《肝性脑病》PPT课件

讲授内容,概念病因和分类发病机制决定和影响肝性脑病发生发展的因素防治原则,概念,肝性脑病：是指继发于急性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病的一种精神神经综合征。,急性肝功能衰竭：是指肝细胞广泛而严重的变性或坏死，多见于暴发性肝炎和某些毒物的中毒。慢性实质性肝脏疾病：肝细胞的变性坏死，病程长，多见慢性病毒性肝炎。,精神神经综合征：,神经上：,轻微性格、行为改变,精神错乱,嗜睡、昏迷,肌张力增高，键反射亢进和扑翼样震颤。,精神上：,临床分期,一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激动或淡漠少言，可有扑翼样震颤。二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。,病因和分类,肝性脑病的原发病,门脉性肝硬化重型病毒性肝炎原发性肝癌严重胆道感染晚期血吸虫病,肝性脑病的分类,一、根据病程急缓：,肝性脑病,急性肝性脑病,慢性肝性脑病,暴发性肝炎或肝毒性药物,门脉性肝硬化或晚期血吸虫病,二、根据毒性物质进入机体的途径不同分类：,肝性脑病,内源性肝性脑病,外源性肝性脑病,毒性物质通过受损的肝脏时未经有效解毒进入体循环,毒性物质通过分流绕过肝脏，未经解毒即进入体循环,内外源性肝性脑病区别,重症肝炎、中毒、,发病机制,氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说-氨基丁酸学说,一、氨中毒学说,1、肝性脑病发作时，血、脑脊液中NH32、慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或口服较多的含氮物后病情加重，而限制蛋白饮食后好转。3、动物实验：给予大量铵盐，可诱发肝脑4、Reye综合症：鸟氨酸循环中必需的某些酶缺乏，既有血NH3升高，又并发昏迷,相关依据：,氨的正常代谢,1.氨的来源：（1）肠道产氨：机体主要产氨方式（2）肾脏产氨：肾小管上皮细胞分泌（3）组织中氨基酸及胺分解：,尿素分解,食物蛋白分解,2.氨的清除,（1）肝脏内尿素的合成：机体主要清除形式（2）肾脏排出：以铵盐的形式,鸟氨酸循环,尿素肝肠循环,尿素的肝肠循环,（3）转化为谷氨酸、谷氨酰胺,谷氨酰胺是机体一种主要的运氨形式，主要从脑、肌肉向肝、肾运氨。,血氨浓度升高的机制,1.氨的清除障碍：ATP供给不足：在鸟氨酸循环中，生成1M尿素，需消耗3MATP。,肝受损,能量代谢障碍,鸟氨酸循环障碍,ATP生成不足,鸟氨酸循环酶系受到严重破坏：肝功能异常时，影响鸟氨酸循环酶系（如：氨基甲酰磷酸合成酶，鸟氨酸氨基甲酰转移酶）的生成。,氨直接绕过肝脏：,当门静脉压力增高的时候，它与体循环的吻合支就会开放，从肠道吸收的氨将不经过肝脏解毒，而通过这些吻合支进入到体循环。,2.氨的生成增多,1.肠道产氨增加：,出血、肠粘膜淤血水肿、细菌丛生、氮质血症。,3.肌肉产氨增加,躁动、抽搐等使肌肉活动增加。腺苷酸分解,2.肾脏产氨增加：,肾功能障碍，肝肾综合症。,protein,NH3,NH3,urea,Normalmetabolism,氨正常代谢过程,Liverfailure肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,BloodNH3,肝功能障碍时血氨升高的机制,Liverfailure肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,血NH3,ShuntingCirculation门-体分流,门体分流加重血氨浓度升高,Liverfailure肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,BloodNH3,ShuntingCirculation门-体分流,NH3,血氨浓度升高引起脑内氨浓度升高,氨对脑组织的毒性作用,1.干扰脑组织的能量代谢：,氨抑制脑组织中丙酮酸脱羧酶的活性：使得乙酰辅酶A的生成减少，同时也使得神经递质乙酰胆碱的合成减少。氨与脑中的-酮戊二酸结合生成谷氨酸和谷氨酰胺：使得脑中的-酮戊二酸减少，此过程还要消耗ATP和NADH（还原型辅酶，三羧酸循环所必须），所以进一步加深了脑能量代谢的障碍。,2.使脑内神经递质发生改变,兴奋性神经递质乙酰胆碱生成减少：兴奋性神经递质谷氨酸生成减少，抑制性神经递质谷氨酰胺生成增加：抑制性神经递质-氨基丁酸（GABA）含量先少后多的变化：脑病的早期：谷氨酸大量消耗生成谷氨酰胺，此时GABA的量是减少的。临床上就有兴奋性的表现。脑病晚期：高浓度的氨又可抑制GABA的水解，导致GABA在脑中的蓄积。病人也就相应的表现为神经抑制，如：嗜睡，昏迷。,3.氨可直接抑制神经冲动的传导,氨能干扰神经细胞膜上NA-KATP酶的活性，影响细胞内外离子分布，从而影响神经细胞动作电位的发生，干扰其神经冲动的传导。,细胞,4.氨对大脑边缘系统的刺激：,大脑边缘系统由丘脑周围的大脑皮质及下丘脑组成。与人的情绪，性格有关。氨对该区域的刺激作用可解释肝性脑病的病人精神上的异常。,氨中毒学说的不足,部分肝昏迷的病人，血氨正常血氨很高的病人不一定出现昏迷有些血氨并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并不好转。,二、假神经递质学说,HO,HO,CHOHCH2NH2,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CHCH2NH2,去甲肾上腺素noradrenaline,多巴胺dopamine,苯乙醇胺phenylethanolamine,羟苯乙醇胺octopamine,假神经递质的生成,苯丙氨酸,酪氨酸,苯丙氨酸羟化酶,多巴,多巴胺,去甲肾上腺素,苯乙胺,苯乙醇胺,芳香族氨基酸脱羧酶,-羟化酶,酪胺,羟苯乙醇胺,芳香族氨基酸脱羧酶,-羟化酶,酪氨酸羟化酶,多巴脱羧酶,多巴胺-羟化酶,正常神经递质及假性神经递质生成途径,假神经递质毒性作用,机制：,假神经递质,取代正常神经递质,神经冲动传递受阻,引发脑病,部位：,网状结构上行激动系统,昏迷,纹状体,朴翼样震颤,三、血浆氨基酸失衡学说,该学说是假性神经递质学说的补充和发展。,1.血浆氨基酸失衡的表现,血浆芳香族氨基酸(AAA)升高支链氨基酸(BCAA)减少,正常：支链氨基酸/芳香族氨基酸=3.03.5,肝功能衰竭时：BCAA/AAA0.61.2,2.血浆氨基酸失衡的发生机制,肝功能障碍,3.氨基酸失衡引起脑病的机制,四、高血氨与氨基酸失衡的协同作用,血氨增高,胰高血糖素胰岛素,谷氨酰胺,GABA转氨酶活性,促进AAA进入脑内,氨基酸失衡,FNT、5-HT正常递质,脑内GABA,+谷氨酸,决定和影响肝性脑病发生发展的因素,一、毒物的作用氨、硫醇、酚、短链脂肪酸、FNT、GABA等二、脑对毒性物质的敏感性增高脑组织在必须物质缺乏（如：-酮戊二酸）和长期受到毒性物质作用以后，对毒物的敏感性会增高。,三、诱发因素,1.上消化道出血：最常见2.利尿剂的使用不当：使用利尿剂时如果不注意，可导致氮质血症，低钾血症性碱中毒，甚至是低血容量性的休克。