行业特制 盆腔解剖终末版

女性盆腔解剖,中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院郎景和,1,严选资料,内容,解剖学分类内生殖器官血管、神经和淋巴邻近器官盆腔、软组织、韧带,2,严选资料,解剖学分类,系统解剖学局部解剖学比较解剖学临床解剖学断层解剖学,发生解剖学,3,严选资料,盆底解剖概念转变,系统解剖局部解剖组织解剖,静止解剖(StaticStructure）动力解剖(DynamicForm)功能解剖(FunctionalForm),4,严选资料,内生殖器官,阴道,子宫(颈、体),卵巢输卵管,附件骨盆漏斗韧带卵巢固有韧带,韧带,子宫圆韧带子宫阔韧带子宫主韧带子宫骶韧带,5,严选资料,女性内生殖器官,6,严选资料,女性生殖器,卵巢是产生卵子，分泌女性激素（雌激素、孕激素）的部位。位于骨盆侧壁、髂总动脉的分叉处，包被子宫阔韧带的后层内。,femalegenitalsystem,7,严选资料,(子宫在盆腔不同位置),8,严选资料,圆韧带（Roundlig.）起于宫角，穿过腹环，可以维持子宫位置，但作用有限。阔韧带(Broadlig.)子宫前后面的腹膜向两侧伸展而成,内2/3包围输卵管,外1/3由输卵管伞下方延伸到盆腔侧壁,形成骨盆漏斗韧带。主韧带（CardinalLig.）也称主要韧带、子宫颈横韧带。起始于宫颈水平，两侧至提肛肌筋膜，支持子宫和阴道。宫骶韧带（Uterosacrallig.）实际系主韧带后部,并未附着于骶骨，而止于盆腔筋膜腱弓后部。,9,严选资料,前边是宫颈膀胱韧带后边是子宫骶骨韧带两边有主韧带（子宫颈横韧带）、圆韧带阔韧带是飘逸的“幔帐”输卵管是夫人的“发辫”卵巢是发上的“鲜花”两朵,子宫是位“贵夫人”，她炫耀于“八台大轿”之上,10,严选资料,子宫次全切除示意图,子宫切除术即子宫韧带切断手术,11,严选资料,腹腔镜下子宫切除术式,腹腔镜下全子宫切除术(laparoscopichysterectomy)腹腔镜辅助阴式全子宫切除术(laparoscopicassistedvaginalhysterectomy,LAVH)阴式辅助腹腔镜下全子宫切除术(vaginalassistedlaparoscopichysterectomy,VALH)；腹腔镜下次全子宫切除术(classicalintrfascial-supracervicalhysterectomy,CISH)；腹腔镜下广泛子宫切除术(laparoscopicassistedvaginalradicalhysterectomy),12,严选资料,内容,解剖学分类内生殖器官血管、神经和淋巴邻近器官盆腔、软组织、韧带,13,严选资料,后干,前干,髂腰动脉,骶外侧动脉,臀上动脉,闭孔动脉,臀上动脉,子宫动脉,膀胱上动脉,膀胱下动脉,阴部内动脉,盆、腹腔血管,14,严选资料,盆、腹腔血管,15,严选资料,盆腔器官周围静脉丛,膀胱静脉丛：在膀胱底部周围，是盆腔最大静脉丛。收集膀胱、尿道和阴道的静脉血。宫阴道静脉丛：位于子宫颈和阴道两侧的子宫阔韧带和主韧带中，与膀胱静脉丛和直肠静脉丛相通，收集子宫和阴道的血液，汇合成子宫静脉。直肠静脉丛：位于直肠后方及两侧，在下部最发达，分内、外两丛，内丛在黏膜下层，外丛在肌层外面，二丛相通。阴部静脉丛：位于耻骨联合后方，收集阴蒂背静脉的血液，经耻骨联合下方入盆腔，并与膀胱静脉丛相通。,16,严选资料,盆腹腔的淋巴,髂淋巴组：沿髂动脉排列，分为髂总、髂外和髂内三部；腰淋巴组：在主动脉旁；骶前淋巴组：位于骶骨前与直肠之间。,17,严选资料,盆腹腔淋巴,髂淋巴组,腰淋巴组,骶前淋巴组,18,严选资料,腹腔镜下淋巴结切除术,19,严选资料,盆腹腔神经丛,骶丛腹下丛卵巢丛盆丛与它们的分支组成,20,严选资料,盆、腹腔神经,21,严选资料,腹腔镜下骶前神经切除术,22,严选资料,骶骨韧带横断术（LUNA),23,严选资料,内容,解剖学分类内生殖器官血管、神经和淋巴邻近器官盆腔、软组织、韧带,24,严选资料,膀胱输尿管肠管兰尾,邻近器官,生殖器官与盆腔其他器官不仅位置上互相邻接，而且血管、淋巴及神经也密切联系。,生殖道瘘（粪瘘、尿瘘）手术损伤及处理,25,严选资料,输尿管骨盆段,输尿管膀胱段,26,严选资料,内容,解剖学分类内生殖器官血管、神经和淋巴邻近器官盆腔、软组织、韧带,27,严选资料,盆腔间隙,膀胱前间隙：位于耻骨联合与膀胱之间，其中存在一些静脉丛。女性压力性尿失禁行LapBurch术时必须充分暴露和分离出该间隙。直肠旁间隙：位于腹膜下方直肠与盆膈之间，容积很大，其中通行有盆腔的血管神经，并充满结缔组织。直肠后间隙：位于骶骨和直肠之间，两侧借直肠后外侧筋膜与直肠旁间隙相隔,其中直肠上下静脉等通过。妇科恶性肿瘤和盆底重建手术该区域应避免血肿,28,严选资料,耻骨后间隙,29,严选资料,腹腔镜下Burch手术示意图,30,严选资料,盆腔韧带（PelvicLigament）,是覆盖盆腔器官并联接于盆壁的结缔组织（connectivetissue）或筋膜，通常可称盆腔内筋膜（endopelvicfascia）韧带的厚度与强度不同，生殖道两侧的支持韧带比尿道与肠道较厚而较有力。,31,严选资料,32,严选资料,33,严选资料,盆底支持结构,盆底韧带（PelvicLigaments）肛提肌及周围组织（Levatoranimuscleandconnectivetissue）,34,严选资料,盆底肌群（PelvicFloorMuscles）,耻尾肌髂尾肌肛提肌腱弓（tendinousarch）坐尾肌,肛提肌群（Levators）及其筋膜组成的上提平台（Levatorplate，或篷架样-Shelflike，或“吊床”-hammock）,35,严选资料,耻尾肌,髂尾肌,坐尾肌,肛提肌毽弓,36,严选资料,整体理论基本原则,指导术前论证，以判定其功能障碍的表现和程度、以及修复的手术选择。,女性盆腔,前区(AnteriorZone),后区（PosteriorZone),中区（middleZone),37,严选资料,图6.图示盆腔脏器三个截层（前、中、后）,38,严选资料,整体理论（Integraltheory),由于其解剖异常，进而发生功能障碍，以致引起症状。因此治疗的基本点是用解剖的恢复达到功能的恢复。,整体理论目的RFRFRestorationofform(structure)leadstoRestorationofFunction,39,严选资料,整体理论基本原则,分析正常盆底功能，对肌肉、韧带、结缔组织和神经支配的平衡及其破坏，做出诊断和定位。何种症状是由于何种原因、何种部位、何种损伤造成，以便有针对性进行修复和改善。,40,严选资料,妇科手术中结构恢复,结构指盆底的9组结缔组织、筋膜及3组肌群。这些支持结构形成了盆底的“吊床”或者“桥梁”，维持及修复这些结构并使之功能正常是手术的根本目的。,新的观念是“建设”支持结构,41,严选资料,妇科盆底手术“3R”原则,维持（Retain）结构重建（Reconstruction）应用替代材料（Replacement）替代材料要求：良好的相容性、持久的支持力、无炎症反应、无过敏反应、不致癌，不吸收。,42,严选资料,解剖缺陷的个水平(SiteSpecificDefects),Level1韧带（主韧带、宫骶韧带）Level2盆膈、肌肉（肛提肌）Level3会阴肌肉及软组织,3,43,严选资料,手术治疗的点基本要求（Prerequisitesforsurgery）,解剖和功能的概念、理解正确的检查和诊断缺陷的状态和定位,3,44,严选资料,手术治疗的个基本原则(PrinciplesofSurgery),Retain解剖的维持或支持Reconstruction结构重建Replacement替代物（mesh）,3,45,严