老年心脏病人非心脏手术麻醉.ppt

PreoperativeEvaluationandPerioperativeTreatmentofGeriatricCardiacPatientsForNon-cardiacSurgeries老年心脏病人非心脏手术麻醉前评估和围术期处理,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科杭燕南,近年来，老年手术病人约占手术病人30左右，其中胸腹部、泌尿及骨科手术居多，而老年病人心脏疾患中，冠心病的发病率最高，因此，麻醉前全面评估和围术期正确处理对减少心脏病人非心脏手术的并发症和死亡率具有重要意义。,心脏病人非心脏手术麻醉前评估一、危险因素预测,1.Goldman心脏高危因素计分,*手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。Goldman计分共分5级，1级：05分，死亡率为0.2%,2级：612分，死亡率为2%，3级：1325分，死亡率为2%，4级：26分，死亡率为56%,3级和4级的手术危险性较大，4级病人只宜施行急救手术。,高危10-15%（心源性死亡5%）（1）不稳定型冠状动脉综合征（Unstablecoronarysyndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛。（2）明显心律失常(Significantarrhythmias)：重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。（3）严重瓣膜疾病（Severevalvulardisease）（4）失代偿心力衰竭（DecompensatedCHF）,2.2002年ACC/AHA围术期心血管危险性估计,中危3-10%（心源性死亡70,abnormalEKG,arrhythmia,hxofCVA,uncontrolledHTN,poorfunctionalcapacity.,FunctionalCapacity*,POOR(4METS),HighRiskProcedure,IntermediateorLowriskprocedure,NoninvasivetestingDSE*orDypr.Thall,NegativeforIschemia,ToO.R.,PositiveforIschemiaInvasiveTesting,ConsiderCoronaryAngiography,Subsequentcaredictatedbyfindingsandtreatmentresults,Step8符合条件进入Step8,可以手术.,Summary,Urgency,PreviousIntervention/Evaluation,Major/Intermediate/mild,FunctionalCapacity,SurgicalRisks,ClinicalPredictors,Emergent/Non-emergent,Poor/Modirate/Excellent,Major/Intermediate/Minor,CABG5y/Cardiacw/u2y,术前需考虑的因素：,Summary,Delayforfurtherworkup,IntermediatePredictorPoorfunctionalcapacity,Majorclinicalpredictors,Minor/NoClinicalPredicatorPoorfunctionalcapacityHighrisksurgery,IntermediatePredictorModeratefunctionalcapacityHighrisksurgery,下列情况推迟手术：,心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理,一、术前心血管用药,（1）抗高血压药一般血压控制在20.6/12kPa（160/90mmHg）。最好为18.6/12kPa（140/90mmHg）如术前一天血压仍较高，术晨应口服一次抗高血压药。（2）洋地黄主要用于控制房颤病人的心室率，根据心率决定用药时间和剂量，可用至术前或手术当天。（3）利尿药常用于高血压或心力衰竭的术前准备，如使用利尿药的时间较长，应特别注意发生低血钾，术前需补钾纠正，一般主张术前2天停药。（4）B受体阻滞药和钙通阻滞药这二类药对心肌有保护作用，但不宜联合应用，术前不应停药，可用至手术前一天。,二、麻醉前用药,（1）咪达唑仑0.05mg/kg术前1h肌注。（2）东茛菪碱0.3mg术前1h肌注，心动过缓者改用阿托品0.4mg肌注。（3）哌替啶0.51mg/kg术前1h肌注。,三、麻醉前准备1必要的检查（1）病史和体检（2）心电图（3）超声心动图（4）冠状动脉造影（5）实验室检查2.必要的准备（1）内科治疗心律失常；高血压；改善心脏功能。（2）纠正水、电解质和酸碱紊乱，特别应纠正低血钾。（3）急症手术尽可能完成上述一些准备,同时在有限的时间内进行心电图、血气和电解质检查，处理心律失常（如快速房颤）或心力衰竭。,四、麻醉选择和应用1.椎管内阻滞主要用于骨科和泌尿外科手术，常选连续硬膜外阻滞，优点为阻滞范围可控制，对血压影响缓和，术后可保留导管镇痛，有利于减少术后心、肺并发症。,2.全身麻醉适用于手术范围大、出血多及胸、腹腔手术。确保充分氧合和良好通气。选择对循环功能抑制轻的全麻药：依托咪酯0.20.3mg/kg诱导，对心率、外周阻力和心排影响小。维库溴铵对心率无明显影响。芬太尼可有效减轻气管插管反应，但注意剂量过大引起心动过缓。静吸复合全麻维持，调节适当的麻醉深度，吸入麻醉药浓度一般不超过1MAC。,3.全麻和硬膜外阻滞联合应用适用于胸、腹腔手术。优点：减少全麻药用量。调控血压波动。减轻手术应激。术毕清醒早。改善凝血功能，减少出血。术后镇痛，有利于稳定呼吸和循环功能。注意：复合硬膜外阻滞发生低血压，需补充容量，维持正常CVP，必要时应用升压药，防治严重低血压发生。,五、围术期处理1.加强呼吸和循环功能监测包括ECG、NIBP、SpO2、PETCO2及CVP和尿量，对全身情况较差和病情较重病人选用有创血压监测，必要时Swan-Gang漂浮导管，测定PCWP和心排血量，指导心血管治疗。,2.维持血流动力学稳定和氧供/需平衡（1）防治低血压减少麻醉对循环的影响，正确选用麻醉药，注意剂量、方法和静注速度，控制部位麻醉阻滞范围；及时补充血容量；及时并正确使用强心药物和升压药物，心率快者静注去氧肾上腺素0.10.5mg，心率慢者麻黄素515mg，必要时加用阿托品0.20.3mg；静脉连续输注多巴胺或肾上腺素。,（2）控制高血压良好的麻醉与镇痛、镇静，控制强烈的交感应激反应；保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳蓄积；应用利尿剂；正确选用降压药和扩血管药。根据病人具体情况和血压高低，选用以下药物：硝酸甘油、乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔、酚妥拉明、硝普钠等。,（3）治疗心律失常注意控制心率，识别特殊严重心律失常，对影响血流动力学的心律失常应积极处理：快速房颤；室性心律失常；心脏传导阻滞。除药物治疗外，紧急情况下可安装起搏器和电复律。,（4）支持心脏功能,调整前负荷：根据CVP和PCWP补充血容量或应用利尿剂；降低后负荷：合理和正确应用扩血管药，如硝普钠等。减轻心脏负荷，增加心排；增强心肌收缩力：应用多巴胺和米力农，后者对受体下调及舒张型心衰更有效；改善心肌缺血和心肌顺应性，应用硝酸甘油或异舒吉，可扩张冠脉，减轻心肌缺血，尤其是后者对心率和血压影响较轻，一般静脉持续输注27mg/h