目标靶控TCI静脉麻醉技术

目标靶控（TCI）静脉麻醉技术,孔全立,定义,目标靶浓度控制输注（target controlled infusion，TCI）是以药代动力学为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机根据药代动力学模型自动计算并控制输注速率，从而达到所需要的麻醉、镇静和镇痛深度的技术。丙泊酚TCI使麻醉从诱导、维持到苏醒成为一个连续过程，且操作简单，易于调控。,药代动力学几个基本概念,一，血浆半衰期，即血浆药物浓度降低一半所需要的时间。半衰期为一常数，与初始浓度无关。 半衰期分类分布半衰期t1/2清除半衰期t1/2二，t 1/2 ke0 血浆并不是静脉麻醉药作用的部位，生物相（效应室）才是静脉麻醉药发挥效应的部位。 Ke0为血浆和效应室药物浓度达平衡的速率常数， t 1/2 ke0（0.693/ke0）是血浆和效应室药物浓度达一半的时间。t 1/2 ke0越小，药物起效越快。例如，静脉给予单次负荷量后药物效应的达峰时间与t 1/2 ke0有关。,三，Cp50 50%的患者对切皮、气管插管等伤害性刺激没有体动反应的血浆药物浓度。意义同吸入麻醉药的MAC。四，持续输注半衰期t 1/2 cs 指持续输注某药物一定时间后停止输注，血浆药物浓度下降 50%所需的时间，反映了药物输注时间与停药后病人苏醒时间的关系，可预测停药后的苏醒时间。与消除半衰期不同，t 1/2 cs不是一定值，它随药物输注剂量和时间的不同而不同。,五，持续输注瞬时半衰期（Context - Sensitive Half Time; CSHT指停止持续输注药物后，中央室药物浓度下降50%所需的时间 随药物输注持续时间的延长而增大 在多房室模型时能很好地描述机体对药物的处置速度,t1/2和CSHT之间的关系不同持续输注时间，CSHT不同输注持续时间越长，CSHT越长t1/2和CSHT之间无固定关系CSHT不同于它们各自的t1/2,常用麻醉性镇痛药CSHT,常用静脉麻醉药的CSHT,三室药代动力学模型,静脉麻醉的方法,单次静脉注射 持续静脉输注 靶浓度控制静脉输注（TCI）,TCI的临床应用,TCI的类型 按照目标浓度血浆药物浓度为目标药物浓度效应室药物浓度为目标药物浓度:以效应室浓度为靶浓度。 按照调节和控制方式开环TCI：无反馈装置，由麻醉医师根据临床需要设定目标浓度 闭环TCI：通过反馈信号（如 BP、HR、BIS）自动调节给药系统。CL-TCI是最理想的靶控系统，它克服了个体间在药代和药效学上的差异，可以提供个体化的麻醉深度，靶控目标是病人的反应而不是确定的浓度，按病人的个体需要改变给药速度，避免了药物过量或不足，也避免了观察者的偏倚。,效应室目标浓度控制输注与血浆浓度为目标浓度控制输注,效应室靶控输注特点,适合于t1/2keo大的药物以及年轻体健的患者与血浆靶控相比，使用同一药物时平衡时间短、诱导快负荷量较大而使循环波动较大，不适合循环副作用较大的药物,血浆靶控输注特点,适合于t1/2keo小的药物，这样平衡时间较短；而对于t1/2keo大的药物则会造成平衡时间长而导致诱导慢适合于年老体弱的患者因其负荷量较小，循环波动较小,丙泊酚TCI泵的使用步骤,（1）正确装载充满丙泊酚的注射器。（2）按BOLUS或PURGE键将输注管道注满丙泊酚 。（3）选择丙泊酚TCI的模式 。（4）选择1%或2%浓度的丙泊酚。（5）输入患者年龄（岁）、体重（kg）和初始血浆靶浓度（g/ml）（此为关键点，见下述） 。（6）开始输注。,靶控输注丙泊酚全凭静脉麻醉的推荐意见,ASA级成年患者手术麻醉诱导期用法用量（1）单纯丙泊酚诱导时血浆靶浓度一般设定为46 g/ml。（2）复合用药诱导时丙泊酚血浆靶浓度可设定为33.5 g/ml。（3）待患者意识丧失后丙泊酚血浆靶浓度降至2.5 3.5 g/ml。（4）给肌松药和镇痛药插管,ASA III-IV级成年患者手术麻醉ASA III-IV级成年患者麻醉诱导和维持时丙泊酚的血浆靶浓度应该酌减，建议采用“分步TCI”的方法给药：（1）降低初始血浆靶浓度（如1 ug/ml）。（2）每隔12分钟增加血浆靶浓度0.51.0 ug/ml，直至患者意识消失后给肌松药和镇痛药行气管内插管。（3）诱导过程要密切观察和维持血流动力学平稳。（4）代偿期肝肾功能不全患者的丙泊酚半衰期和清除率与肝功能正常者相似。（5）丙泊酚TCI应用于终末期肝功能衰竭，肾衰竭患者时应降低靶浓度。,肥胖患者手术TCI使用建议,（1）肥胖患者和非肥胖患者丙泊酚的初始分布容积没有差别，尚没有确切证据表明麻醉期间输注丙泊酚在肥胖患者体内有蓄积现象。（2）肥胖患者应用丙泊酚TCI时建议输入体重修正值，体重修正值理想体重（IBW）+0.4（实际体重IBW） 。（3）肥胖患者应关注是否并存心脑血管病、肺功能损害、内分泌及肝肾功能异常，可参照ASA III-IV级成年患者麻醉部分调整丙泊酚的血浆靶浓度。,丙泊酚复合瑞芬太尼靶控诱导,65岁以下成人用丙泊酚血浆靶浓度3g/ml复合瑞芬太尼血浆靶浓度6 ng/ml麻醉诱导起效快，并能较好地控制气管插管时的血液动力学反应。复合丙泊酚血浆靶浓度3 g/ml时，瑞芬太尼抑制成人气管插管反应的半数有效血浆靶控浓度（Cp50）为2.6 ng/ml，推荐麻醉诱导时应用丙泊酚血浆靶浓度3 g/ml复合2倍Cp50的瑞芬太尼输注，以安全、有效地控制气管插管反应。,预防术中知晓,麻醉维持期丙泊酚血浆靶浓度的设定值以患者意识丧失时丙泊酚效应室浓度作为有效参考指标在中国人群，不同年龄组意识消失时丙泊酚血浆和效应室浓度的EC50和EC95见附表重