（优质医学）急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性.ppt

急性心肌梗死时准备的补救性治疗的概念及其合理性,1,急性心肌梗死时准备的补救性治疗的概念及其合理性,病理生理学背景时间是关键溶栓治疗或直接或联合治疗？入院前溶栓治疗的合理性再梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案,2,急性心肌梗死后左心室功能对死亡率的影响,:A.,88(1993)416,死亡率（%）,超声心动描记（%）,死亡率（%）,3,再灌注治疗,梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能,4,突发冠状动脉梗塞后的心肌坏死,0h1h2h3h4h5h6h,心肌坏死,血管梗塞时间,:J.1987,5,再灌注治疗,梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能,更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率,6,溶栓治疗对死亡率的影响2研究结果,:,(1988)349,血管病变累计数,随机天数,链激酶,链激酶,链激酶,7,再灌注治疗,梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能,更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率,再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗还是介入治疗无关,8,治疗延迟时所降低的死亡率研究结果,1,3,3-6,6-9,时间（小时）,47%,23%,17%,11%,-20,-10,0,10,20,30,40,50,:,I(1986)397,9,再灌注治疗,梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能,更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率,再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗还是介入治疗无关,再灌注治疗的益处应大于风险,10,治疗延迟时所降低的死亡率研究结果,1,3,3-6,6-9,9-12,时间（小时）,47%,23%,17%,11%,-16%,-20,-10,0,10,20,30,40,50,:,I(1986)397,11,时间对于心肌存活性的影响,12,时间对于心肌存活性的影响,2个例子：住院患者突发心肌梗死；几乎无延迟院外突发心肌梗死；院外延迟（直至入院）大约2小时,13,再灌注治疗对心肌的抢救,院内急性心肌梗死；溶栓治疗,0h1h2h3h4h5h6h,心肌坏死,血管梗塞时间,溶栓治疗开始时间治疗90分钟后冠脉开通,治疗延迟30,90药物再灌注时间,14,时间对于心肌存活性的影响,2个例子：住院患者突发心肌梗死；几乎无延迟院外突发心肌梗死；院外延迟（直至入院）大约2小时,15,入院,再灌注治疗对心肌的抢救,0%,20%,40%,60%,80%,100%,发病至入院为2.5小时；溶栓治疗,0h1h2h3h4h5h6h,治疗90分钟后冠脉开通,溶栓治疗开始时间,心肌坏死,血管梗塞时间,治疗延迟30,90药物再灌注时间,16,治疗时间延迟对心肌梗死死亡率的影响,17,院前延迟与心肌梗死死亡率间的关系研究结果,0,12,0,1,0,08,0,04,2,4,6,8,治疗延迟溶栓治疗开始时间,0,0,06,0,02,:.,J1996;27:1646-55,73:231,到达导管室,动脉导管插入,动脉开通,45,6,27,20,90,开始输注,90分钟的输注完成,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,110,120,随机化平均时间,时间优势,23,3）缩短的时间在临床中会产生怎样的结果,24,入院,再灌注治疗对心肌的抢救,0%,20%,40%,60%,80%,100%,发病后2小时入院临床经验,0h1h2h3h4h5h6h,直接血管成形术,溶栓治疗,心肌坏死,血管梗塞时间,溶栓治疗：再灌注延迟共110,直接；再灌注延迟共70,心肌抢救增加,25,4a)随机性研究中的论据高度选择中心：以研究为例,26,:1994;5:707,直接与溶栓治疗的比较,研究结果,100,80,60,40,20,0,0,6,12,18,24,30,心肌梗死后时间（月）p0.001,n=301,%无梗塞复发的存活率,直接,溶栓治疗,27,4b)随机性研究中的论据非选择中心：以血管造影补充研究为例,28,NJ1997;336:1621,药物再灌注与机械再灌注的比较血管造影补充研究结果,1,000,980,960,940,920,90,0,5,10,15,20,25,30,天数,0.37,94,3%,93%,无事件发生的存活率,29,NJ1997;336:1621,1009692888480,0,30,60,90,120,150,180,天数,85.9%,83.9%,药物再灌注与机械再灌注的比较血管造影补充研究结果,无事件发生的存活率,30,5a)临床实际与理想之间的比较,直接的再灌注延迟,31,25分钟的时间优势,32分钟的时间优势,76-78分钟的时间损失,与理想相比有51-53分钟的时间损失,25-28分钟的时间损失,与理想相比有57-60分钟的时间损失,到达急诊室,开始治疗,达到开通,再灌注延迟,理想方法与实际状况间的比较,32,5b)临床实际与理想之间的比较,临床意义,33,入院,再灌注治疗对心肌的抢救,0%,20%,40%,60%,80%,100%,发病后2.5小时入院经验,0h1h2h3h4h5h6h,直接血管成形术,溶栓治疗,心肌坏死,血管梗塞时间,溶栓治疗：再灌注延迟共110,直接；再灌注延迟共135,心肌抢救增加,3%,34,5c)临床实际,直接再灌注的完全性,（试验的研究结果）,35,的机械开通结果,（中心试验室）,20,40,60,80,100,安慰剂,95,0,93,79,77,16,16,87,83,0,1,2,3,0,1,0,1,3,3,2,1.2,%,36,6）再灌注时间,37,不同再灌注方法的益处,0h1h2h3h4h5h6h,级开通率,发病时间,直接院内溶栓治疗,0%,20%,40%,60%,80%,100%,直接的开通优势,38,溶栓治疗的开通：时间作用,:.,l(1988)197,开通率（%）,时间间隔（分钟）,39,不同再灌注方法的益处,0h1h2h3h4h5h6h,级开通率,发病时间,直接院内溶栓治疗,0%,20%,40%,60%,80%,100%,溶栓治疗的开通优势,直接的开通优势,40,与临床实践有何关系？,41,临床经验,:1994;73:231,直接与溶栓治疗的比较,0,再灌注时间,随机化再灌注,患者,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,110,120,130,140,150,160,170,25,中位数,75,42,临床经验,直接与溶栓治疗的比较,20,再灌注率,50,80,110,200,随机化时间（分钟）,再灌注率%,开始治疗,(48)(83)(119),:1994;73:231,43,7）院前溶栓治疗与直接的比较,研究,44,试验结果延迟时间分析,直接,59,78,130,60,77,150,215,220,190,中位数延迟时间（分钟）,院前溶栓治疗,45,结果死亡，心肌梗死或脑卒中,1.00-,0.95-,0.90-,:p=0.27,051015202530,天数,院前溶栓治疗,0.50-,0.75-,直接,46,主要终点(%)8.26.20.29死亡(%)3.84.80.60再梗塞（%）3.71.70.13致残性脑卒中（%）1.00.00.12,结果主要终点,P值,院前溶栓治疗n=419,直接n=421,=0.7695%=0.46-1.24,47,8）准备的补救性试验的概念,48,86%,80%,60%,各种治疗方案的假定3级血流率,开通率（%）,准备的补救性,直接,.,2000;36:1489-96,:准备的补救性,49,急性心肌梗死6小时,阿司匹林，肝素,安慰剂,50,立即血管造影术,3再次给用研究药物,0,1,2立即,5-7天时左心室血管造影随访,PACT,50,准备的补救性,试验,试验,安慰剂,n=304,-,n=302,p0.001,p0.001,介入治疗前血流（中位数时间51分钟）,51,到3级血流开通率的时间,51,93,100500,0,60,120,180,240,分钟,累计频率（%）,42分钟p0,0001,试验,:A.M.,J1999;34:1954,52,到达导管室时3级,后3级,从未达到3级,62,58,55,P0.001,P90,死亡率（%）,*,*0.04,59,急性心肌梗死时准备的补救性治疗的概念及其合理性,病理生理学背景时间是关键溶栓治疗或直接或联合治疗？入院前溶栓治疗的合理性再梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案,60,1-4研究结果开通率与死亡率的关系,82(1990)781,90分钟时开通7天后仍然开通,死亡率（%）,90分钟时开通7天后再梗塞,无开通,642,91,64,4.7%,10.0%,17.2%,61,再梗塞的病理生理学背景,62,A,V,U,A,B,血栓性阻塞急性心肌梗死,快速溶栓治疗部分开通,.,1986,B,63,再梗塞(%),0,24-36小时,3周,.,Z.1990,有肉眼可见的血栓无肉眼可见的血栓,p0.05,p0.01,26.3%,43.8%,12.5%,64,预防再次血栓形成,a)抗血栓形成治疗,65,2天,3天6,18小时.,90分钟,80706050403020,0,开通率（%）,79%,82%,71%,83%,75%,44%,52%,早期再梗塞问题,未经肝素治疗,肝素治疗,66,预防再次血栓形成,b)介入治疗：试验的研究结果,67,已开通的梗死动脉行即刻血管成形术：3级血流,6.9,0,11.9,22,2.8,43,0,0,0,0,心肌梗死复发,心肌缺血复发,紧急血运重建,30天死亡率,联合临床终点,P0.0001,68,急性心肌梗死时准备的补救性治疗的概念及其合理性,病理生理学背景时间是关键溶栓治疗或直接或联合治疗？入院前溶栓治疗的合理性再梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案,69,研究结果,90分钟时开通率,开通率(%),肝素.,肝素.,(293),(283),(292),29%,25%,54%,32%,28%,60%,54%,27%,81%,23,+肝素.,NJ329(1993)1615,70,血浆浓度模拟,血浆浓度（),（小时）,71,0,20,40,60,80,100,稳态持续期对3级血流开通率的影响,.1998,31.191A,3开通率(%),剂量(),100,35,50,65,2,30,60,稳态持续期,+全剂量阿昔单抗,50,3060,14A试验结果,72,溶栓活性,溶栓活性,溶栓药物剂量,73,溶栓活性,溶栓活性,血栓增长,溶栓药物剂量,凝血酶活性,74,溶栓活性,血栓溶解,血栓增长,溶栓药物剂量,凝血拮抗剂,凝血,75,0,20,40,60,80,100,稳态持续期对3级血流开通率的影响,.1998,31.191A,3开通率(%),剂量(),100,35,50,65,2,30,60,稳态持续期,+全剂量阿昔单抗,50,3060,14A试验结果,76,血浆浓度模拟,血浆浓度（),（小时）,77,0,20,40,60,80,100,稳态持续期对3级血流开通率的影响,.1998,31.191A,3开通率(%),剂量(),100,35,50,65,2,30,60,稳态持续期,+全剂量阿昔单抗,50,3060,14A试验结果,78,3）新的溶栓药物,79,-:变化位点,T,N,N,Q,T,苏氨酸103,天冬酰胺(N),N,天冬酰胺117,谷氨酰胺,K,赖氨酸296,组氨酸,精氨酸,精氨酸299,丙氨酸,80,10A,不同剂量的血浆浓度,30405010090,104,103,102,10,0,60,120,180,240,300,360,时间（分钟）,血浆浓度（),N.,1998;79:134,81,:90分钟给药法的开通率,:.,1998;98:2805,10B,开通率（%）,30,40,50,302,148,76,311,54.3,62.8,65.8,62.7,22.5,16.3,22.4,19.0,76.8%,79.1%,88.2%,81.7%,32,82,0,-1,1,:30天死亡率,2,F.,1999;354:716-722,主要评估（经调整）,()%,()%,绝对差异(90%),p值,有利,有利,次要评估（非经调整）,3.逻辑回归,0.03(-0.56-0.61)-0.02(-0.62-0.59)-0.05(-0.62-0.52),6.186.166.09,6.156.186.14,0.0060.0060.003,83,药物再灌注治疗2002年技术发展水平,病理生理学背景时间是关键溶栓治疗或直接或联合治疗？入院前溶栓治疗的合理性再梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案概要和结论,84,概要和总结,疗效与再灌注的治疗方案无关，时间才是关键最佳化的再灌注治疗可以采用和/或联合应用不同的方法：如溶栓治疗，抗血小板药物，抗凝血酶药物一次性静脉推注有利于急诊/入院前的溶栓治疗准备的补救性显著提高疗效一次性静脉推注与进一步的补救性联合应用可提高心肌梗死的治疗水平，这一观点将由4试验来验证尽管已经取得进展，但再梗塞问题仍未解决,再灌注治疗仍然有效,85,问与答,86,1.,现在我们已了解在处理心肌梗死时要联合治疗：溶栓治疗、抗凝血酶药物和抗血小板药物应用。但目前没有这个药物，是否有其他抑制血小板的药物可以代替？,答：当你真正有院前溶栓治疗的概念时，溶栓治疗大约可以完成3级血流开通率的80%，因此仅完成20%的开通率。如果对目前的治疗方法进行修改，事实上可以获得与联合治疗相同的3级血流开通率，这时确实完全不需要治疗，这里指的是60分钟给药法。拮抗剂是有效的，但是非常昂贵，因此我们医院并没有选择用此药。我们在患者入院前或者在急诊室时给予溶栓治疗，然后尽快到导管室，行来完成心肌梗死的再灌注。,87,院前溶栓治疗的并发症发生情况如何？,2.,答：我们已经