核对患者的病床号码、名字、性别、年龄，指示患者排尿，获得协助。2、穿刺针通过皮肤到达骨膜后，针要垂直于骨面，慢慢旋转针，保持针是妥当的。 刺入骨髓腔的情况下，针不会动。3、提取骨髓涂膜检查时，逐渐增加负压，在注射器内看到血液后立即停止吸引，避免骨髓稀释。 同时成为涂膜和培养者，首先在骨髓中提取少量的涂膜，然后提取骨髓进行培养，不能一次提取。 拆下注射器时，为了防止骨髓溢出，请迅速插入反缝的芯。4、胸骨柄穿刺时，穿刺角度必须与胸骨柄平行，以防止针尖滑脱和胸骨柄后壁皮质的穿刺。腰椎穿刺术适应症。1 .诊断方面采集脑脊液，通常进行生物化学、免疫学、细胞学及细菌学检查，协助诊断者测定脑脊液的压力，进行知道蛛网膜下腔有无闭塞的脑和脊髓液的造影检查。2 .治疗方面腰麻鞘内注射药物颅内压低患者椎管内注射生理盐水。禁忌症 :颅内压增高，发生脑疝者颅后窝病变伴有严重颅内压上升者穿刺部位最近有感染病灶败血症、全身感染症休克、衰弱、危险者。用品 :清洁盘子、腰穿刺包、清洁试管的3-6瓶注射药(根据需要准备)无菌试管、酒精灯、火柴。方法：1、患者为侧卧硬板床，背与床垂直，头向胸前弯，腰向后弯，两膝向腹部弯。2、常选第3、4腰椎间隙为穿刺点(两侧髂骨棱线和脊棘线的交点为第3腰椎间隙)。 局部常规皮肤消毒，铺无菌窦宽，可达到局部麻醉、深韧带。3、左手固定穿刺点皮肤，右手持针，从棘隙与脊柱呈垂直方向，针斜面向上慢慢刺入，不要左右倾斜。4、中途接触到骨的话，稍微退出针，稍微错开头的方向前进，穿过黄韧带和硬棘膜时，经常有脱离感，拔掉这个时针的芯，就能看到脑脊液的流出。5、马上连接压力管，让患者放松身体，发现脑脊髓液在压力管内上升到一定水平后，液面随呼吸略微变动，此时记录脑脊髓液的静水压是初压。 正常压力为0.9-1.7kPa(80180mmH2O )。6、卸下压力管收集脑脊液，常规进行生化、免疫学检查，必要时进行细胞培养、真菌检查及细胞学检查。7 .采集脑脊髓液后，连接压力管，测定脑脊髓液的最终压力。 然后，插入针芯，拔下穿刺针，涂上碘酊，用无菌纱布捆住。注意事项：1、操作前，向患者家属说明目的意义，在协议书上签字，对照患者的床号、名字、性别、年龄，建议排尿。2、怀疑颅内压上升的征兆，除了急性脑膜炎和蜘蛛膜下出血，在穿腰前要进行必要的检查，例如脑CT、MRI扫描等。3、不能与不安、躁动合作的患者可在镇静剂和基础麻醉下进行，幼儿和精神紧张患者必须妥善支持。4、怀疑颅内压增高是炎症性脑水肿的原因，在腰穿前静脉快速滴注20%甘露醇250ml，以减轻脑水肿，降低颅内压后进行穿刺。5、颅内压增高被怀疑是颅内占位性病变的人，在腰部穿过细针(7号针)，使用细压力管(内径在1mm以下)，缓慢地流液体，采集少量(2-3ml )的脑脊髓液，检查细胞数和蛋白的定量即可。6、穿刺中出现脑疝症状时，如果瞳孔变大、意识不清楚、呼吸节奏发生变化，必须立即停止注水。 在椎管内注入1020ml空气或生理盐水，或静脉滴注20%甘露醇250ml，如果脑疝不能复位，可以迅速进行脑室穿刺引流和即时手术。7、穿腰后，尤其是颅内压增高者，要观察术后1224h小时，