护理文书书写规范-修改版

护理文书书写规范,是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。,护理文书,依 据,湖南省护理文书书写规范2015版,卫生部关于印发的通知,规范护理文书,卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知,减轻临床护士书写护理文书负担护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务密切护患关系，提高护理质量遵循书写原则，避免书写隐患,目 的,湖南省医疗机构护理文书书写规范(2015年版)解读,1制定背景：一段时间以来，护理文书书写范围不断扩大，书写内容不断增加，直接增加了临床护士负担，间接影响了护理质量与安全。2护士层面：据了解，一些医院一名责任护士，负责8-10个患者，每天花在护理文书书写的时间达3小时；评估表格太多，国外的量表与我国的国情不符，国内不适应;在患者出院进行护理质控时主要是检查护理文书与医师病历记录不相符的地方，如果与医师的记录不一致，质控护士就会把护士记录的改成医师记录的一致，这样就导致两个问题：一是失去了护理记录和护理质控的意义，二是涉嫌文书作假。,湖南省医疗机构护理文书书写规范(2015年版)解读,3落实“贴近临床，贴近病人”的护理工作核心，要以保障患者安全、减轻患者痛苦、促进患者康复、改善患者感觉体验为出发点和落脚点，护理管理、护理服务、护理质控、护士培训等必须“贴近临床，贴近病人”。一是在日常护理工作中要贯穿“一少三多”。“少”即少写，各医疗机构要认真学习医疗事故处理条例、病历书写规范等法律法规准确理解和贯彻实施湖南省医疗机构护理文书书写规范(2015年版)， “三多”即多说多看多做，要加强对患者（包括对家属）的健康指导、沟通交流及耐心解释工作（多说）；要加强对患者护理技术的病情观察（多看）要依据优质护理服务要求及患者的合理需求，落实责任包干的各项护理技术与护理服务内容（多做）, 及时 准确 客观 完整 规范,记录要求,具体要求：,使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。内容简明扼要、重点突出，表述准确，不主观臆断：文字工整，字迹清晰，语句通顺，避免重复，标点符号正确，书写者签全名。护理文件记录应在患者入院后按要求完成。,具体要求:,书写过程出现错别字，用原色双横线划在错别字上，在划线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，不得以刮、粘、涂等方法去除原来的字迹，使用蓝色墨水、碳色墨水笔书写。实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅并签名;进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。,三测单医嘱单手术清点记录患者护理记录血糖监测单,护理文书,一、三测单内容及要求,三测单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。内容包括：,楣栏一般项目栏体温、脉搏绘制栏特殊项目栏,现状调查之三测单,1、病人外出、拒测，为完成体温单的完整性 而随意记录体温2、呼吸、大便次数、体重、出入量不真实， 尤其是大便次数与呼吸。3、三测单与护理记录单不符,（一）楣栏,内 容,姓名 性别 年龄科别 病室 入院日期 病历号,填写要求,填写整齐，用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表示，不书写计量单位。,（二）一般项目,日期住院日数手术/分娩后日数、时间,内 容,住院日期首页第一日需填写年月日住院日数用阿拉伯数，自住院日起为“1”连续写至出院跨年及跨年度第一日需填写年月日跨月的第一日应填写月日,手术日期用阿拉伯数，手术当日为0开始计算，连续写7天，若在7天内，进行了第二次手术，则将第一次手术天数做为分母，第二次手术的天数作为分子填写,1、40-42 之间的记录,顶格纵向填写患者入院、转科、手术、分娩、出院、死亡等，患者外出或拒绝测量的，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。时间的记录均用阿拉伯数字按24小时制填写时分；(如13:40入院则在相应时间栏内填十三时四十分）除手术不需填写具体时间外，其他均应填写时间具体到分钟。,一般病人：每日测一次体温；新入院病人：每日测三次体温，连续测三天；39以上者：每两小时测一次体温；37.5 以上者：每日测四次体温；体温正常三天后恢复每日测一次，脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数相同，特殊情况遵医嘱执行。患者外出回病房后补测的体温绘制于相应时间栏内,2、体温测量数量,3、体温、脉搏、呼吸绘制,口温用蓝色“”表示腋温用蓝色“”表示肛温用蓝色“ ”表示体温不升在体温描述栏35以下写顶格用“”表示，占2-3格相邻的两次符号之间用蓝线相连（ 电子病历显示为黑线）体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录，7岁以下患儿不要求记录血压,体温,物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红虚线与降温前温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）患者因外出进行诊疗等原因未测T者应交下一班补测并记录。,脉搏用红色“”心率用红色“”心率与脉搏重叠用红色“ ”相邻的两次符号之间用红线相连 。脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲线之间，用红线直线填满,脉搏,呼吸,记录患者自主呼吸的次数，用数字记录相邻两次上下错开，先上后下，使用呼吸机患者,记录在辅助状态下的呼吸次数，数字前加“ A”（如A16)表示,（四）特殊项目栏,血压出入量小便大便尿量,体重身高药物过敏,记录频次 新入院患者应当日测一次并记录，若为下肢血压应标注L,血压,记录方式 收缩压/舒张压如：130/80,特殊情况按医嘱测量并记录,记录前一日24小时的小便量，填入相应日期内，不足24小时尿量的记录方式为小时数，尿量，如60/7h；尿失禁用“”表示。,尿量,记录24小时出、入总量，填入前一日栏目内，不足24小时者按实际时数记录。记录方式： 小时数：入量 小时数：出量 如：入量：2500/18h 出量：1500/18h24小时总结时，仍在输液者计算入量时应减去未输入的部分，并在总入量后面注明“余液*ml”：交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及时记录，避免统计量的误差。每日记录日间小结，24h总结，统一用蓝黑笔书写。统计时间不足24h的，按实际时数记录，如“10h总入量*ml”.,出入量,记录患者前24小时的大便次数，无大便“0”灌肠“E”灌肠后大便一次“1/E”第二次清洁灌肠后大便2次“2/2E”灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次“1 2/E”大便失禁、肠瘘“”人工肛门-,大便次数,1,记录频次 新入院当日测量一次并记录，以后每周测量一次，有特殊医嘱按医嘱测量并记录,体重,特殊情况 如因各种原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车或卧床”,计量单位为公斤（）！,药物过敏,如有药物过敏史在入院第一天相应栏内用红笔填写过敏药物名称，如有多个药物过敏则依次填写，入院后发生的药物过敏在对应日期相关栏目内填写药名。,（五）页码,页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写,二、医嘱,医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。也是护士执行医嘱的依据。,医嘱单中存在的问题,1医嘱执行时间有误，与医嘱开具时间不符（如同时开2个皮试，执行时间为同一时间？）2记录医嘱时间与实际执行时间不符（实时记录出入量的患者）3医嘱执行者与签名者不符，处理医嘱护士全部代签，未严格执行谁执行签谁名的原则 如果一旦发生纠纷，潜伏了一个延误抢救与治疗不及时的法律责任，可疑医嘱执行人也难以查找,长期医嘱,楣栏姓名性别年龄科别病室床号住院病历号（或病案号）,内容医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码,注意护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。,有效时间在24h以上，医师注明停止时间后即失效。,长期医嘱的内容疾病护理常规护理级别饮食重病或病危各种特殊体位特殊处理：如出入量、雾化吸入常用口服药注射用药静脉点滴用药,临时医嘱,内容 下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码,注意 临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。,有效时间在24h以内,应在短时间内执行，有的需立即执行,一般只执行一次。,医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，但在执行前应向医生复述一遍无误后执行，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。先处理临时医嘱再处理长期医嘱。先急后缓。执行者需在医嘱单上签全名。,医嘱处理原则,临时医嘱中St医嘱要求立即执行，需要在15分钟内执行，所以签名时间也应在15分钟内“今晚明晨”禁食等医嘱由通知患者的护士在执行护士栏签名，执行时间为通知患者的时间药物过敏试验执行时间栏内签做皮试的时间，阴性结果标识为（-）阳性结果用红笔记录（+），并在体温单、医嘱单、床头卡、腕带上同步标记，电子病历打印后的阳性结果需用红笔描红或重新标识缺药、拒绝执行的医嘱应在执行时间栏内用红笔标注未执行，执行护士栏内签名，其原因在护理记录单中注明输血需两人核对后方可执行，执行护士栏内双签名医嘱取消需医师用红笔写“取消”二字，”取“和”消“分别覆盖第一个和最后一个字，并在该医嘱的右下角用红笔签全名凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明。,医嘱处理注意,三、护理记录单,指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。,适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。,根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。,护理记录单中的问题（一）,护理记录前后矛盾，导致无法准确判断病情（如患者前面神志记录为深昏迷，后面病情栏记录写神志模糊）对主观、客观的判断有混淆（如：病人随意滥发脾气，丢东西，护士书写为精神异常，描述患者血压高、心率快，一般情况可、病情平稳等为主观判断，应具体描述情况或者数值）把未亲眼所见的情况随意记录在护理记录单上（如手术顺利、麻醉满意，应直接记录术毕于几点安返病房）患者的主观感受，应记录为患者诉记录不准确，护理记录、病程记录、医嘱单、体温单有出入（如患者血压高，医嘱予以患者降压药物口服，护士给药后却未将此处理写入护理记录当中、高热患者护理记录上记录了物理降温护理措施效果评价而医嘱单上无医嘱）,护理记录单中的问题（二）,面对同一位患者，医护记录不一致，意识评估，医生记录为清醒，护理记录为模糊，医生肌力记录2级，护理记录为3级对护理客观记录缺乏认识，照搬医生的病程记录，记录中出现患者两肺有啰音，右下肺哮鸣音病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性，与上一班记录无衔接，（如主诉腹痛患者给予止痛药物，下一班无效果评价，患者心率120，护士遵医嘱使用了西地兰静推，但在护理记录单中却无该医嘱处理及使用药物后患者生命体征变化的记录)有用的无用的都记，如更换一次性用品、湿化瓶、患者病危请多观、精神欠佳、患者安静入睡、现心电监护在续,护理记录单中的问题（三）,只注重本专科的疾病，忽视对患者的整体评估（如老年患者在心内科护理记录描述胸闷、气促，3天后转神外就只描述神志、瞳孔）内容过于局限（带管入科病人按照新病人记录，无其他客观记录）护理记录中涂改现象较多，医疗事故处理条理中明确规定：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历资料。涉及多科的护理记录使用不同颜色的笔和书写习惯,存在护理问题的护理文书总体法律评价,好的护理记录可以印证医师的病历内容，弥补医师病历的不足，成为护理人员保护自身合法权益的重要证据有问题的护理文书在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师、护士的问题暴露在审理中，不仅不能证明自己医疗、护理工作中没有过错，反而帮助患者家属证实我们工作中存在过错。,医师层面：写如此多的东西，我们一般不看院长层面：写得越多，医疗纠纷越多，浪费人力物力，浪费纸张，有如此多的时间写一些毫无用处的护理记录，看来不是护士配备少了，还可以减掉一些护士医政管理人员：一是 卫生行政并未要求；二是写得越多漏洞越多，与医生不一致的地方就越多，医患纠纷后果就越严重；三是写的相当部分东西没有任何临床价值，一定程度上扰乱了护理工作者的思想。,在医疗事故技术鉴定中常见的护理文书问题医护记录不一致往往是医生病志正常而护理记录异常，或医生病志异常而护理记录正常，容易造成事故鉴定的导火索，专家在鉴定时不知道以哪方为准，通常以医生的记录为准写得太多，导致两个问题，一是写得越多，出现的错误越多（如抢救记录）二是专家根本无法从中获取有用的东西 出现“断崖式发展”记录。如脑疝的发生，虽然发病急骤凶险，但之前会有呕吐、头痛等症状表现，护理记录往往对其没有体现（未观察到）,楣栏,姓名性别年龄科别病室床号,住院号（病案号）诊断入院日期和时间护士签名页码,填写内容,记录日期和时间患者生命体征意识状态血氧饱和度吸氧及流量皮肤情况管路护理情况出入量,各种仪器监测指标病情变化护理措施主要医嘱执行情况及效果护士签名页码,1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，记录时间采用24小时制，具体到分钟，记录的；2、意识 清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷等；如使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录”镇静状态“,填写事项,3、呼吸 单位：升/分（L/min） 记录吸氧方式：鼻导管、面罩、鼻塞等，使用呼吸机辅助呼吸的记录实时呼吸次数 注：直接在相应的栏内填入数值，不需要填写单位。,面罩吸氧,4、皮肤情况 根据皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿 注：在病情观察栏内具体描述异常情况(破损的面积、深度）。,5、管路管理 根据患者置管情况填写相应置管名称，如：静脉留置、导尿管、引流管等。管路正常“-”管路出现异常“+” 在病情观察栏内具体描述异常情况。,6、准确记录出入量（1）入量： 单位：毫升（ml） 包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药物液等。,病情观察栏：,入院：患者，男，50岁，于15：00平车入院。入院后予以安置床位，介绍病室环境及管床医师、负责护士，行入院宣教。(骶尾部有一处23cm大小的期压疮予以外敷透明贴）。病情变化：患者予以控制血压、心率等的药物，调整记录时应该在护理记录单的心率或血压栏应有相应数字体现，再在病情观察栏写调整后的速度，这就要求我们在观察病情时要仔细，不要等到底限值再通知医师。（BPHRBSCVP出入量）外出：患者外出行XX 检查; 患者返回病房.术前：患者明日在全麻插管下行XX手 术，已予以术前健康指导.次晨：术前准备已完善，患者接往手术室.术后：A患者今日在全麻下行XX手术，术毕于15：00平车回科，麻醉未醒，自主呼吸未恢复 予以呼吸机控制呼吸，设置呼吸机参数为：呼吸频率15次/分，潮气量480ml,氧浓度为38%，气管插管深度为23cm,XX部位伤口敷料干燥清洁，留置尿管固定通畅，术后遵医嘱予以抗炎、护脑等对症支持处理，抬高床头30度。,病情观察栏：,术后：B患者术毕于15:00平车回科，予以去枕平卧位，头偏一侧，医嘱予以吸氧心电监护止血补液等处理。现患者腹部伤口敷料干洁固定，留置尿管固定通畅。遵医嘱给予镇痛药物后应进行效果评价：患者诉（头部、胸部、腹部、左膝、右髋部等）疼痛性质（锐痛、绞痛、烧灼痛、钝痛等），遵医嘱予以XX 药物肌注或口服。静脉或肌肉注射后30分钟，口服药物1小时后进行效果评价。（完全缓解、部分缓解、轻度缓解、无效）不能统一使用症状缓解等词。插管：遵医嘱留置胃管，置入XXcm,协助医师于床旁予以气管插管,插入XXcm拔管前：患者麻醉已醒，自主呼吸恢复，试停呼吸机，予以氧气吸入，氧饱和度正常，告知家属使用床栏进行适当约束。拔管时：患者呼吸平稳，予以充分吸痰后拔除气管插管死亡：时间栏内记录开始时间、心率、