行业特制 如何看待人工关节置换在高龄老年股骨转子间骨折治疗中的应用

哈尔滨医科大学附属一院毕郑刚,如何看待人工关节置换在高龄老年股骨转子间骨折治疗中的应用,1,骨质疏松症诊治指南（2011年）老人60岁后均发生不同程度骨质疏松75岁高龄老年，股骨转子间骨折居多（1/4），其中不稳定性骨折（Evans分型型）占6070%视为骨质疏松、属病理性骨折。,高龄老年骨质疏松病理骨折,世界卫生组织不久前提出新的年龄划分法：45岁以下为青年，4559岁为中年，6074岁为年轻的老人或老年，7589岁为高龄老年，90岁以上为长寿老人摘自世界卫生组织（MenAgeingAndHealth:OlderagegroupcategoriesCategoryAgeGroup(years)Elderly(Olderpersons)65+sometimes60+Oldest-old80+）,2,地方性、季节性特点：北方冬季漫长，老年人股骨转子间骨折发病率高于南方,易发生并发症,骨质疏松,全身疾病,外伤轻,手术耐受差,老年患者（75岁）,股骨转子间骨折,高血压冠心病糖尿病慢支低蛋白血症肝肾功能不全贫血等,3,高龄老年转子间骨折,高龄患者,创伤骨折引起全身已存在的慢性疾病的加重长期卧床的并发症及不适当的治疗,死亡率增加,手术治疗(主流),4,骨折后卧床时间长降低生活质量、死亡率增加,5,0,48,51,0,*Anyclinicalfracture,Cauley：OsteoporosInt2000;11:556,10,15,20,25,45,42,39,36,33,30,27,24,21,18,15,12,9,6,3,Post-Fracture,Pre-Fracture,PFNA,5,股骨头颈骨折转子间骨折转子下骨折治疗内固定或方法关节置换关节置换内固定,对于老年人股骨头颈骨折、转子下骨折的治疗没有争议，而对转子间骨折观点不一。,尤其高龄老年转子间骨折，内固定？关节置换？,髋部骨折,6,手术治疗的并发症和死亡率明显低于非手术治疗,高龄老年转子间骨折-手术治疗应作为主流,避免长期卧床,7,高龄老年转子间骨折的治疗目的,早期离床减少并发症提高生存质量延长寿命,人工关节置换可以实现,8,人工关节置换创伤界认为手术适应证：通常仅在伴有重度骨质疏松者、伴有股骨头坏死或严重髋关节骨性关节炎者、骨肿瘤病理性骨折或内固定失败者，作为一种补偿手段可考虑选择之。,人工关节置换治疗老年转子间骨折的适应症,9,转子间骨折的股骨头是活的、有血运的，但人工关节置换的问题是没有保住股骨头，所以目前主张髓内固定首选。并且有人说，髓内固定也可以达到上述治疗目的。是不是这样呢？,高龄老年转子间骨折-手术原则,10,哈尔滨医科大学附属第一医院骨科,如果老年患者没有这些问题，仅仅是严重的骨质疏松，人工关节置换治疗老年转子间骨折存在争议,高龄老年转子间骨折-手术原则,11,优点是远离骨折端，切口小，手术时间短，出血少，操作简便，术后感染率低，符合生物力学要求，具有髓内固定优势，手术成功率高，适用于各型股骨转子间骨折。但临床应用中也存在一定并发症，如钉尖附近股骨干易发生再骨折、股骨近端容易发生旋转，螺旋刀片切割股骨头，其原因可能为股骨转子间特殊的生物力学特点，股骨颈剪切应力大，钉尖附近应力集中。BrunnerA，JckelJA，BabstRThePFNAproximalfemurnailintreatmentofnstableproximalfemurfractures3casesofpostoperativeperforationofthehelicalladeintothehipjointJJOrthopTrauma，2008，22(10):731736,PFNA,12,人工关节置换术具有允许术后早期完全负重活动、在术后早期功能康复优于PFNA，并发症发生率低和功能恢复满意等优点1。人工股骨头置换治疗高龄不稳定的股骨转子间粉碎性骨折，可达到即刻稳定，人工关节置换适用于对生活质量要求较高或伴骨质疏松的不稳定或粉碎性老年股骨转子间骨折2。同时对70岁以上患者，非稳定性股骨粗隆间骨折、有明显的骨质疏松、不适于其他内固定方法者采用关节置换术并不失为是一种有效的方法3。1刘忠唐,潘孝云,王琦等.髓关节置换术治疗股骨转子间骨折内固定失败.中华骨科杂志,2011,31(:v)784一788.2唐超，赵永强髋关节置换治疗老年股骨转子间骨折疗效分析中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（）：3923933王少林应用生物型普通柄(短柄)假体治疗高龄股骨转子间骨折.中华创伤杂志,.2013，29(2):127一131.,有极少数文献报道了人工关节置换治疗高龄老年转子间骨折优于髓内固定,13,针对75岁以上不稳定的转子间骨折手术治疗随访六个月时，髓内钉组VS置换组：死亡率21.2%：21%，并发症21.5%：14%。输血：关节置换组要多于髓内钉组。在临床评分（Parker评分、PMA评分）、临床结局、机械性并发症发生率方面，关节置换组要明显好于髓内钉组。,有极少数文献报道了人工关节置换治疗高龄老年转子间骨折优于髓内固定,Trochantericlockingnailversusarthroplastyinunstableintertrochantericfractureinpatientsagedover75years.OrthopTraumatolSurgRes.2011Oct;97(6Suppl):S95-100.,IF：1.061,14,发病原因,主要发病特点是原发性骨质疏松的骨结构基础上附加低能量创伤即导致骨折。,15,对骨质疏松程度的认识,骨密度仪检查被视为所谓的“金标准”：T值2.5可视为骨质疏松；T值3.5为重度骨质疏松；T值2.5，但伴有身体1处以上的骨质疏松骨折，也可视为重度骨质疏松。,是治疗方案确定的基础,单就T值作为判定骨质疏松程度和治疗方式的依据有其片面性,16,对骨质疏松程度的认识,综合考量,性别伤前生活状况X线全身疾病,T值2.5,男性伤前生活状况良好X线骨结构纹理清晰密实、骨小梁排列有序全身疾病少、无慢性消耗性疾病存在等，,可不视为严重骨质疏松者,视为严重骨质疏松者,女性伤前生活状况欠佳X线骨结构稀疏有全身疾病或慢性消耗性疾病,17,内固定（髓内、髓外）人工关节置换,高龄老年转子间骨折-手术原则,个体因素,骨质疏松程度伤前生活状况性别全身各系统的功能状态,个性化手术治疗,18,2,综合治疗理念和准确把握手术方式,内固定,关节置换术,局部副损伤小、稳定可靠,高龄老年转子间骨折-手术原则有待商榷？,19,个性化的手术治疗策略,3,局部骨折的特点,1,骨质疏松程度,2,全身生理状态的评估,4,术者的技术水平和医院的综合实力,20,优点,术后早期负重活动并发症减少关节功能好病人满意度高减少骨不连风险,对于高龄患者转子间骨折,如何选择？（固定？！关节？！）,股骨转子间骨折关节置换,21,资料与方法,T值-2.5：人工关节置换（153例）髓内固定手术（89例）,我院2002年5月至2012年5月7597岁对高龄股骨转子间不稳定骨折实施手术共322例。纳入本组回顾性研究共242例:,年龄75岁Evans分型型的新鲜骨折不包括陈旧性骨折、伴有髋关节OA和肿瘤、股骨头坏死等髋周病变，以及内固定失败等观测指标（随访）12个月内,22,资料与方法,人工半髋关节置换组153例髓内固定组89例,23,股骨转子间比较不同组之间骨密度测定T值,比较两组无显著性差异（P0.05）,股骨转子间骨折手术治疗的比较,结果,24,结果,25,术后2周Harris评分的各分值段比例,结果,关节置换,髓内固定,26,术后不同时期两组患者Harris评分,结果,27,结果-术后2周两组患者SF-36评分,28,结果-术后3个月两组患者SF-36评分,29,结果-术后6个月两组患者SF-36评分,30,结果-术后12个月两组患者SF-36评分,31,结果,32,部分关节置换病例,33,部分髓内固定病例,34,总结,虽然髓内固定术对于大部分老年转子间不稳定骨折仍为有效的首选治疗方案，但不能一刀切的选择；对于75岁以上高龄特殊人群转子间骨折，人工半髋关节置换也是一种有效的治疗手段，特别有严重骨松的患者应视为首选方案。简单而有效的转子间修复同时行人工半髋置换，用于这种特殊老年患者，可保证早期离床，减少骨折