第25章 脊柱、四肢手术的

第二十五章脊柱四肢手术的麻醉,上海交通大学附属第一人民医院李金宝,重点难点,脊柱、四肢手术病人的麻醉特点脊柱、四肢手术病人麻醉前病情评估与麻醉选择四肢手术的麻醉方法脊柱手术的麻醉方法手术后并发症及防治措施,第一节脊柱、四肢手术病人的麻醉特点,脊柱四肢手术病人的麻醉特点,脊柱、四肢手术可见于任何年龄手术往往失血量较多（控制性低血压、血液稀释、术中自体血回收）患者的手术体位多样（潜在性损伤）麻醉方法多样监测手段多样（血流动力学监测、诱发电位监测）并发症较多（脂肪栓塞、肺栓塞、深静脉血栓及骨粘合剂反应）术后镇痛要求较高,第二节麻醉前病情评估与麻醉选择,麻醉前病情评估与麻醉选择,重点了解病人体格情况、有无并存其他疾病以及既往麻醉手术史、药物过敏史等应仔细评估病人气道及其对手术的耐受能力向病人或其亲属介绍麻醉方法及麻醉危险性，了解病人的心理顾虑及精神状态并予以必要的解释和安慰了解手术的方式、手术体位及术者的特殊要求，以制定完善的麻醉计划,一、麻醉前病情评估,（一）老龄病人老龄病人（65岁）的机体各器官已有不同程度变化，脏器储备功能低下，并可能同时并存多种疾病而对麻醉和手术的耐受能力降低，故术前对病人的生理和病理状态应作全面评估，对异常情况尽量予以纠正，使其尽可能在最好生理状态下接受麻醉和手术，这是降低并发症和死亡率的重要环节,（二）冠心病病人,了解冠心病的类型、严重程度以及心脏代偿功能状态，并应注重心脏功能状态，以往心绞痛或心肌梗死的详细情况，还应了解药物治疗史，特别是近期用药史。心肌梗死与手术间隔时间对心肌再梗死关系密切，最安全期还是6个月以上，若6个月内手术应慎重权衡利弊,（三）高血压病人,了解病情经过和进展情况以及平时维持的血压水平和出现症状时的血压水平以备术中参考。术前经抗高血压药物系统治疗后应控制病人血压于满意水平，而非片面的追求降至正常水平。还应重视重要脏器尤其是心脏的受累情况。目前主张术前抗高血压药物应用至手术当天,（四）类风湿性关节炎病人,类风湿性关节炎是由不同病因引起的自身免疫性关节滑膜疾病。具有关节畸形、破坏且不稳定的病人对麻醉医生是巨大的挑战，因为颈椎、髋、肩、膝关节及肘、踝、腕掌关节均可能受累，也可能累及心脏瓣膜、心包及肺间质。另一方面，该类病人常接受激素治疗，可能会使心脏病事件的发生率增高,（五）脊柱、四肢创伤病人,由于疼痛和应用吗啡类镇痛药可导致胃排空延迟，麻醉处理时应视为饱胃病人。对不稳定性颈椎损伤或同时合并高位截瘫者须格外小心，防止加重损伤，并保证气道通畅。高位脊髓损伤病人可出现气管反射异常，刺激气管易出现心动过缓，可致心搏骤停，因此气管内吸引时须特别慎重,（六）手术麻醉史及家族史,凝血机制障碍者应避免采用椎管内麻醉的方法。此外，还应了解有无遗传性疾病，如血浆胆碱酯酶缺乏、恶性高热家族史等，以便于麻醉选择和处理,（七）气道评估,对困难气道者须做好充分准备，必要时使用纤维支气管镜插管。此外，还须注意区域阻滞穿刺部位有无感染和解剖异常，有无关节活动受限或体位习惯造成的手术体位困难,二、麻醉方法的选择,区域神经阻滞对呼吸循环抑制轻有利于患肢血供减少静脉血栓形成的可能便于安放体位术后镇痛效果佳神经阻滞存在不完善和失败的可能,区域神经阻滞,二、麻醉方法的选择,椎管内麻醉全量使用抗凝剂是区域麻醉的禁忌证！因此推荐如下：使用常规剂量的低分子肝素后与实行椎管内阻滞的间隔时间应为12h，拔除硬膜外导管应在最后一次使用肝素后至少812h及下次使用肝素前12h进行,椎管内麻醉,全身麻醉区域阻滞失败或有区域阻滞禁忌证的患者复杂手术的患者大多数小儿患者,二、麻醉方法的选择,全身麻醉,联合麻醉联合使用神经阻滞和全身麻醉（如喉罩通气）,二、麻醉方法的选择,第三节四肢手术的麻醉,一、肩部、上肢手术的麻醉,（一）肩部手术的麻醉可选择神经阻滞或全身麻醉的方法手术可用“沙滩椅位”（beachchair），侧卧位,（一）肩部手术的麻醉,由于术中不能使用止血带，所以出血量可能较多由于肩部手术部位较右心房位置高，因而有空气栓塞的危险,（二）上肢手术的麻醉,上臂中上1/3交界处以下手术可选用经锁骨上臂丛神经阻滞；上臂中上1/3以上手术可选用肌间沟臂丛神经阻滞；肘部手术可选用经锁骨上或锁骨下入路的臂丛神经阻滞，肘关节以下部位手术可选用腋路臂丛神经阻滞长时间的手术可采用持续臂丛神经阻滞法,（二）上肢手术的麻醉,其它常用的上肢神经阻滞1桡神经阻滞2正中神经阻滞3尺神经阻滞,二、下肢手术的麻醉,（一）下肢手术的麻醉1.腰丛阻滞2.坐骨神经阻滞3.股神经阻带,下肢手术,（一）下肢手术的麻醉,4.股外侧皮神经阻滞5.趾神经阻滞6.椎管内阻滞,下肢手术,（二）股骨颈骨折内固定术的麻醉,1.特点多发生于老年人；因创伤引起的血肿、局部水肿及入量不足，是导致术前低血容量的主要原因；对创伤的应激反应可引起血流动力学的改变，血液多呈高凝状态2.麻醉方法与注意事项可选择全身麻醉或椎管内麻醉；术前的低血容量及术中的失血易导致麻醉期间发生低血压；术前血液高凝状态是引起血栓形成和肺栓塞的重要原因,（三）全髋关节置换术的麻醉,1.特点病人活动受限，而这些老年人多有潜在的系统性疾病；手术创伤大，失血量多；长期服用激素或其它药物者，有可能发生肾上腺皮质功能低下或其他药物相互作用；合并类风湿性关节炎或强直性脊柱炎者，可增加麻醉穿刺或气管内插管的难度；术中骨粘合剂的使用，可能引起低血压,全髋关节置换术,（三）全髋关节置换术的麻醉,2.麻醉方法与注意事项椎管内麻醉或全身麻醉大多数全髋置换术在侧卧位下进行，这增加了肺血流/通气比例失常的可能性由于脂肪及骨水泥栓塞造成的肺泡内皮细胞损伤与肺泡血流/通气比例的不匹配侧卧位还可引起受压侧的血管神经损伤，以及前方固定区对腹股沟三角的压迫放置骨水泥固定的假体曾有引起低血压而导致心搏骤停的报道,（四）膝关节、踝关节手术麻醉,麻醉方法及注意事项：可应用椎管内麻醉或神经阻滞的方法合适的血流动力学监测和良好的术后镇痛是极为必要的由于止血带的使用，术中出血很少，但术后每侧关节仍可有5001000ml不等的出血量，所以术后监测是很必要的考虑到止血带充气使血液纤溶活性增强，故术后常使用抗纤溶止血药膝关节置换术后的疼痛明显强于髋关节置换术，术后持续被动运动和早期活动也增加了疼痛程度，硬膜外镇痛或静脉镇痛可有效缓解疼痛,三、断肢(指)再植术的麻醉,手术特点断肢(指)再植者多为创伤病人，有的合并多处创伤，所以应注意对全身的检查和处理术中常用抗凝药，为防止吻合口血栓形成创伤刺激和防御反应可诱发血管痉挛为提供再植肢体的良好血液灌注，改善微循环，术中应避免发生低血压,断肢(指)再植,三、断肢(指)再植术的麻醉,麻醉选择上肢(指)再植术，可选用臂从神经阻滞下肢断肢再植术可选用腰段连续硬膜外阻滞或腰硬联合阻滞，并保留导管用于术后镇痛，可改善患肢血液灌注伴有多处伤或休克的病人，以及不能合作者，行断肢再植术时应选用全身麻醉,第四节脊柱手术的麻醉,一、脊髓外伤,（一）脊髓外伤的特点呼吸系统循环系统其他方面手术部位与体位,一、脊髓外伤,（二）麻醉管理麻醉方法（首选全身麻醉）麻醉诱导（困难气道）麻醉维持（短效为主，避免琥珀胆碱）麻醉操作中注意事项（避免头部过伸）术中呼吸管理维持血流动力学平稳控制体温（加温毯）术中监测,脊髓外伤,二、脊柱側凸,（一）术前评估呼吸功能心血管功能神经功能术前自体血储备,二、脊柱側凸,（二）麻醉方法全身麻醉首选,脊柱側凸,（三）术中监测血流动力学监测内环境的监测脊髓功能监测尿量监测体温监测Hb监测,二、脊柱側凸,脊柱側凸,（四）注意事项体位调整适当控制性降压以减少出血保温防治静脉气栓保护凝血机能防长时间压迫损伤或缺血术后处理,二、脊柱側凸,脊柱側凸,三、退行性脊柱疾患,椎管狭窄、强直性脊柱炎、椎关节滑脱等均为退行性脊椎病俯卧位、侧卧位或坐位下手术多数脊椎手术仍主张选用全身麻醉,坐位手术,四、脊柱再次手术的椎管内麻醉,接受过脊柱手术的病人是椎管内麻醉的相对禁忌证脊柱融合术或移植骨对椎管麻醉穿刺径路也产生障碍，因而穿刺只能选择未融合节段,第五节手术后并发症,一、止血带问题,（一）止血带充气时的局部反应（二）放止血带的全身反应（三）血流动力学反应（四）止血带疼痛（五）神经损伤,二、脂肪栓塞,脂肪栓塞常发生于股骨和胫骨骨折术后胸片显示肺浸润者基本可诊断为脂肪栓塞病理生理特点是毛细管内皮细胞破坏导致毛细血管周围出血渗出，主要表现在肺部和脑部麻醉处理包括及早发