锁骨下静脉穿刺置管技术ppt课件

锁骨下静脉穿刺留置术、兴义市人民医院心内科、1、概念、锁骨下静脉穿刺留置术是中心静脉穿刺留置术之一。 经皮中心静脉置管有颈外、颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉等入路，由于股静脉部位清洁度差，护理观察困难，颈内外静脉难以固定，导管难以露出，患者不方便，一般优先进行锁骨下静脉穿刺。 2、为什么选择锁骨下静脉？随着留置路径机械性并发症的发生频率*颈内静脉锁骨下大腿静脉(% ) 动脉穿刺伤6.3-9.43.1-4.99.0-15.0血肿0.1-2.2-2.13.8-4.4血胸NA0.40.6NA气胸0.10.21.53.1NA合计6.3-11.86.2-10.712.8-19.4 1 .适应症2 .禁忌症3 .锁骨下静脉置入技术4 .并发症和处理，4，适应症，1 .投用刺激性强的化疗药物，如长春瑞滨(NVB )等，采用锁骨下静脉置入术可以避免静脉炎的发生。 连续静脉滴注48120小时，使用静脉泵的患者。 3 .静脉多次给药化疗后，静脉血管闭塞，外周静脉穿刺困难者。 4 .给予肠外营养或高渗透液体的人。 5 .有必要经常服用抗生素和化疗药的人。 5、适应症6 .胃肠闭塞、食道瘀及长期不能装入食物和液体的患者。 7 .严重外伤、消化道大出血、休克及急性循环衰竭等严重患者。 8 .需要大量、快速输血、补液的患者是中心静脉压的测定者。 9 .修复手术需要保护外周血管。 10 .心血管代偿不全的患者，危险性高的手术和手术本身会引起血流动力学的显着变化。 6、禁忌症，1 .上腔静脉压迫综合征者。 2 .最近放置起搏器的人。 3 .上腔静脉、无名静脉、锁骨下静脉、大腿静脉或下腔静脉梗塞或损伤多发性血栓性静脉炎的患者。 4 .严重肺气肿的患者，肺前端有肺泡的患者。 5 .严重出血，凝血障碍者。 7、禁忌症，6 .穿刺部位和附近存在感染和烧伤。 7 .患者在临床上有无法停止的不合作和躁动情况。 8 .全身肝素化治疗者。 9 .患者行单侧胸廓成形术、乳腺切除术时，患者方面禁止操作。 锁骨下静脉局部解剖，9，锁骨下静脉局部解剖，锁骨下静脉是腋窝静脉连续的，轻度向上的弓形，长3-4cm，直径1-2cm，从第1肋外缘到胸锁关节的后方，在这里与颈内静脉汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角称为静脉角。 近胸骨角约右侧，双臂静脉汇合上大静脉。 10、备件、1 .利多卡因(盐水)2.碘螺栓3 .棉棒4 .肝素液5 .注射器，6 .治疗毛巾7 .生理盐水8 .手套9 .无菌纱布10 .一套导管、锁骨下静脉留置器具、导管针、导管、平头针、扩皮针、肝素帽、固定卡子、11、 根据需要给予稳定、非那根等药物预处理。 患者咳嗽时，术前要用强镇咳剂。 2 .在采用肩枕的仰卧位上头向相反侧倾斜时，也可以抬起床尾，穿刺时血液倒流到针内，使空气进入静脉不发生气栓。 解剖显示，锁骨上入路损伤胸膜，锁骨下入路不易损伤胸膜，操作方便，穿刺方便，因此锁骨下入路的成功率高于上入路。 12、穿刺点：消毒范围以穿刺点为中心半径在15cm以上，碘伏在3次以上。 (1)锁骨中点，锁骨下缘1cm。 紧贴锁骨下缘，向胸锁关节上缘方向插入针。 (2)锁骨中的1/3边界，锁骨下缘1cm。 紧贴锁骨下缘，向甲状软骨下缘方向插入针。 13、充分麻醉后出现疼痛的两个地方：皮肤和锁骨骨膜。 皮丘尽可能大，有很多好处。 锁骨下静脉穿刺要求尽可能水平地进针，但对进针处的皮肤造成很大压力，疼痛会破坏患者的姿势，不利于穿刺。足够大的山丘，也可以用手指按针针，有助于保持针的水平。 麻醉应该沿着穿刺方向以局部麻醉为主，同时进行周围的扇形麻醉，14 )安装穿刺针头，把针斜面朝向准套管针的刻度，穿刺成功后，把针斜面朝向脚侧调整。 经层：穿刺针经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌到达锁骨下静脉，其厚度为34cm。 操作者用穿刺针接触锁骨是重要的标志。 (注：这样可以减少气胸等并发症的发生率)然后将穿刺针和注射器向后拉几毫米，再向下按穿刺针进入锁骨下(水平面和15-30角)，针尖指在胸骨上窝和喉咙之间。 注意穿刺针的头斜面朝向脚侧。 穿刺失败的情况下，如果慢慢拉针继续维持负压，穿刺针从锁骨出来也不出血的情况下，必须改变角度，使方向更加向头侧移动后再进行穿刺。 放入16、针，在35cm处感觉到透过感，吸血，或边放针边吸。 针和胸部的纵轴的角度为30度到45度的针入，17度，导入导线时，为了不使j型导线向脚侧弯曲，不要把导线放得太深，一般可以是2025cm。 太深会引起心脏室性心动过速，严重时会发生短阵室速。 18、拔下套管针，立即用无菌纱布按压针眼固定导线。 如果导线的“j”形前端已经通过了穿刺针，如果有阻力，请强行拔出导线，以免穿刺针的斜面切断导线。 必要时将穿刺针和导线一起退出。 19、根据需要扩张皮。 尽量不要把皮张开。 张开皮肤容易出血和出血，导管很难固定。 20、插入导管时要注意固定导线，导线的尾部露出导管的尾部外，再将导管送入。 21、导管到达上腔静脉左侧至少插入15cm，右侧至少插入含有12cm肝素液的5ml注射器，先吸入暗红色静脉血，抽出导管内的残留气体，迅速注射肝素液清洗导管，22、用肝素液可来福接针孔再次消毒，用生物应用固定。23、点、穿刺角度根据情况灵活调整。 24、要点、穿刺点多选择锁骨中点，体型可稍靠内侧，体型可稍靠外侧胖。 容易穿刺。 患者合并肺病时，一般选择患者方面的操作。 如果锁骨上淋巴结肿大，则选择另一侧。 右侧锁骨下静脉的直径约为1.0cm，比左侧(0.8cm )稍粗，因此同等情况下优选右侧操作。 25、要点，穿刺时微小静脉血进入针孔时，立即排出，用肝素液冲洗套管针。 确认穿刺针在锁骨下静脉内，插入导线。 插入导线时，没有光滑的抵触感。 否则，应该调整穿刺针的深度和方向，重新插入。 如果强行插入导线的话，导线有可能在血管内和软组织内结合起来。 26、穿刺锁骨下静脉后，如果导线不进入该怎么办？确实，有时导线不进入，导线会进入分支静脉，或者进入颈内静脉(患者常有颈部灼热感和耳痛)，有时会感到没有进入上大静脉调整穿刺针的方向(旋转针尖)，调整导线的前端(弯曲端)的方向，再尝试一次。 真正的解剖变异导线进不进去的情况很少。 27、并发症的预防和处理，1 .引起肺和胸膜损伤、气胸、血胸、液胸。 根据症状、体征和典型的x线诊断。 处理：胸穿刺针从患侧锁骨中线第二肋间垂直刺入，用50ml注射器反复吸引，症状缓解后进行闭式引流和负压吸引。 不处理少量慢性气胸。 28、并发症的预防和处理，2 .穿刺部位血肿错误地贯通动脉和凝血机制，或反复进行同一部位的穿刺，引起血管损伤。 必须避免反复进行同一部位的穿刺。 比如说，必须错误地拔掉针来压迫动脉。 29、并发症的预防和处理，3 .空气栓塞中心静脉开放后，受胸内压和右心扩张期的影响，静脉压力和大气压有压力差，吸气状态变为负压，必须严格防止漏气。留置作业期间，空洞机器留置在静脉内时，用大拇指堵住开口，让患者屏住气，注意不要进气。 30、并发症的预防和处理，4 .导管相关感染静脉留置感染与多种因素有关，如患者体质、留置技术、留置时间、导管材料及各无菌技术。 导管感染可表现为疏松结缔组织炎、静脉炎、化脓性血栓性静脉炎。 临床表现为周围皮肤的红、肿、热、痛局部或全身发热，淋巴结肿大和触痛。 脓液可能从插管的伤口流出或挤出，可能引起脓毒血症。 31、并发症的预防和处理、感染的处理： (1)无菌条件下的拔管。 (2)导管前端病原体的培养。 同时进行中段和离心侧的培养。 根据需要进行血液培养。 (3)局部消毒后更换碘螺栓消毒剂。 32、并发症的预防和处理，(4)经验地应用抗生素和抗真菌药。 根据病原体的培养结果应用敏感药物。 预防感染： (1)要保持病房清洁，导管的护理必须严格遵守无菌原则(2)每天或隔天用1%2%碘酊(0.5碘伏)消毒插管部位，用透明的应用程序复盖，每23天更换，使皮肤保持干燥状态输液完毕的液体最好用生理盐水清洗导管，注意连接部的严格消毒，使用没有连接部的一体化的带细菌过滤器的输液线路。 34、并发症的预防和处理，5 .迷走反射：皮肤湿冷，出汗，休克血压和血压暂时消失，呈现严重心脏停止。 处理：肾上腺皮质激素，心前区叩打，胸外心脏压迫。 预防：事先给药稳定、抗组胺药(丙