外科护理---压疮的护理

三、压疮的预防与护理,压疮(pressure sore)也被称为褥疮（bedsore）： 是由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致局部软组织溃烂和坏死。,三、压疮的预防与护理,（一）压疮发生的原因,压疮的预防,（一）压疮发生的原因,1压力因素,（1）垂直压力 (vertical pressure ) （2）摩擦力 （friction） （3）剪切力（shearing force）,（一）压疮发生的原因,2皮肤受到潮湿或排泄物持续性刺激,（一）压疮发生的原因,汗液、尿液、身体伤 口渗出物及引流液等。,极度消瘦、体质虚弱、水肿等患者。,使用石膏绷带、夹板或牵引的患者 。,3全身营养不良,4使用矫形肢体受限制,5心理学因素,情绪紧张时，肾上腺增加糖皮质 激素的分泌，导致胶原蛋白的合成被 抑制，使组织更容易分解。,（二）压疮的好发部位,1仰卧位2侧卧位3俯卧位 4坐位,坐位,（二）压疮的好发部位,（三）压疮的预防,评估,预防措施,1.评估,1.评估,压疮发生的原因,压疮好发部位的皮肤情况,发生压疮的高危人群,压疮的危险因素,消瘦、肥胖、水肿、脱水患者。,昏迷、瘫痪、老年人；疼痛、石膏及夹 板固定肢体、使用镇静剂等患者。,大小便失禁的患者。,体温过高的患者。,压疮的危险因素Norton评分法,2.预防措施,2.预防措施,（1）避免局部组织长期受压,（1）避免局部组织长期受压 1） 定时翻身，减轻局部组织压力,翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2小时翻身一次。建立床头翻身记录卡，认真做好交班工作。协助患者翻身时，避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。取半坐卧位时，应防止身体下滑。,翻身记录卡,2）保护骨隆突处和支持身体空隙处,对受压部位可采用海绵垫褥、气垫褥、水褥或用软枕、海绵垫等支持身体空隙处及保护骨隆突处，使受力面积扩大。,（1）避免局部组织长期受压,观察骨骼突起部位的衬垫是否平整、松紧度是否适宜；随时观察局部皮肤和指（趾）甲颜色、温度的变化。,正确使用石膏、绷带及夹板固定,（1）避免局部组织长期受压 3）,（2）避免摩擦力和剪切力的作用,2.预防措施,半坐卧位时，将头部摇高3050角，下肢腘窝处垫软枕；长期使用轮椅，适当使用约束带防止患者身体下滑。搬运、翻身、更换卧位防止拖拉患者。取放便器将臀部托起。,（2）避免摩擦力和剪切力的作用,垫高腘窝,（3）避免局部组织受潮湿及各种理化因素的刺激,（3）避免受潮湿及各种理化因素的刺激,1）温水擦洗皮肤，保持皮肤清洁干燥。 避免使用刺激性强的清洁剂。,2）大小便失禁、出汗及分泌 物及时擦洗干净，局部皮肤涂凡士林软膏；床铺要经常保持清洁干燥，平整无渣屑；被服污染要及时更换，不可让病人直接卧于橡胶中单或塑料布；小儿要勤换尿布。,（4）促进局部皮肤组织的血液循环,促进血液循环,运动四肢,温水擦浴、按摩烤灯照射,调节室温,变更体位,（4）促进局部皮肤组织的血液循环,1）红外线灯照射,（4）促进局部皮肤组织的血液循环红外线灯,利用红外线灯照射压疮部位，促进局部血液循环及组织的生长，使破损的皮肤快速干燥、结痂，控制感染进一步发展，达到预防与治疗压疮的目的。,2）局部按摩,（4）促进局部皮肤组织的血液循环局部按摩,按摩是将手放在人体的一定部位上进行推、按、 捏、揉等动作。,蘸取50的乙醇或润滑剂，用手掌、掌根、大鱼际、小鱼际、拇指或四指指腹部分着力于皮肤上，做连续性环形或螺旋形的揉动，以带动该处的皮下组织随手指或掌的揉动而滑动。,手法按摩,节省体力，可使用电动按摩器代替手动按摩。,（5）增加营养的摄入,（5）增加营养的摄入,良好的膳食是改善患者的营养状况、促进疮面愈合的重要条件。应给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，适当补充矿物质 ；还可采取支持疗法，如补液、输血、肠外高营养等。,（6）健康教育,（6）健康教育,健康教育,（四）压疮的病理分期,（四）压疮的病理分期,1.瘀血红润期,（四）压疮的病理分期,1瘀血红润期（红斑期）为度,表现为受损皮肤呈暗红色，并伴有肿、热痛、麻木感。判断标准为：接触对该部位的压力30分钟以上发红仍无改善。,2.炎性浸润期,（四）压疮的病理分期,2炎性浸润期（水疱期）为度,组织缺损未及真皮层，受损皮肤呈紫色，皮下有硬结。皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水泡。水泡破溃后，表皮脱落形成潮湿红润的溃疡面，伴有疼痛，无坏死组织。,3.浅度溃疡期,（四）压疮的病理分期,3浅度溃疡期（溃疡期）为度,组织坏死由真皮层达到皮下,呈喷火口状的组织缺损，但尚未侵袭至筋膜层，可有潜行的窦道。表皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液；感染后的疮面有脓液覆盖，浅层组织坏死，形成溃疡。,4.坏死溃疡期,（四）压疮的病理分期,4坏死溃疡期（溃疡期）为度,局部组织全层皮肤及骨骼、肌肉及肌腱、韧带等发生坏死，感染可向周边扩展，可深达骨骼，通常有潜行和窦道。主要表现为坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。,（五）压疮的治疗与护理,（五）压疮的治疗与护理,要点,措施,（四）压疮的病理分期,无菌状态下抽吸渗出液,炎性浸润期,清创术 坏死期清创后,坏死溃疡期,（五）压疮的治疗与护理,复习题,1.什么是压疮，导致其发生的原因有哪些？主要发生在人体的哪些部位？2.如何预防和护理压疮？3.如何依据压疮病理发展过程进行分期？4. 田某，男性，65岁，右