儿科学课件-小儿腹泻病.ppt

消化系统疾病,小儿腹泻病infantilediarrhea,第一临床医院儿科教研室栗红,讲授内容,腹泻病病因、发病机制、临床表现、诊断鉴别、治疗预防液体疗法,小儿腹泻病infantilediarrhea,概念是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。是婴幼儿最常见的疾病之一。,年龄：6月2岁发病率最高，1岁者约占50%。季节：四季均可发病，细菌性多见于夏季，病毒性多见于秋末冬初，非感染性则各季节均有发病。严重性：小儿营养不良、生长发育障碍。,分类,按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等非感染性：饮食性、气候性、其他因素按病程分：急性：2周迁延性：2周2个月慢性：2个月按病情分：轻型：消化道症状重型：消化道症状+脱水、电解质紊乱、酸碱失衡和/或全身感染中毒症状,内因(易感因素)外因：感染因素非感染因素,小儿腹泻病因、发病机制,病因,内因（易感因素）,消化糸统发肓不健全：胃酸分泌低、消化酶分泌量少，活性低，不能适应婴幼儿食物质和量的较大变化；生长发育快，营养需要多，胃肠负担重，同时各系统功能发育不成熟消化功能紊乱。,免疫系统发育不健全：胃酸分泌低，胃排空快杀菌能力力弱；体液、细胞免疫功能低下，IgG、IgM、sIgA分泌量低抗G-菌和黏膜局部感染能力弱；正常肠道菌群建立不完善，对致病微生物的拮抗作用弱，或出现菌群失调肠道感染。,人工喂养：比母乳喂养儿肠炎感染机会高10倍缺乏抗肠道感染的体液因子（sIgA、乳铁蛋白）、巨噬细胞、粒细胞、溶菌酶、溶酶体在加热过程中被破坏；人工喂养的食物、食具极易受污染。,外因（感染因素）,病毒感染，达80%。主要是轮状病毒,肠道内感染,其次有：肠道病毒，包括柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道腺病毒、星状病毒、杯状病毒、诺沃克病毒、冠状病毒、小圆形病毒等,细菌感染,致腹泻大肠杆菌（5组）:致病性大肠杆菌EPEC产毒性大肠杆菌ETEC侵袭性大肠杆菌EIEC出血性大肠杆菌EGEC黏附-集聚性大肠杆菌EAEC空肠弯曲菌耶尔森菌沙门氏菌其他：金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等,肠道内感染,真菌致腹泻真菌：念珠菌、曲菌、毛霉菌婴儿以白色念珠菌多见,寄生虫蓝氏假第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫等,肠道内感染,感染因素,肠道外感染：（症状性腹泻）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状。肠外感染引起肠功能紊乱病原菌直接感染肠道直肠局部激惹（如膀胱感染）大量应用抗生素引起肠道菌群失调,抗生素相关性腹泻（Antibiotic-associateddiarreaAAD）：一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平；长期、大量使用抗生素肠道菌群失调正常菌群减少，耐药性金葡菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。,外因（非感染因素）,饮食因素喂养不当：食物质和量的变化过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏乳糖不耐：原发性或继发性双糖酶主要是乳糖酶缺乏或活性降低气候因素冷肠蠕动增强热消化液、胃酸分泌减少口渴饮奶过多引起消化功能紊乱,发病机制,渗透性腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质分泌性腹泻：肠腔内电解质分泌过多渗出性腹泻：炎症所致的液体大量渗出肠道功能异常性腹泻：肠道运动功能异常,病毒性肠炎发病机理,病毒侵入小肠绒毛上皮细胞并复制,细胞变性、坏死，黏膜受累，绒毛被破坏,载体减少,双糖酶活性下降,消化吸收面积减少,双糖吸收减少,糖、脂肪吸收减少,葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍,1分子乳糖-6分子乳酸,渗透压增加,水样腹泻,肠毒素性肠炎发病机理,产毒性大肠杆菌,小肠上部，通过菌毛上的粘附分子,附着到小肠上皮细胞刷状缘上进行繁殖，不侵入黏膜,肠毒素,不耐热肠毒素LT,耐热肠毒素ST,腺苷酸环化酶,鸟苷酸环化酶,细胞内ATPcAMP,细胞内GTPcGMP,抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌,肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度,大量无脓血水样腹泻,激活,激活,分泌性腹泻,侵袭性肠炎发病机理,侵袭性细菌,在肠壁黏膜侵袭和繁殖,炎症改变（充血、肿胀、炎性细胞浸润）,水和电解质不能完全吸收,便中大量WBC、RBC（脓血便）,严重中毒症状,渗出性腹泻分泌性腹泻,可以产生肠毒素,渗出和溃疡病变,可有水样腹泻,食物质、量不当,消化功能障碍,食物消化吸收障碍而积滞在上消化道,肠腔内酸度下降,肠道下部细菌上移并繁殖,内源性感染,食物发酵、腐败,有机酸（乳酸、乙酸）,胺类,肠腔内渗透压增高,肠蠕动增强,肝脏解毒功能不全,毒素进入血循环,中毒症状,腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒,饮食不当引起腹泻发生机理,小儿腹泻的临床表现,迁延性腹泻(病程2周_2个月)慢性腹泻(病程2个月),急性腹泻(病程2周),临床表现,胃肠道症状：食欲低下、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀水、电解质、酸碱失衡：脱水全身中毒症状：发热、精神萎靡或烦躁、嗜睡，甚至昏迷、休克,急性腹泻,由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其是细胞外液减少，导致不同程度的脱水。由于腹泻时水和电解质二者丢失不成比例，造成体液渗透压变化，导致不同性质的脱水。按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水性质分：低、等、高渗性脱水,脱水Dehydration,判定标准：皮肤黏膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）,脱水Dehydration,脱水Dehydration,脱水的分度标准,脱水程度,表现,脱水的性质,电解质、酸碱平衡紊乱,电解质紊乱低钾血症血清钾3.5mmol/L低钙血症血清钙1.75mmol/L（7mg/dl）低镁血症血清镁0.58mmol/L（1.4mg/dl）酸碱失衡代谢性酸中毒,腹泻丢失大量碱性肠液；患病期间进食少，肠吸收不良，热能摄入不足脂肪分解增加而产生大量酮体；脱水血容量减少，血液浓缩，血流缓慢组织缺氧使无氧酵解增多乳酸堆积；脱水使肾血流量减少，排酸、保钠功能减低酸性代谢产物堆积。,代谢性酸中毒,原因：,实验室检查：,血气分析PH值、CO2分压、HCO3浓度、CO2结合力等,MetabolicAcidosis,临床表现：,轻度：症状不明显，仅呼吸增快重度：,精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快呼出气有酮味口唇樱红恶心，呕吐,分度：正常PH值：7.357.45,血清钾3.5mmol/L,原因：,呕吐、腹泻丢失大量钾盐；进食少，钾摄入不足；肾脏保钾功能差，缺钾时仍有排出；,实验室检查：,血清电解质K+浓度、心电图检查,Hypokalcemia,低钾血症,正常血清钾：3.55.5mmol/L,脱水血液浓缩；酸中毒钾从细胞内移向细胞外；肾脏保钾功能差，缺钾时仍有排出，但尿少钾排出相对少,补液血液稀释；酸中毒被纠正钾从细胞外移向细胞内；随尿量增加钾被排出体外；输入大量葡萄糖合成糖原需要钾腹泻继续丢失钾,脱水纠正前不出现低钾：,补液后易出现低钾：,临床表现：神经肌肉兴奋性降低,精神萎靡不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高，心律失常，心肌收缩力减低，表现心音低钝，心脏扩大，血压下降心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R间期、Q-T间期延长、ST段下降等肾脏损害：重者出现碱中毒症状，长期致肾单位硬化，间质纤维化慢性低钾使生长激素分泌减少,低钙血症血清钙1.75mmol/L（7mg/dl）,原因：,临床表现：,实验室检查：,呕吐、腹泻丢失钙、镁；进食少，吸收不良，钙、镁摄入不足；活动性佝偻病、营养不良患儿多见；,低镁血症血清钙0.58mmol/L（1.4mg/dl）,脱水、酸中毒血液浓缩、离子钙多不出现低钙症状，纠正后出现手足搐搦和惊厥发作。钙剂治疗无效时注意低镁血症。,血清电解质Ca+、Mg+浓度,几种常见类型肠炎的临床特点,轮状病毒肠炎：,秋冬寒冷季节多见由人类轮状病毒引起6个月2岁幼儿多见起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，但全身感染中毒症状较轻病初呕吐，常先于腹泻出现,便为稀水蛋花汤样，无腥臭，便内少量白细胞常出现脱水、酸中毒和电解质紊乱，脱水多为等渗性可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等自限性疾病，病程38天感染后13天既有病毒从大便排出，最长可达6天，可检出病毒抗原,秋季腹泻,产毒性细菌引起的肠炎：,多发生在夏季，起病急；主要症状为腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒症状；大便形状为水样或蛋花汤样，无黏液脓血，镜检无白细胞；常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱；自限性疾病，病程37天,侵袭性细菌引起的肠炎：,多见于夏季，起病急，常有高热；腹泻频繁，大便呈黏液状，带脓血，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞；常伴有恶心、呕吐、腹痛和里急后重；可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克；粪便培养可以找到相应的致病菌,包括：侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌等,空肠弯曲菌常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染，格林-巴利综合征与其感染有关；耶尔森菌小肠结肠炎多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似，也可引起咽痛和颈淋巴结炎；鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎有胃肠炎型和败血症型，新生儿和1岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行，可排深绿色黏液脓便或白色胶冻样便；,多为白色念珠菌所致；2岁以下儿童多见；常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致菌群失调时；病程迁延，常伴有鹅口疮；大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带黏液，有时可见豆腐渣样细块（菌落）。大便镜检有真菌孢子和菌丝。,真菌性肠炎：,病因复杂，感染、食物过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天畸形均可引起，以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当为主，多见于人工喂养、营养不良婴幼儿。营养不良导致腹泻迁延不愈，持续腹泻加重营养不良，两者互为因果，最终引起免疫功能愈发低下，继发感染，形成恶性循环，导致多脏器功能异常。,迁延性和慢性腹泻,小儿腹泻诊断和鉴别,发病季节病史：喂养史、流行病学资料临床表现：消化道症状、水电酸碱失衡、中毒症状实验室检查：大便常规、细菌培养、血常规、细菌培养、血生化、病毒分离、病毒抗体检测等,据大便常规有无白细胞分为：大便无或少量白细胞者为侵袭性细菌以外的病因引起的腹泻，多为水泻。需与生理性腹泻、导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病相鉴别大便有较多的白细胞者常由各种侵袭性细菌感染所致，需行大便细菌培养明确诊断。需与细菌性痢疾、阿米巴痢疾、坏死性肠炎鉴别,小儿腹泻诊断和鉴别,生理性腹泻：多见于6月以内婴儿，多为母乳喂养，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外无其他症状，食欲好，不影响生长发育，添加辅食后大便逐渐转为正常，可能为乳糖不耐受的一种特殊形式。,细菌性痢疾,阿米巴痢疾,流行病学特点便培养：痢疾杆菌生长,暗红色果酱样便便中可查到阿米巴滋养体,小儿腹泻的治疗,调整饮食预防和纠正脱水合理用药加强护理预防并发症,原则,急性腹泻的治疗,饮食疗法,纠正水,电解质及酸碱失衡（液体疗法）控制感染,恢复微生态平衡及保护肠粘膜、补锌治疗（药物治疗）,严重呕吐暂时禁食4-6h（不禁水）保证营养物供给.病毒性肠炎,双糖酶缺乏时改用喂养食品.,抗生素治疗：病毒性肠炎-不需抗生素治疗细菌性肠炎-侵袭性肠炎，应早期选用敏感抗生素微生态制剂：调整和恢复肠道正常菌群肠黏膜保护剂：吸附病原体和毒