产科全麻

产科的全身麻醉,一个临床实际问题,一个发生胎盘早剥、持续性大出血的产妇急诊行剖宫产产妇处于低血容量休克状态产妇3 h前刚进过食,麻醉如何选择？,如何处理？,麻醉方式的选择,产科手术的麻醉方式椎管内麻醉： 硬膜外阻滞、腰麻、腰麻硬膜外联合阻滞（CESA）全身麻醉决定麻醉方式的因素产科的紧急程度患者的合并疾病麻醉医生对各种麻醉方式熟练掌握程度,ASA Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia. Anesthesiology, 2007, 106(4): 843,全麻的适应症,所有产科认为需要争分夺秒进行手术的情况 濒死的胎窘，可以局麻开始手术，麻醉医生应尽快做好全麻准备，尽早实施全麻 椎管内麻醉绝对禁忌：凝血障碍（包括血小板 50109/L尚未有明显凝血病体征）脊柱畸形败血症昏迷产妇精神疾病，不配合反复穿刺失败,活动性大出血、低血容量休克、产妇血流动力学不稳定椎管内麻醉相对禁忌：既往存在的神经系统疾病（如脊髓灰质炎）腰椎手术史严重心脏疾病血小板50 75109 /L尚未有明显凝血病体征等,全麻的优缺点,优点：从麻醉诱导到胎儿娩出的时间最短对凝血功能的要求不高有利于控制气道是所有其他麻醉失败的最终解决方案,缺点：麻醉药对新生儿的影响对麻醉技术的要求高孕产妇误吸风险,剖宫产全身麻醉管理要点,预防误吸困难通气/插管的判断及对策掌握好给药时机，避免胎儿在药物作用高峰期娩出新生儿复苏准备,预防反流误吸,尽早开始禁饮禁食，必要时下胃管术前给予胃酸抑制药快速诱导时避免过度正压通气，插管前面罩吸氧35min，必要时清醒插管术后待完全清醒再拔除气管插管正确的产科全麻诱导技术：快速顺序诱导,ASA Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia. Anesthesiology, 2007, 106(4): 843,快速顺序诱导( Rapid sequence induction, RSI),充分的预氧合按顺序快速注射全麻诱导药物，等待约1min肌松起效后气管插管整个诱导过程不进行正压通气Sellik手法的环状软骨压迫，直至插管成功，气管导管套囊充气,Anesthesia & Analgesia, 2010, 110(5): 1318,环状软骨压迫（CP）,Sellick法，即将环状软骨置于右手拇指和中指之间，并利用食指向颈椎推压从病人失去保护性气道反射开始直到气管内导管置入且气囊充气得以确认为止,避免：正压通气逼迫气体进入病人胃中食道松弛导致反流和误吸,全麻诱导的药物选择,胎盘屏障是脂质屏障，由磷脂构成。弱酸、弱碱性药易于通过;脂溶性大的药易通过分子质量1000难通过凡脂溶性高、分子量小、电离度小的物质均易通过胎盘。,全麻诱导的药物选择,几乎所有的麻醉、镇痛、镇静药的分子量小于500道尔顿，都有相对较高的脂溶性，都有部分药物不离解和不完全的蛋白结合率，因此都会有少量的药物迅速通过胎盘。而对于神经肌肉阻滞药，包括去极化和非去极化肌松药，都因低脂溶性和高离解度而不易通过胎盘，因此对胎儿影响不大。,镇静药物,丙泊酚 起效快、代谢快，可透过胎盘屏障，22.5mg/kg，用量2.5mg/kg时可抑制新生儿呼吸。产品说明书：产妇及哺乳期妇女不宜使用丙泊酚注射液，故因慎用。,镇静药物,依托咪酯 依托咪酯0.2mg/kg用于产妇的麻醉诱导，对新生儿的影响较小。常用于低血压、心血管功能较差的孕妇。,镇痛药物,氯胺酮 可迅速通过胎盘，11.5mg/kg于全麻诱导，产科麻醉中2mg/kg时一般不会对胎儿产生呼吸抑制作用。 妊高症、先兆子宫破裂，精神病者禁用！,镇痛药物,芬太尼 芬太尼：作用出现快，持续时间短，可迅速 通过胎盘，对新生儿的Apgar评分有剂量依赖性的影响，但0.1mg以下无明显影响，可用于全麻剖宫产的诱导，也有人主张在胎头娩出后给。,镇痛药物,舒芬太尼 舒芬太尼是一种作用很强的阿片类药物，镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用时间是芬太尼的2倍，通过胎盘屏障更为迅速，研究表明舒芬抑制应激反应的作用比芬太尼强，抑制呼吸的作用轻且时间短，用于产科麻醉诱导研究不多。,镇痛药物,瑞芬太尼 瑞芬太尼在血液中能被非特异性酯酶迅速代谢，半衰期1.3min，持续使用无蓄积反应，临床研究表明，小于0.5g/kg的瑞芬太尼对胎儿的影响不大。瑞芬对产妇有良好的镇痛作用，可在胎儿体内被血液和组织中非特异性酯酶迅速代谢。,全麻药物,吸入麻醉药（七氟烷） 研究表明高浓度的吸入性麻醉药会明显的抑制宫缩，增加手术出血量。低流量的吸入麻醉药对子宫的收缩影响较轻，对新生儿没有明显的影响。,肌肉松弛剂,在临床剂量下，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药都可以安全的用于产科麻醉，因为各类肌松药都有高度的水溶性和高离解度，不易通过胎盘，故对胎儿几乎没有影响。,产科全麻诱导药物,常规：丙泊酚+琥珀胆碱低血容量时：氯胺酮或依托咪酯+琥珀胆碱如琥珀胆碱禁忌，也可选择非去极化肌松药罗库溴铵因起效迅速，可优先考虑Opioids在胎儿娩出前不建议使用，以免造成新生儿呼吸抑制重度妊高症、子痫前期或合并心脏病的产妇全麻诱导时应考虑使用瑞芬太尼代谢迅速，是目前对新生儿影响最小的阿片类药物一旦使用了阿片类药物，应做好新生儿复苏的准备,小结,不论选择何种麻醉方法，