行业特制 癌痛的评估与护理

吉林大学中日联谊医院张鸿雁2016.8.11,癌症疼痛的评估与筛查,1,“消除疼痛是患者的基本人权”,2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出,背景,2,“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动,2011年卫生部医政司关于印发癌痛规范化治疗示范病房标准（2011年版）的通知主办：卫生部医政司承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）协办：萌蒂（中国）制药有限公司,背景,3,项目意义,提高癌痛规范化治疗水平，保障医疗质量和安全科普宣教癌痛知识人才培训:专科医生、专科护士推动肿瘤姑息与支持治疗创建学科品牌,背景,4,目录,5,温驯暴躁坚强懦弱优雅歇斯底里,6,定义,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答，是躯体和心理的共同体验。,何为疼痛？,7,原因,癌痛的原因,躯体因素,恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独,手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤幻肢痛化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放疗后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等,转移癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润,与癌症治疗有关8.2%,由癌症本身引起78.2%,与癌症症状有关6%,与癌症无关7.2%,衰弱、卧床不起、便秘、褥疮、肌痉挛等,社会心理因素,8,癌痛对癌症患者的影响,一种精神和生理上的折磨得不到有效控制：加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病导致患者自杀的重要原因之一,影响,9,评估,（一）癌痛的评估原则,以患者的主诉为依据，并如实记录不能依赖医护人员的主观判断结合患者的行为表情和生命体征的改变来判断疼痛强度通过体检,10,评估,（二）癌痛评估的重要性,疼痛评估是癌痛治疗的基础疼痛已被列入五大生命指征之一呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态已将疼痛评估表列入体温单，每天常规评估,11,评估,（三）癌痛评估的内容,疼痛强度疼痛的一般情况及心理情绪变化患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度目前治疗对癌痛的缓解程度社会、家庭支持系统,12,评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度,患者报告疼痛情况,患者遵医嘱用止痛药情况,遵医嘱用药不遵医嘱用药,54%,46%,评估,13,评估,评估社会、家庭支持系统在疼痛治疗中的支持作用,家属及亲友在癌症痛控制中起着重要作用：提醒患者按时服止疼药记录患者疼痛变化和缓解情况向医护人员提供信息提供情感支持,14,评估,（四）癌痛评估的方法,根据患者的病情、神志、年龄、理解能力不同，选择不同的评估方法。,15,评估,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,-数字分析法NRS,轻度:疼痛可以忍受，睡眠不受干扰中度:疼痛明显，要求服用止痛剂重度:疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,0,2,3,4,5,1,6,7,8,9,10,16,评估,-Wong-Baker面部表情量表,7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估,17,评估,（五）正确记录癌痛评估单的意义,了解基础疼痛的强度了解爆发痛的次数，要4或出现疼痛急症,口服（60分钟达峰作用）,未使用阿片类药物口服即释5-15mg或等效药物60分钟后评估如疼痛未缓解或加重-剂量增加50%-100%-2-3个剂量周期后疗效不佳考虑静脉滴定或重新评估；如NRS降至4-6级-重复相同剂量-60分钟再评估；如NRS降至0-3级-按需给当前有效剂量；2-3小时再评估确定有效剂量,计算24小时总量转换成长效药物；解救量为24小时总量的10%-20%,肿瘤学临床实践指南-2008,NCCN,在使用阿片类药物给前24小时总量的10%-20%,用药剂量及调整(定量解救加量),治疗,21,疼痛得以控制的标准NRS评分基础疼痛在3级及以下24小时爆发痛次数少于3次/24小时内爆发痛需要使用药物解救的次数少于3次.,需要加量的情况:基础痛NRS3级爆发痛次数3次/24小时,治疗,22,忍痛不说、拒绝用药、延迟服药、自行减量、自行停药、拒绝加量、要求针剂的现象普遍存在，导致疼痛控制不良,？,现状,23,护理,-癌痛护理工作中的误区,误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。,正确理解：无痛是人的基本权力。疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗。选择理想的药物并正确地使用，80以上的疼痛患者都可以无痛。,24,护理,-癌痛护理工作中的误区,误区二：不管疼痛的强度，一律从第一阶梯开始用药。,正确的理解：疼痛评估是规范化用药的前题和基础，要根据病人疼痛的强度选择理想的药物。,25,护理,-癌痛护理工作中的误区,误区三：癌痛强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。,正确理解：疼痛是一种主观的感受，因人而异。医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。,26,护理,-癌痛护理工作中的误区,误区四：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。,正确理解：理想的疼痛治疗是让疼痛患者无痛。所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，全面提高病人的生活质量。,27,-癌痛护理工作中的误区,护理,正确理解：按时给药是一条不容违反的原则。,误区五：疼的时候给药，不疼的时候不用给药。,28,-癌痛护理工作中的误区,护理,误区六：只有剧烈的疼痛才能使用阿片类药物，使用时剂量要有限度。,正确理解：只要疼痛到达一定强度（中、重度），越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长；若将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药性出现快。阿片类药物的无极量限制：口服吗啡的最大剂量:国外3500mg,国内2100mg,29,-癌痛护理工作中的误区,护理,误区七：阿片类药物的副反应大，用起来很麻烦,正确理解：副反应多出现于用药初期除便秘外，大多是暂时的、可耐受的，积极的预防是可以避免或减轻的呼吸抑制仅发生在过量用药非阿片类止痛药物也有不良反应,30,-癌痛护理工作中的误区,护理,误区八：使用非阿片类药物会更安全,正确理解：长期使用非甾体抗炎药对胃肠、肝、肾、血小板的危害大，有封顶效应。阿片类药物可以长期使用，无器官毒性，无封顶效应。,31,护理,-指导患者正确用药（途径）,直肠给药：适用于恶心呕吐不能进食的病人，不适于有肛门或直肠疾患，以及腹泻，老年体弱的患者,选择正确的给药途径：口服是首选给药途径，因为安全、方便、经济。在美国，口服给药占各种给药途径的80%,经皮肤给药：适用于患者不能口服的情况下,32,-指导患者正确用药（注意事项）,护理,口服控缓释片剂不能嚼碎或碾碎。按时给药是持续缓解癌痛的前提。皮肤贴剂贴于平坦处。提高用药的依从性。及时处理爆发痛。正确应对毒副作用。教育患者接受预防便秘治疗。,33,护理,-减轻药物副作用,1.便秘,中晚期癌症患者常见的症状。长期应用阿片类药物会导致和加重便秘症状。除使用阿片类药物因素外，要仔细寻找药物之外引起便秘的其他原因。应用阿片类药物的同时，使用缓泻剂预防便秘。多进食高纤维含量食物。,34,护理,-减轻药物副作用,2.恶心、呕吐,应用阿片类药物初期或增加剂量时，有些病人可能会出现恶心，严重的会出现呕吐，一般3-7天可减轻和缓解。恶心、呕吐时，除常规的护理措施外，可合用止吐药，特别是对有高血压史和易出现呕吐的敏感病人。,35,护理,-减轻药物副作用,3.过度镇静,表现：思睡、嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现（若症状持续加重，警惕药物过量）预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径，必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服，Q6h护理上要给予准确评估并给予相应的解释和指导,36,护理,-减轻药物副作用,4.尿潴留,发生率低于5%预防：避免同时使用镇静剂，定时排尿处理方法：诱导自行排尿一次性导尿后嘱定时排尿,37,护理,-减轻药物副作用,5.呼吸抑制,一般可耐受偶尔在疼痛迅速缓解和疼痛的刺激作用不能抵消药物的镇静作用时，才会出现呼吸抑制谨慎使用拮抗剂纳络酮当呼吸次数8次/分时，静脉缓慢推注纳络酮（纳络酮0.4mg+10ml生理盐水，静脉慢推）,38,-健康教育（贯穿住院始终）,疼痛评估,通知医生，给予止痛治疗,再评估,记录,出院指导,出院随访,健康教育,护理,39,健康教育的目的,知晓疼痛评估方法积极配合止痛治疗知晓止痛药物的用法、注意事项、不良反应等应对出院后疼痛，并知晓寻求帮助的途径,-健康