外科学颅脑损伤第八版.ppt

孙卫海市立医院神经外科。随着科学技术的发展，人类正在享受现代文明带来的舒适和便利。与此同时，我们也面临着交通事故、工伤事故等灾难性事件的存在，人类正遭受着伤害卷首悲剧：牛振华在车祸中英年早逝！四川自贡的严重交通事故(15人死亡)和成都南充的高速交通事故(11人死亡，46人受伤)在平时和战时都很常见。通常是由交通事故、跌倒和跌倒引起的，而在战争时期主要是由火器伤引起的。它经常与身体其他部位的损伤相结合。仅次于肢体损伤，但其死亡率和致残率都很高，在身体所有部位的损伤中排名第一。颅脑损伤的核心问题是脑损伤。颅脑损伤模式，直接损伤：加速损伤减速损伤对侧压迫损伤两个不同的方向同时作用于头部间接损伤(传导):两足或髋关节力传导-颅底骨折和脑损伤鞭梢损伤延髓和颈脊髓连接处损伤在临床实践中可能一个接一个地或以单一方式发生。运动物体撞击静止的头部时发生的脑损伤。如棍子或石头。减速伤害，移动的头部因接触静止物体而受伤。除了在焦点位置的爆炸伤害之外，焦点的相对侧通常形成相反的伤害，例如坠落和坠落伤害。大脑前下部、额颞叶对侧损伤-挫伤、蛛网膜下腔出血(严重)、压迫性损伤和两个不同方向的外力同时作用于头部，导致颅骨变形和损伤。挥鞭伤，当头部仍处于相对静止状态时，外力作用于躯干的一部分，使其快速移动并加速。比如像挥鞭样的动作造成脑损伤。这种损伤通常发生在颅颈交界处。创伤性窒息、胸部压迫-胸压升高-上腔静脉逆行传输-上胸部、肩颈部、头部和脑组织皮肤和粘膜弥漫性点状出血、颅脑损伤分类、格拉斯哥昏迷分级评分、格拉斯哥昏迷评分、格拉斯哥昏迷评分三个方面对伤员的反应进行评分，作为判断伤情的依据。光：13-15分钟，伤后昏迷时间不到20分钟；中度：9-12分钟，伤后昏迷20分钟至6小时；严重：3-8分，伤后昏迷 6小时，或伤后24小时内意识恶化并昏迷 6小时。格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)、颅脑损伤、头皮解剖示意图、血管分布及结缔组织的束缚和固定，如果破裂不容易回缩，会导致更多出血。也称为腱膜下层，松散、出血和感染都容易扩散，头皮血肿(头皮血肿)，大多由钝性外伤引起。血肿型皮下血肿(Superiodium血肿)骨膜下血肿(Superiodium血肿)，临床表现为皮下血肿、头皮裂伤，多为锐器伤所致，具有直劈、规则的伤口边缘、不同深度、达骨膜、颅骨常完整。钝器伤通常在伤口边缘有不规则的裂伤和挫伤痕迹，可能伴有颅骨骨折或脑损伤。治疗原则：尽早清创缝合，时间可适当延长24小时。操作过程中应注意清除毛发、淤泥和玻璃等异物。清除伤口边缘的挫伤污染，但不要太多，避免紧张，注意有无颅骨骨折或骨碎片。如果发现脑脊液或脑组织溢出，应在开放性脑损伤治疗后使用抗生素。头皮撕脱伤(TOLEBALVOUSTON)，大多是由于旋转机器中所涉及的毛发歧视，使头皮部分或全部脱离帽腱膜或骨膜下撕脱，剧烈疼痛和大量出血，容易休克。处理过的皮瓣尚未完全脱落，血液供应仍然良好。它可以被清创和原位缝合。皮瓣完全脱落，但完好无损，无明显污染。血管的切断端很整齐。6小时内头皮撕脱性颅骨骨折颅骨骨折是指由暴力引起的颅骨结构变化。临床意义不在于颅骨本身，而主要在于复杂的脑膜、血管、脑和脑神经损伤。分类：头盖骨骨折和颅底骨折。(骨折部位)线状骨折和凹陷性骨折、粉碎性骨折、洞穴状骨折(骨折形态)、开放性骨折和闭合性骨折(骨折是否与外界相通，即外伤性质)、颅骨骨折形成机制、颅骨骨折(骨折形态)、线状骨折：的发生率最高，可以是单一的也可以是多重的。局部压痛和肿胀。诊断可以通过x光或CT骨窗来证实。当骨折线穿过脑膜血管沟或静脉窦时，应注意脑损伤或颅内血肿，尤其是硬膜外血肿。不需要特殊治疗，只需要卧床休息，需要缓解疼痛症状。抑郁性骨折：可触及抑郁区，压迫大脑功能区，并可引起偏瘫、失语症、癫痫等局部症状。诊断通常需要x光或CT骨窗(以了解抑郁症的深度和范围以及是否有脑损伤)。单纯线状骨折、骨折断端骨折、线状骨折、凹陷性骨折、CT、凹陷性骨折手术治疗，手术适应症：凹陷深度 1cm；位于重要的功能区域；骨折块穿透了大脑。骨折导致瘫痪、失语症和其他功能障碍或局部瘫痪。无功能区轻度凹陷性骨折或静脉窦凹陷性骨折，无脑压迫症状者，不宜手术。一、凹陷性骨折的手术方法，骨折撬复位(1)骨重叠钻孔(2)咬掉重叠骨缘(3)用骨膜螺丝刀修复(4)复位后，骨瓣切除修复，颅骨成形，(2.3)颅骨骨折凹陷性骨折，颅底骨折(fractureofskullbase)，大多来自颅骨骨折的延伸，绝大多数为线形骨折。临床表现：1。耳鼻咽喉科出血或脑脊液漏；2.脑神经损伤；3.皮下或粘膜下瘀斑。分为：前颅窝骨折、中颅窝骨折、后颅窝骨折、筛状板和视神经管、前颅窝骨折(前颅窝骨折)、涉及额骨水平(眶顶)和筛骨的骨折。鼻出血脑脊液鼻漏(颅底脑膜骨膜破裂-额窦或筛窦)。眶周皮肤和结膜下淤血引起“熊猫眼”或“眼镜”征。常伴有嗅觉神经损伤。CT可显示颅内积气、颅窝骨折、脑脊液耳漏(累及颞骨岩部，如鼓膜未破，可沿耳咽管流入鼻腔，引起鼻漏。(鼻出血或脑脊液鼻漏(涉及蝶骨、经蝶窦的骨折)脑神经损伤(-):面和面。骨折线位于内侧，可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经。偶尔，颈内动脉受损，导致颈内动脉海绵窦瘘或致命性鼻出血。颅中窝骨折、搏动性突眼、颅后窝骨折、累积性岩骨和枕基。颅神经损伤(少见，、)，在乳突部和枕部或咽后壁粘膜下瘀血处可见皮下淤血征和战斗征。诊断和治疗主要取决于临床表现。x光和CT可以帮助诊断。如果：颅底骨折是闭合的，骨折本身不需要特殊治疗。脑脊液漏时，必须防止颅内感染，避免堵塞或冲洗，不应进行腰椎穿刺。抬头卧床休息，避免咳嗽、打喷嚏和流鼻涕。脑脊液漏在1-2周内愈合，硬脑膜应在1个月以上后手术修复。如果视神经被骨碎片或血肿压迫，视力下降，应在12小时内进行视神经探查和减压。脑损伤，根据脑损伤的时间和机制分类：原发性脑损伤-继发性脑损伤，根据大脑是否与外界相连：开放性脑损伤-闭合性脑损伤冲击伤-对冲伤，脑震荡自主核脑干功能障碍的表现。醒来时会有逆行性健忘症。会有头痛、头晕、疲劳、耳鸣、恶心、呕吐、记忆力减退等症状。神经系统检查未发现阳性体征。腰椎穿刺、颅内压和脑脊液均在正常范围内。CT检查未发现异常。治疗：不需要特殊治疗。卧床休息5-7天，并酌情使用镇静和止痛药物。大多数患者在2周内恢复正常，预后良好。脑挫裂伤是外力引起的原发性器质性脑损伤，可发生在病灶部位或相反部位。病理：软膜撕裂，在严重情况下，深层白质被压碎、破裂、坏死，并局部出血。显微镜下可见脑组织出血、神经元胞质空泡形成、核固缩、碎裂和溶解、轴突肿胀和破裂、髓鞘崩解、神经胶质细胞变性和肿胀以及细胞外间隙水肿。临床表现1。意识障碍最突出的症状之一。持续时间各不相同，并且与脑损伤的严重程度相关。2.头痛、恶心和呕吐的常见症状在1-2周内很明显。3.轻中度脑挫裂伤患者生命体征变化不明显。重症患者有高血压、脉搏缓慢和深呼吸。4.局灶性症状和体征：运动区损伤引起的对侧偏瘫、言语中枢损伤引起的失语等。额叶和前颞叶等“哑区”的损伤可能没有明显的局部症状或体征。脑挫裂伤的诊断主要依据伤史、临床表现和体征。CT检查：了解脑挫裂伤的部位、范围、脑室受压和中线结构移位。磁共振成像在显示小病灶挫裂伤方面优于CT。腰椎穿刺可以测量颅内压，释放血性脑脊液，缓解临床症状。对于颅内压明显升高的患者，腰椎穿刺应谨慎或禁忌。脑挫裂伤的治疗和预后，密切观察病情，密切观察瞳孔、意识、生命体征和肢体活动的变化，必要时进行颅内压监测或复查脑CT。一般治疗1。体位：对于已抬高床头1530小时的昏迷患者，采取侧卧位或俯卧位。2.保持呼吸道通畅。营养支持。躁动和癫痫的治疗。高烧的治疗。治疗巴比妥类、神经节苷脂、胞二磷胆碱、乙酰谷氨酰胺等脑保护药物，促进苏醒和功能恢复，高压氧治疗，运动疗法针灸(醒脑开窍针刺法)，预防脑水肿或脑肿胀手术治疗下列情况可考虑手术1。继发性脑水肿严重，脱水治疗无效，病情恶化。2.颅内血肿清除后，颅内压没有明显缓解，脑挫裂伤面积继续扩大，除了脑其他部位有血肿。3.脑挫裂伤病灶或血肿清除后，损伤情况一度好转，然后恶化，出现脑疝。手术方法：脑挫裂伤病灶清除、额颞或颞极切除、颞下极建议或骨瓣切除减压等。预后与以下因素有关：脑损伤的部位、程度和程度；是否有脑干或下丘脑损伤；是否伴有其他器官损伤；年龄；诊断和治疗是否及时和适当。弥漫性轴索损伤。当头部受到加速旋转的外力时，以脑中神经轴突肿胀和断裂为主要特征的剪切力造成的损伤预后不良。病理：主要发生在胼胝体、脑干、灰质连接处、小脑、内囊和基底神经节等神经轴突聚集区。显微镜下，轴突回缩是确定弥漫性轴突损伤的主要依据。腋部回缩是轴索断裂后，轴浆溢出并在断裂端附近膨胀的结果。它是一个直径为5-20 m的圆形或椭圆形物体，在损伤和梯度后12小时出现CT是成年男性创伤后2天典型的DAI改变，DAI的CT改变，DAI的MRI表现，以及一般治疗：呼吸道管理、过度换气、吸氧、低温、钙拮抗剂、激素、脱水、巴比妥类药物等。防止并发症。后期给予高压氧治疗。密切观察病情变化，复查CT。手术治疗：如发现颅内血肿或严重脑水肿，需紧急手术清除血肿或减压。预后失败率和高死亡率。它与受伤的严重程度、年龄、家庭成员的热情、经济状况等有关。颅内血肿是最常见、最危险、最可逆的继发性损伤血肿，直接压迫脑组织血肿颅高压脑疝的早期发现和及时治疗可改善预后分类(血肿的来源和部位)。硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿(根据症状出现的时间)、急性(3天内)、亚急性(3天-3周)、慢性(3周以上)、颅内血肿分类、硬膜外血肿、硬膜外血肿)、脑膜中动脉、颅内静脉窦、脑膜中静脉、屏障静脉或导管均为3360例大多数位于颞部(躯干)、额顶(前支)和颞顶(后支)。临床表现：1。意识障碍进行性意识障碍是颅内血肿的主要症状。有三种临床情况：1。原发性脑损伤较轻，伤后无原发性昏迷，直到血肿形成才出现意识障碍(清醒-昏迷)；2.原发性脑损伤轻微。受伤后，患者昏迷一段时间，然后完全清醒或好转，但很快陷入昏迷(昏迷-中等清醒期或好转-昏迷)；3.原发性脑损伤是严重的，损伤后的昏迷会逐渐加重或持续。临床上，病例1和2更常见。颅内压升高3。瞳孔改变幕上血肿：早期牵拉刺激患侧动眼神经。受影响一侧的瞳孔会变窄，反射光线变慢。持续压迫，受影响瞳孔逐渐扩大，光反射消失，上睑下垂，脑疝持续发展，对侧瞳孔扩大。幕下血肿不太容易引起瞳孔变化和呼吸障碍，甚至突然停止。4.偏瘫和失语症的神经症状。当幕式切口疝出现时，可能会出现对侧锥体束征，严重的脑干压迫可能会导致骨形成僵硬。诊断：头部损伤时头部是清醒的，昏迷后期或清醒中期的X线平片显示脑膜中动脉或静脉窦沟骨折线的CT扫描显示颅骨内板和脑表面双凸镜密度增加。它可以定位和计算血肿体积，脑室压迫和中线偏离，以及是否有多个或多个血肿。硬膜外血肿的CT表现、治疗和预后。手术治疗的适应症：颅内压增高的明显症状和体征；CT扫描显示颅内血肿伴有明显的脑压迫。幕上血肿 40毫升，颞区血肿 20毫升，幕下血肿 10毫升。手术方法：采用骨瓣或骨窗开颅清除血肿，并适当止血。2.非手术治疗和非手术治疗的适应证：无明显意识障碍，病情稳定，CT扫描显示幕上血肿40毫升，幕下血肿10毫升，中线结构移位1.0厘米。预后：颅内血肿疗效最佳。硬膜外血肿清除术(硬膜下血肿，SDH)，颅内血肿是最常见的，多为急性或亚急性，占外伤性颅内血肿的40%。血肿大多位于额极、颞极及其底面，继发于对侧脑挫裂伤。出血的原因是大脑皮