医疗文书管理办法

选定的文档卫20112号辜唯中央医院关于进一步加强医学文献规范化书写的管理办法医疗文件的书写质量是医疗质量管理的重要内容。它不仅是衡量医院质量和医院管理水平的主要指标，也是临床科研的宝贵数据。更重要的是，医疗文书是判断医疗纠纷法律责任的最重要依据。为进一步加强医疗文书的规范化书写，提高医疗文书质量，根据高新区卫生处关于进一步加大对基层医疗卫生机构病历处方书写检查力度的通知的要求，我院制定本管理办法。一、管理范围医疗文件，包括住院病历、门诊和急诊病历、处方、各种申请表、报表、各种登记记录等。二、医疗文书规范要求和奖惩规则(1)住院病历住院病历包括最终病历(即患者出院后整理归档的住院病历)和手术病历(即患者住院诊断和治疗期间的住院病历)。住院病历应严格按照山东省病历书写基本规范（2010年版）的要求书写。治疗医师必须在患者入院后24小时内完成入院记录，在8小时内完成第一疗程记录，并按要求及时、规范地完成其他记录的书写。住院病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。医院不定期检查或抽查当前诊断病历和出院档案病历，每月检查一次出院病历，总结病历中存在的问题，并进行实名通知。医院病历质量直接关系到经济奖惩、绩效考核、年度考核等工作。1、末病案管理要求(1)、患者出院24小时后，主治医师应完成医院病历的整理和归档。(2)每月5日前，护理部将上月出院病人的病历交上来，并扣留护理部50元的复印件一份。如果医生或护士未能及时完成工作，延误的病例将分别向个人和医生或护士所在部门扣100元。(3)、住院病历质量检查医院每月对住院病历进行一次检查和评估，评估标准按照山东省住院病历质量评估标准执行。住院病历评价奖惩如下：98分以上住院病历，每份奖励100元；住院病历90-97分，无奖无罚；住院病历76-90分，每次扣100元；如果评估分数低于75分，每份病历将扣除200元。奖罚金额具体落实到个人作家身上。如果住院病历涉及一个以上的人或部门，则根据职责具体分为人员和部门。每年在检查或抽查住院病历时，有一份丙类病历，扣200元。对于2份丙类病历，除扣款金额外，年度考核不能将主要书写者评定为优秀，按照绩效考核方式将结果记录在部门和个人的绩效考核中。参加上级主管部门组织的优秀病历评选，一等奖500元，二等奖300元，三等奖200元。如果得分低于80或被评为丙级病历，将处罚1000元。2、运行病历管理要求(1)病历书写符合山东省病历书写基本规范。入院记录应在患者入院后24小时内完成，第一疗程记录应在入院后8小时内完成，抢救记录应完成。病史应在抢救后6小时内补充，并予以记录。操作记录应规范、详细(3)、医院在48小时内完成上级医师查房记录，包括查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊断依据和鉴别诊断分析以及诊疗方案等。上级医生记录的每日查房间隔根据患者的病情和诊断治疗情况确定。危重病人应每天治疗一次，重症病人应每2-3天治疗一次，一般病人应每周治疗一次。上级医师查房记录每少1次，扣罚100元。(4)、上级医师应就下级医师、执业医师对助理医师和见习医师书写的医疗文书及时进行修改，并签名和注明修改日期。(5)、尊重患者的知情同意和选择，各种知情告知及时、准确、完整、规范的记录。如果需要知情同意，并且患者或代理人签字确认，每少一项罚款500元。如果通知不详细，记录不规范，酌情罚款100-300元。(6)、住院病历严禁模仿他人或为他人签字，一经发现，处罚300元。3.在住院病历中，除医生的职责外，护理、医疗技术等相关部门也应承担相应的责任。书面医疗文件应严格按照山东省病历书写基本规范的规范要求书写。如书写不规范，导致住院病历质量评价为76-90分，护理、医疗技术按每分30元标准相应扣分，丙级病历按每分50元标准相应扣分。扣款金额应直接扣给具体责任人，并记录部门和个人的绩效考核情况。(2)处方处方严格按照山东省病历书写基本规范（2010年版）中的山东省病历书写基本规范（2010年版）书写。处方医师和配药审核药师负责处方的质量管理并承担相应的责任。处方点评的结果分为合理处方和不合理处方，包括不规范处方、不恰当处方和非常规处方。1、处方书写合格率应在98%以上。在医院医疗质量检查中，每开一张不规范的处方罚款30元，每开一张不规范的处方罚款50元，每开一张非常规的处方罚款100元。在上级处罚的基础上，医院将按照上述标准的2倍扣除上级检查中发现的不合理成分，并记录在部门和个人的绩效考核中。对于上述处罚，处方医师和药房调剂审核员应按1: 1的比例承担相应的扣款金额。(3)、门诊和急诊病历1、临床医生必须按照规范要求为每位患者书写门诊或急诊病历，新诊断的病历包括治疗时间(急诊病历具体到分钟)、主诉、当前病史、既往病史、体检(包括阳性体征和必要的阴性体征)、辅助检查和结果、诊断、治疗建议和签名等。随访病历的内容可根据规范要求适当减少。2门诊病历封面应由第一位主治医师按要求正确填写。3、医院定期或不定期进行检查或抽查，对不写门诊病历的患者罚款50元，急诊每次罚款100元。4、病历封面内容不全的，每次扣为第一医师10元。5、门诊病历内容书写不规范，有遗漏项目的，视为不合格病历50元。6、因门诊和急诊病历工作被动造成的医疗纠纷，按照500元以上的标准罚款，并记入科室和个人绩效考核，并在今年的考核中不得评为优秀等次。(4)、申请表、检验报告1，clin5、辅助检查报告应实事求是，确保准确。造成医疗纠纷的，处以500元以上罚款，并记录部门和个人的绩效考核，不得在本年度考核中评为优秀。6、严格按照传染病报告的有关规定，做好各类法定传染病报告工作。因传染病原因造成漏报、漏报的，以医学科技部门为主要责任人，每例50元；临床科室为主要责任者，扣除临床科室50元。每年各部门漏报或漏报3起以上案件，除相应的经济处罚外，检查结果记录绩效考核档案。三、工作领导和检查1、医院质量控制领导小组负责医疗文件的检查、监督和评价。检验时间严格按照医院的医疗质量检验标准。2、科室负责人是科室医疗文件规范化书写的第一责任人，因此应加强日常医疗文件的规范化书写，并对科室医疗文件的规范化书写进行监督检查和改进。一年内科室内医疗文件标准化达到100%，或上级主管部门检查未扣款的，奖励500元。3、各科室、各方均可审查和查询书写的医疗评价文件。4.医疗文件的检查和通报实行实名制，检查、评估和评价后进行质量通报，便于监督和改进。2010年2月19日下午13: 00-17: 00学位。所有员工必须自觉遵守工作时间，不定期工作的员工不需要打卡上班。3.1.2.2中的打卡次数：每天两次，即上午一次，下午一次。3.1.2.3打卡时间：打卡时间是到达和离开工作的时间；3.1.2.4不能打卡下班：如果不能打卡下班，应填写处方书写要求及格式，注明日期、原因以及现场工作的开始和结束时间。你需要提前申请出差。如因特殊情况不能提前申请，应在到达岗位当天完成申请和审批手续。否则，你将被视为旷工。对于因停电或时钟(工作证)故障而无法打卡的员工，应在工作前后到部门考勤员处填写外勤登记表。直接主管应签字证明当天的出勤情况，并报部门经理和人力资源部批准。部门考勤员应在月底报告相应的出勤情况。上述情况的出勤应由各部门或分支机构和项目文员在人力资源部的协助下进行管理。3.1.2.5的人工考勤系统3.1.2.6人工考勤系统的应用：由于工作性质的原因，员工不能正常打卡(如外围人员和出差)，各部门可以提出人员名单，经主管副总批准后，报人力资源部审批备案。在3.1.2.7参加手工考勤的员工由主管部门的部门考勤员(文员)或部门指定人员管理，并于每月26日前向人力资源部提交考勤报告。在3.1.2.8参加人工考勤的员工应遵守相关的申请和休假制度，如有休假，应如实填写相关表格。3.1.2.9外派人员在海外工作期间的出勤情况应记录在海外公司。如果出差途中，在出差所在公司持有出差证明和时钟。3.2加班管理3.2.1定义加班是指员工在公司规定的节假日或休息日仍照常工作的情况。A.严格控制现场管理人员和劳务人员的加班工作，各部门按照每月工作时间的标准合理安排工作班次。部门经理应严格审批3.2.2.2员工应提前申请加班，并提前填写未打卡补签申请表。如果无法确定加班时间，应在加班完成后的3个工作日内填写加班申请表。加班申请表经部门经理批准，主管副总经理审核，报总经理批准后生效。如有特殊情况，必须在一周内报总经理批准。如乙方未能履行上述程序，则视为乙方自愿加班。3.2.2.3加班的员工也应该按照规定打卡上班。公司不打卡就不承认加班。如果有打卡记录，但没有公司总经理批准的加班，公司将不承认加班。原则上，3.2.2.4无需加班参加公司组织的各种培训和集体活动。3.2.2.5中的加班工资补偿：对于在轮班和休息日加班的员工，他们可以以倒休的形式安排补休。原则上，如果员工加班并休补假，公司将根据工作需要在春节前后安排补假。加班可以以1: 1的比例抵消病假和事假。3.2.3加班申请、审批和确认流程3.2.3.1 加班申请表是从各个部门的职员那里收集的。加班统计期从上月26日至本月25日。3.2.3.2的员工加班时也需要按照规定打卡上班。公司不打卡就不承认加班。各部门服务员(文员)负责加班申请表的保管和加班申报。员工应提前申请加班，提前填写加班申请表，并在加班前到部门考勤员(职员)处领取加班申请表。加班申请表经项目管理中心或部门经理批准，主管副总裁审核，总经理签字批准后生效。填写并完成审批手续，交给部门考勤员(文员)保管。3.2.3.3部门的服务员(文员)负责检查和复核考勤记录的真实有效性，并于每月27日提交给人力资