冠状动脉造影及冠心病的介入治疗.ppt

冠状动脉造影术(CAG)冠心病的介入治疗（PCI）内科-侯江波,冠状动脉造影及支架手术常识,冠脉造影及支架手术是目前公认的治疗冠心病最有效的方法之一。冠状动脉造影是心血管微创介入诊断治疗技术，手术中一般只需要在穿刺部位局部麻醉，患者可以保持神志清醒。常规我们选择的手术入路：上肢挠动脉或下肢股动脉。一般在手术24小时后即可下床，术后3-7天即可出院。,冠脉造影CAGCoronaryAngiography,什么是冠状动脉造影术？,*冠状动脉造影是诊断冠心病的一种有效方法。*过程：将导管经股动脉、桡动脉插入，送至升主动脉，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。*作用：能较明确地揭示冠状动脉的解剖畸形及其阻塞性病变的位置、程度与范围。*意义：冠状动脉造影是目前唯一能直接观察状动脉形态的论断方法，医学界号称其为“金标准”。,CAG目的,*明确有无冠状动脉疾病；*选择治疗方案；*判断预后。,CAG适应症,有心脏病危险因素、不典型心绞痛症状或原因不明的胸痛而需确诊者的患者；有心绞痛症状患者，尤其是药物治疗无效或通过无创检查(ECG、CT等)发现有高危因素的患者；经冠状动脉溶栓治疗的。拟行手术:行经皮穿刺冠状动脉腔内成形术(PTCA）,冠状动脉搭桥手术(CABG),瓣膜性心脏病或先心病手术等的患者,拟行前了解有无冠状动脉疾病；冠状血管重建术后复查冠状动脉通畅情况。,CAG禁忌症,不能解释的发热；未治疗的感染；HB80g/L的严重贫血；严重的电解质紊乱；严重的活动性出血疾病；活动性卒中患者；尚未控制的严重高血压；合并严重心、肺、肝、肾功能不全；既往有造影剂过敏但事先未使用过糖皮质激素治疗；,术前评估,评估患者主要脏器功能，主要检查项目如下：1.血、尿、粪常规、肝肾功能。2.出、凝血时间，凝血酶原时间和活动度。3.血胆固醇、甘油三脂、血K+、Na+、cl-、血尿素氮、血肌苷、血谷一丙转氨酶、乙型肝炎表面抗原、梅毒等。4.心电图及X光心脏摄影。5.二阶梯、踏车或平板运动试验。6.超声心动图。7.心脏核素显影。8.碘过敏试验。,体循环和肺循环,冠状动脉解剖,冠状动脉,冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运到毛细血管床部分的血管1.心外膜下和心肌壁外粗大2.心肌壁内的部分细小冠脉造影只能显示直径大于0.5mm血管,冠状动脉主要分支,左冠状动脉（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）对角支（Diagonal,D）间隔支（Septal,S）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）钝缘支（ObtuseMarginal,OM）右冠状动脉（RightCoronaryArtery,RCA）后降支（PosteriorDescending,PD）左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PL）,冠状动脉解剖和分段,病理,前降支闭塞，引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔梗死。回旋支闭塞，引起左心室高侧壁、膈面（优势型）和左心房梗死，可累及房室结右冠状动脉闭塞，引起左心室膈面（优势型）、后间隔和右心室梗死，可累及窦房结和房室结。左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死。,体表ECG确定病变血管和病变部位,CAG手术简介,冠脉造影的入路,经股动脉法经桡动脉法,常用的导引导管,Judkins造影导管,经桡动脉路径,经股动脉路径,经桡动脉造影的优点,卧床时间短：痛苦少,不卧床精神负担小：桡动脉穿刺点远离躯干,恐惧感小出血性并发症少1根导管可左右冠脉插管：费用低、节省时间、减少X光照射患者舒适：痛苦少，不卧床护理方便：即刻拔管，轮椅搬运穿刺点距心脏距离与股动脉相近使用器械与股动脉径路相同桡动脉周围无软组织血肿、假性动脉瘤发生率低,术后止血,经桡动脉入路者，术后压力止血器加压包扎，每间隔2小时左右值班医生或护士会给予逐步减压处理，6-12小时后给予解除包扎。患者不需卧床，保持穿刺侧肢体平伸，尽量不屈曲。经股动脉入路者，术后沙袋压迫6小时，加压包扎平卧，12-24小时可床上翻身或坐起，如无血管并发症24小时后下床活动。,桡动脉止血器,冠脉病变分型,左冠的投照,左主干投照,右冠的投照,右冠的投照,前降支病变,冠脉痉挛,硝酸甘油注射前,硝酸甘油注射后,心肌桥仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。,收缩期,舒张期,冠脉血栓、冠脉夹层,冠状动脉瘤、冠脉扩张,急性心肌梗死的诊断,概述,急性心肌梗死（AMI）是内科危急重症，在条件好的医院死亡率也高达10-14%，因此及时正确的处理至关重要。近年来，随着对AMI病理生理的进一步了解，把AMI分型为非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）。两类在病理上不同，因此治疗也不同。,AMI定义,AMI是急性心肌缺血性坏死，在冠状动脉粥样硬化病变基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血、坏死。冠状动脉闭塞后2030分钟被其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心梗的病理过程。,发病机制,基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛所致）。造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧枝循环尚未充分建立，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。,冠心病诊断流程,急性冠状动脉综合症（ACS）,斑块破裂血栓形成STEMI（ST段抬高的AMI）：基础病变常较轻，血栓持续闭塞，称为“红血栓”（富含红细胞和纤维蛋白）。NSTEMI（非ST段抬高的AMI）：基础病变常较重，血栓断续闭塞，称为“白血栓”（富含血小板）。,鉴别非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）非常重要，STEMI主张尽早通过药物溶栓或紧急血运重建；NSTEMI不主张药物溶栓。STEMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓，因此建议尽早溶栓。NSTEMI其血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差。溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化。,急性心肌梗死的治疗,冠心病治疗原则,挽救濒死的心肌防止梗死扩大缩小缺血区处理严重心律失常、泵衰竭等并发症防止猝死尽早、充分、持续开通梗死相关动脉(罪犯血管)，即“再灌注”。缩小缺血区处理严重心律失常、泵衰竭等并发症防止猝死,院前急救,1）最短时间内了解生命体征，以初步判断有无心律失常、心衰或休克，有条件时最好记录心电图。2)就地休息，评价病情，紧急处理转送医院。3）立即舌下含服硝酸甘油0.51mg，必要时每5分钟重复一次（收缩压90mmHg、心率50次/分或100次/分时不用）。4）对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住CCU（冠心病重症监护病房）开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PCI治疗。,起病12小时内，使闭塞的冠状动脉再通,心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，预后改善。*药物溶栓（Doortoneedle180mmHg或DBP10min)或3周内的大手术；*近2-4周内有脑出血者；*不能压迫的血管穿刺；*链激酶/阿替普酶：曾有用药史(5天)，或对这些药有过敏史；*孕妇；*活动性消化道溃疡；*正在使用抗凝剂者：INR越高，出血的危险性越大。,溶栓再通标准,再通冠造标准：TIMI0级：无造影剂通过TIMI1级：有造影剂通过病变TIMI2级：可充盈整根血管，但血流慢TIMI3级：可充盈整根血管，血流正常。这才是治疗的目标,溶栓治疗副作用,溶栓的最大副作用(危险)是出血(约2%-5%)，但更大的危险是溶栓失败(约35%-55%)多个研究表明，越有效的溶栓剂，出血并发症亦越多颅内出血的发生率：nPAt-PATNK-tPA易出血影响因素：年龄、剂型、女性、消瘦及高血压,尽管溶栓治疗已有较大进展，但充分而满意的再灌注率，即使用最好的药物，90分钟内TIMI3级血流者不超过60，而颅内出血发生率在1左右，严重出血并发症在5左右,溶栓治疗的局限性,经皮冠状动脉介入治疗（PCI）,血运重建介入治疗PCI,介入治疗适应症,1.ST段抬高或新出现左束支传导阻滞（LBBB）的心梗。2.发病12小时，仍有持续性胸痛、3.ST段抬高或出现新的LBBB的MI在36小时内，发生心源性休克，年龄75岁，血管重建可在休克后18小时内进行。4.适合再灌注，但有溶栓禁忌注意：只干预梗死相关血管(罪犯血管),经皮冠状动脉介入治疗（PCI）,一、直接PCI*即不进行溶栓而直接PCI。有PCI条件医院STEMI再灌注治疗的最佳选择。*即刻PCI溶栓成功后立即对严重残余狭窄行PCI，早期资料显示无益处，现已不主张。,经皮冠状动脉介入治疗（PCI）,二、补救性PCI-溶栓失败者在中、高危患者具重要作用与药物治疗相比优点减少STEMI患者病死、再次心梗率减少心衰发生率强调以下情况,无时间限制(越早越好):心源性休克75岁严重充血性心力衰竭或肺水肿引起血动学异常的室性心律失常仍有持续性缺血性胸痛前壁心梗、下壁+右室心梗伴心前导联ST段压低仍有持续性缺血性胸痛、抬高ST回落50%,经皮冠状动脉介入治疗（PCI）,三、择期PCI-溶栓成功者溶栓后17天对具有残余狭窄病变进行的PCI，安全，可改善左室功能，对仍有缺血证据或多支病变者可能更有益。,静脉溶栓与介入治疗的比较,静脉溶栓的优缺点迅速、简便再通率5085残余狭窄明显再堵塞率1525颅内出血发生率12部分病人不宜溶栓出血史过敏,介入治疗的优缺点开通率95以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低（7）需要技术、人员、设备开通时间延迟直接PTCA110分钟转院病人221分钟,右冠状动脉LAO45,80%狭窄,支架置入处4.0*