8月25日大查房支扩伴感染

一例老年支气管扩张合并感染患者,湖北省第三人民医院呼吸内科 张 维,内 容 提 要,患者病史摘要,分析讨论点,讨论点分析,1,2,3,患者病史摘要,基本信息：患者，男性，84岁。主 诉：反复咳嗽、咳痰、喘气70年，再发加重1月。,现病史,现病史：患者70余年前无明显诱因下出现反复咳嗽、咳痰，每年发作约1-2次，多于劳累后发作，近几年出现活动后气喘，此次发病于1月前，患者因感冒出现咳嗽、咳白粘痰，痰量多，伴有鼻塞、流涕，有胸闷、喘息，无发热，无头晕头痛，无恶心呕吐，无午后潮热，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。患者于2012.11.2就诊于社区卫生服务中心，查血常规：WBC:10.2*109/L, CRP:22mg/L, Hb:94g/L. 予以“头孢替安”治疗4天，无明显效果11.19就诊于我院门诊，查胸部CT：双肺各叶支气管扩张伴感染，以左肺下叶为重。慢性支气管炎，肺气肿。纵隔多发淋巴结显示。双侧胸膜增厚。主动脉硬化。今为进一步诊治，收治入院。,既往史,患者有类风湿关节炎病史4年，否认既往高血压病、糖尿病史。否认乙肝、伤寒、结核等传染病史。 3次因肠梗阻行手术治疗，术中进行输血1次，目前长期中药调理。70年前因阑尾炎行阑尾切除术。1996年因视网膜脱落行手术。20多年前因骨折行股骨颈手术。有青霉素过敏史，否认其他药物及食物过敏史。无烟酒不良嗜好,体格检查,查体：T36.2 P80次/分 R18次/分 Bp150/90mmHg神志清楚，精神欠佳，发育正常，体型消瘦，轮椅入病房，查体合作。双侧胸廓对称，呼吸运动正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。脊柱侧弯明显，双手掌指关节、指间关节畸形明显，双下肢无浮肿。杵状指（-）。,辅助检查,2012.11.19胸部CT检查所见:双肺气肿，肺纹理紊乱、模糊。双肺各叶支气管扩张，以左肺下叶为重，伴斑片状实变影。双肺未见支气管狭窄；纵隔可见多发淋巴结显示。双侧叶间胸膜、肋胸膜增厚。心影及纵隔内未见异常密度影。主动脉管壁钙化。胸廓前后径加大。 检查结论：双肺各叶支气管扩张伴感染，以左肺下叶为重。慢性支气管炎，肺气肿。纵隔多发淋巴结显示。双侧胸膜增厚。主动脉硬化。,入院诊断,入院诊断：支气管扩张并感染；类风湿性关节炎诊疗计划：1.完善各项相关检查：三大常规，痰培养、痰浓缩找抗酸杆菌，CRP，心电图等。2.头孢噻肟（凯福隆）抗炎、氨溴索（沐舒坦）化痰、布地奈德+复方异丙托溴铵雾化吸入治疗。3.其他对症及支持治疗。,病程,2012-11-21 查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音及哮鸣音。初始治疗方案：塞来昔布胶囊 200mg 每日两次 11.21-11.23盐酸氨溴索片 30mg 每日三次 11.21-12.14头孢噻肟钠注射剂 2g 每日两次 11.21-11.26 复方异丙托溴铵吸入液 2.5ml 每日两次 11.21-11.26吸入用布地奈德混悬液 2mg 每日两次 11.21-11.26,2012.11.22心脏彩超：主动脉瓣钙化，EF55%。加用阿奇霉素片250mg po qd 11.22-11.242012.11.26患者诉纳差、恶心不适，予胃复安对症处理后好转.仍诉咳嗽咳痰多，喘息无明显好转，予帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）1.0g bid抗感染治疗。,2012.11.27血细胞分析(五分类） 白细胞：7.40(*109/L)，血红蛋白：86.00(g/L)，血小板：257.00(*109/L)，中性粒细胞比率：79.70(%)。CRP：7.7(mg/L)。钾：5.90(mmol/L)，肌酐：196(umol/L)，尿素：11.1(mmol/L)，总蛋白：61.4(g/L)，白蛋白：23.6(g/L)，血清前白蛋白：222.5(mg/L)。患者血钾高，予呋塞米利尿，并予急查心电图：窦性心律、房性早搏。患者肌酐升高，考虑肾功能不全，帕尼培南/倍他米隆减量1.0g bid0.5g qd。同时患者低白蛋白血症，予白蛋白静滴。,2012.11.28患者咳嗽、咳痰减轻，目前仍诉有纳差、恶心、呕吐不适，血压162/90mmHg。钠：126.00(mmol/L)，钾：5.49(mmol/L)纠正电解质紊乱，加用络活喜（苯磺酸氨氯地平）降血压。2012.12.6患者一般状况好转，体温正常。停用静脉抗菌药物，改用左氧氟沙星0.5g口服。2012.12.7白蛋白10g 静滴，改善患者营养状况。,出院带药,2012.12.13患者一般情况可，体温正常，咳嗽咳痰明显好转，无恶心呕吐，四肢乏力及活动后气促等症状好转，查体：BP135/70mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺少许湿啰音，心率 70 次/分，律齐，双下肢无水肿。出院带药：1) (速力菲)琥珀酸亚铁片 0.1g/片 每日3次 每次2片 2）（可乐必妥片)左氧氟沙星 0.5g/片 每日1次 每次1片 3) (沐舒坦片)盐酸氨溴索片 30mg/片 每日3次 每次1片 4）（奥克）奥美拉唑 20mg/片 每日1次 每次1片 5）（络活喜）氨氯地平 5mg/片 每日1次 每次1片,抗菌药物调整方案,11.21,11.28,12.6,12.14,11.24,11.22,11.26,头孢噻肟2.0g bid,阿奇霉素250mg po,停阿奇霉素,停头孢噻肟换克倍宁1g bid,克倍宁剂量调0.5g qd,停克倍宁左氧0.5g po qd,左氧0.5g po 出院,克倍宁：帕尼培南/倍他米隆,其他合并用药,第 15 页,塞来昔布0.2g bid po 11.21-11.23美洛昔康7.5mg bid po 11.23-11.28,氨溴索片30mg tid po复方异丙托溴铵 2.5ml（含0.5mg异丙托溴铵和3mg沙丁胺醇）雾化bid布地奈德2mg 雾化吸入 bid全程应用,氨氯地平（络活喜）5mg qd(8)11.28-12.14,琥珀酸亚铁片0.2g tid po 12.4-12.14甲羟孕酮250mgqd（17）po 11.26-奥美拉唑胶囊20mg qd（8） po11.28-白蛋白10g 静滴,病史小结,住院日期2012.11.21-2012.12.14 住院天数23天入院诊断：支气管扩张伴感染；类风湿性关节炎 出院诊断 ：支气管扩张症伴感染高血压病慢性肾功能不全中度贫血类风湿关节炎肝囊肿胆囊结石 胆囊炎前列腺增生伴钙化,分析讨论点？,支气管扩张的定义和典型临床表现？结合患者临床特点，分析初始治疗方案是否合理? 抗感染治疗的选择？肾功能降低患者用药注意事项？,分析,支气管扩张（bronchiectasis）是指近端中等大小支气管由于管壁的肌肉和弹性成分的破坏，导致其管腔形成异常的、不可逆性扩张、变形。支气管扩张的病因和发病机制：支气管-肺组织感染（婴幼儿支扩最常见的病因）支气管阻塞支气管先天性发育障碍和遗传因素。全身性疾病。类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，人免疫缺陷病毒感染等疾病可以同时伴有支气管扩张。,病 理,易发部位：右下叶、左下叶、左舌叶三种类型：柱状扩张囊状扩张不规则扩张,2018/2/18,20,病理生理,早期肺功能正常,病变范围大时阻塞性通气功能障碍,病变范围严重时阻塞性为主的混合性通气功能障碍，出现低氧血症,病变进一步严重时肺动脉高压、肺源性心脏病,2018/2/18,21,临床表现-症状,1、反复的咳嗽、咳痰/咳脓痰 2、反复咯血（50%-70%） （仅有咯血-干性支气管扩张） 3、呼吸困难、喘息,2018/2/18,22,临床表现-体征,典型肺部体征：固定持久的湿啰音有气道痉挛或狭窄时可听到哮鸣音慢性者可见到杵状指（趾）部分患者可出现发绀营养不良、贫血、肺气肿、肺心病等体征,2018/2/18,23,胸部X线,2018/2/18,24,2018/2/18,24,2018/2/18,25,2018/2/18,26,2018/2/18,27,支扩治疗,原则是控制感染，保持引流通畅，必要时手术治疗。内科治疗：戒烟，避免受凉，加强营养，纠正贫血，增强体质，预防呼吸道感染。保持呼吸道引流通畅祛痰药：可选用溴己新8-16mg或盐酸氨溴索30mg，每天3次支气管舒张药：部分患者由于支气管反应性增高或炎性的刺激，可出现支气管痉挛，影响痰液排出。体位引流纤维支气管镜吸痰控制感染,支扩主要致病菌,支扩患者处于终生带菌状态，当机体免疫力低下或者细菌致病力强时就会发生感染。全球 4个支扩临床研究中心分离出稳定期支扩患者最常见 的致病菌依次是流感嗜血杆菌(占2942)、铜绿假单胞菌(占13 31)、肺炎链球菌(占6 13)。早期支扩在急性加重时的病原菌多以流感嗜血杆菌 、肺炎链球菌和卡他莫拉菌常见，也可以分离到肠杆菌科细菌和葡萄球菌，脓痰的增多与呼吸道致病菌负荷量增加有关。晚期支扩或反复抗生素使用后，常出现假单胞菌属特别是铜绿假单胞菌的感染，一旦出现，则很难清除。,对铜绿有效的抗菌药物,根据我国CAP指南：对具有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者，治疗方案如下：1.具有抗假单胞菌活性的内酰胺类抗菌素+大环内酯类，必要时联合氨基糖苷类（庆大霉素，阿米卡星，妥布霉素）。2.具有抗假单胞菌活性的内酰胺类抗菌素+喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）3.静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷类具有抗假单胞菌活性的内酰胺类抗菌素：头孢他啶，头孢吡肟，头孢哌酮/舒巴坦，亚胺培南，美罗培南，哌拉西林/舒巴坦。,抗菌药物剂量-美国,舒普深3.0g bid；左氧氟沙星0.5g qd；环丙沙星0.4g q12h；哌拉西林舒巴坦（一般4：1制剂，舒巴坦最大剂量为4g）哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h或者q12h,美国2005医院获得性肺炎肺炎治疗指南中国感染与化疗杂志2006.（6）6,我国原用分期与国际通用分期的比较,本例老年患者GfR按照修正的MDRD公式计算得到的值为37.23，属于失代偿期。,帕尼培南倍他米隆-克倍宁,帕尼培南的抗菌谱与亚胺培南相同，对铜绿的体外抗菌活性为亚胺培南1/4，倍他米隆减少该药在肾脏的积聚，减轻帕尼培南对肾脏的毒性。中枢副作用比亚胺培南小。在肾功不全的患者中应