行业特制 神经生理学疗法

,神经生理学疗法,沈德旺,1,严选资料,神经生理学疗法,根据神经生理的理论，利用特殊的运动模式、反射活动、本体和皮肤刺激以抑制异常的运动，促进正常的运动；或顺应中枢神经损伤后运动功能恢复的规律，促进运动功能的恢复，以治疗神经肌肉，特别是中枢神经损伤后引起的运动功能障碍的一类治疗方法。,PNF技术,Bobath技术,Rood技术,Brunnstrom技术,2,严选资料,神经生理学疗法Brunnstrom技术,3,严选资料,Brunnstrom技术,Brunnstrom技术主要用于评估和治疗成年偏瘫患者，是由瑞典物理治疗师SigneBrunnstrom于70年代创立的一套中枢神经系统损伤后针对运动障碍的治疗方法。他认为中枢神经损伤以后，大脑皮层失去了对正常运动的控制能力，从而出现了人体发育初期才具有的运动模式。中枢神经损伤之后的恢复过程是运动模式的变化，即通过联合反应共同运动之后才会出现分离运动。,4,严选资料,Brunnstrom技术,Brunnstrom偏瘫运动功能恢复六阶段,第1阶段:弛缓期,软瘫状态,无任何运动第2阶段:开始恢复,张力增高,出现联合反应第3阶段:共同运动出现,痉挛增加达最高状态第4阶段:共同运动完善，出现分离运动第5阶段:分离运动期，共同运动减弱，随意运动增多第6阶段:协调运动期，无异常运动模式,5,严选资料,常用术语,Brunnstrom技术,联合反应身体健侧某一部位进行抗阻运动或主动运动时，没有运动的患侧肌群产生的相应的动作。,6,严选资料,Brunnstrom技术,7,严选资料,常用术语,Brunnstrom技术,共同运动脑卒中后患侧肢体出现一种不可控制的特定运动模式。当一个关节试图活动时,相邻关节和整个肢体都随之活动。,半随意运动,8,严选资料,常用术语,Brunnstrom技术,手抓同侧腋窝前,上肢屈肌共同运动,肩胛骨内收(回缩)、上提肩关节后伸、外展、外旋肘关节屈曲前臂旋后腕和手指屈曲,9,严选资料,常用术语,Brunnstrom技术,肩胛骨前伸肩关节内收、内旋肘关节伸前臂旋前腕和手常为伸腕、屈指,手伸向两膝之间,上肢伸展共同运动,10,严选资料,常用术语,Brunnstrom技术,下肢伸展共同运动髋关节后伸、内收、内旋膝关节伸踝跖屈、内翻,11,严选资料,常用术语,Brunnstrom技术,下肢屈曲共同运动髋关节屈曲、外展、外旋膝关节屈曲踝背屈、外翻,12,严选资料,常用术语,Brunnstrom技术,紧张性颈反射TNR：是由于颈关节和肌肉受到牵拉所引起的一种本体反射，包括对称性和非对称性,非对称,对称性,13,严选资料,常用术语,Brunnstrom技术,阳性支撑反射:刺激足底髋伸,膝伸,踝跖屈,14,严选资料,常用术语,Brunnstrom技术,紧张性腰反射:上部躯体对骨盆位置变动所表现的肢体肌张力变化例:上半身右旋右上屈肌优势，右下伸肌优势，左上伸肌优势，左下屈肌优势,15,严选资料,常用术语,Brunnstrom技术,紧张性迷路反射TLR是指内耳迷路的椭圆囊和球囊的传入冲动对躯体伸肌紧张性的调节反射。仰卧伸肌紧张性最高俯卧屈肌紧张性最高,16,严选资料,Brunnstrom技术,Brunnstrom偏瘫运动功能评价,17,严选资料,Brunnstrom技术,18,严选资料,临床应用,Brunnstrom技术,应用,联合反应TNR/ATNR/TLR，皮肤本体感觉刺激,半自主的协同动作,治疗师的指导和患者的努力,协同动作逐渐被修正和抑制,经反复的训练及随着病情的改善,引出刻板协同动作,逐步脱离刻板的协同,接近正常的运动,Brunnstrom基本原理,19,严选资料,临床应用,Brunnstrom技术,第13阶段的治疗屈曲运动伸展运动划船运动第46阶段的治疗,20,严选资料,Brunnstrom技术,目前对Brunnstrom疗法的评价1、认为Brunnstrom法综合应用了中枢促进、外周和本体刺激，从协同动作入手，过渡到脱离协同，使四肢、手和手指逐步恢复其功能，较为肯定。2、所提出的桥型运动，可使患者摆脱下肢协同，有利于训练下肢的功能。3、对Brunnstrom的恢复6级的评定肯定较多，西方已据此衍变出Fugl-Meyer评价法；东方已据此衍变出上田敏法。4、对Brunnstrom的治疗方法，虽然神经生理学家肯定，但PT仍多数不喜用。5、Brunnstrom疗法中同样忽略了对不需要的运动的抑制，因而最后运动协调性仍不理想。6、尽管大多数PT支持Bobath疗法比Brunnstrom的多，但20世纪90年代初周密而较长时间的研究认为两者在治疗成人偏瘫方面的效果无显著差别。,21,严选资料,神经生理学疗法PNF技术,22,严选资料,PNF技术,本体感觉神经肌肉促进疗法（Proprioceptiveneuromuscularfacililtation，PNF）是利用牵张、关节压缩和牵引、施加阻力等本体感觉刺激和应用螺旋、对角线运动模式（Spiralanddiagonalpattern）来促进运动功能恢复的一种治疗方法。,23,严选资料,治疗原理,PNF技术,所有个体都有尚未开发的潜能利用较强的运动模式（功能较好的部位）来易化较弱的运动模式（功能较差的部位）。正常的运动发育按照从头到脚，由近及远的顺序发展只有在控制好头部、躯干的控制后，方可恢复远端的运动或精细动作。早期运动由反射活动控制，成熟运动通过姿势反射得到强化或加强反射的活动对于动作的维持与再学习是极其有益的。,24,严选资料,治疗原理,PNF技术,运动功能的发育具有周期性倾向动作发育是在屈肌和伸肌优势交替转换中不断地向前发展；早期动作是有节律性的、可逆转的、自发性的屈伸运动。正常运动与姿势的维持取决于肌肉的“协同作用”主动肌与拮抗肌的相互协调与平衡；肌肉的离心性收缩的能力等。动作发展是按照运动和姿势的总体模式的一定顺序进行正常运动功能的发育具有一定的规则和顺序运动功能发育的顺序为治疗提供了大的发展方向；四肢的运动与头部、躯干的运动相互影响。,25,严选资料,治疗原理,PNF技术,四肢运动功能发育的顺序：双侧对称性双侧非对称性交叉性功能单侧运动模式；在具体治疗中，并非按部就班，其间可有跳跃和重叠。动作能力的提高依赖于动作的学习通过反复的刺激与易化提高患者对某一动作掌握的能力；利用语言、视觉与环境，使患者能把所学到的动作真正运用于实际的生活中。有利于发展肌肉的肌力与耐力反复刺激和重复的活动可促进和巩固对动作的学习与掌握；,26,严选资料,治疗原理,PNF技术,当某一动作重复到可自由支配与调节时，对运动的学习便到达了目的。通过促进技术，加强运动活动的目的性把ADL的动作细化，做为每一动作训练的目标。在治疗中，同时借助于视觉、听觉、前庭感觉、本体感觉与平衡反应等来易化动作的完成,27,严选资料,治疗技术,PNF技术,基本手法技术,手法接触（manualcontacts）牵张（stretch）牵引和挤压（tractionandapproximation）适当阻力（appropriateresistance）扩散和强化（irradiationandreinforcement）时机（timing)视觉刺激（opticalstimulation）口令与交流（verbalcommandsandcommunication）运动模式（patternofmovement),28,严选资料,治疗技术,PNF技术,手法接触（manualcontacts）,手能给皮肤和其他感受器施与压力刺激增加神经肌肉的回馈手法要求为“杯状式”握法,29,严选资料,治疗技术,PNF技术,牵张（stretch）,给予肌肉“点火”的刺激或者增加肌肉的反应必须遵循一些最直接的需求来诱发，诱发后给予适当阻力,30,严选资料,治疗技术,PNF技术,牵引和挤压（tractionandapproximation）,这是一个能增加稳定和活动能力的重要手法牵引：作用在关节表面用于抗重力运动禁忌：疼痛增加挤压：作用在关节表面顺着重力作挤压增加位置觉和肌肉反应禁忌：关节有炎症或疼痛,31,严选资料,治疗技术,PNF技术,适当阻力（appropriateresistance）用来增加动作意识把恰当的扩散从强的地方向弱的地方刺激,32,严选资料,治疗技术,PNF技术,扩散和强化（irradiationandreinforcement）,中枢神经系统运动单元的募集，有时又叫溢出现象目标、方向明确,33,严选资料,治疗技术,PNF技术,时机（timing),运动发生的正常时机由远端到近端基本手法技术的应用时机,34,严选资料,治疗技术,PNF技术,视觉刺激（opticalstimulation）,帮助患者更容易学习运动模式增加运动神经的兴奋性协调头部、躯干、下肢的活动视觉能将患者与治疗师联系起来,35,严选资料,治疗技术,PNF技术,更进一步增加患者的应激不同的声音会引起不同的反应预备口令：必须清楚、明白；动作中的口令：短、准确、时间正确；-纠正的口令：及时、准确、达到目的。,口令与交流（verbalcommandsandcommunication）,36,严选资料,运动模式,PNF技术,螺旋、对角线型式的运动模式上肢下肢肩胛骨骨盆躯干,37,严选资料,运动模式,PNF技术,上肢,38,严选资料,运动模式,PNF技术,上肢,39,严选资料,运动模式,PNF技术,躯干,40,严选资料,运动模式,PNF技术,躯干,41,严选资料,运动模式,PNF技术,下肢,42,严选资料,运动模式,PNF技术,下肢,43,严选资料,PNF技术,目前对PNF的评价（一）肯定的1、认为此法最精确地应用了真正的本体感觉刺激。2、HR确比被动运动更能迅速有效地增大因肌肉紧缩而受限的ROM。3、促进性运动模式确能加快肌肉的反应。4、PNF确能增加肩、躯于和腘绳肌的柔软性。5、PNF能提高脊髓的兴奋性。6、压缩关节可一过性地提高脊髓运动神经元的兴奋性。,44,严选资料,PNF技术,（二）否定的1、让较健康的肌肉强收缩，通过兴奋的扩散，促进病较重肌收缩的所谓的溢流（over-flow）说法是论据不足的。2、对角型活动对股四头肌没有促进作用。3、Magnus等的理论已不再为当今的神经生理学家所接受。4、同样，也没有注意在活动中抑制不需要的活动，因而很难达到运动的协调,45,严选资料,神经生理学疗法Bobath技术,46,严选资料,历史背景,Bobath技术,1、KarelBobath:1906年出生于柏林，医师。2、BertaBobath：1907年出生于柏林，PT。二战逃亡至伦敦，1950年加入英国PT协会，作为PT进行工作。3、1943年，BertaBobath受邀为一位宫廷画家进行偏瘫后的康复治疗。她以正常运动与放松的知识为基础，主要针对偏瘫侧进行了集中治疗。,47,严选资料,历史背景,Bobath技术,4、手法操作后姿势张力发生了变化，她对偏瘫侧的运动功能恢复进行了临床观察、总结。5、KarelBobath对Berta观察到的临床变化运用当时的神经生理学知识进行了解释说明。6、1984年国际bobath协会成立（IBITA），对Bobath专门讲师（指导者）制定国际标准，并着手推进国际化发展,48,严选资料,历史背景,Bobath技术,1940年代创始（临床的发现）60年代反射抑制姿势1975年左右抑制、促通、刺激的技法和理论80年代Bryce等群组讨论临床表现和对象需求的改变1990年以后TIP引入生物行为科学理论产生的变革,反复验证，治疗实践,贝尔塔的独创性,卡莱尔的理论帮助,其他体系验证和引,促进信息收集,49,严选资料,Bobath技术,1995年为Bobath概念做出了最新的定义：Bobath概念是针对有中枢神经系统损伤导致姿势张力、运动、功能障碍者进行评定与治疗问题的解决方法。治疗目标：通过促进姿势控制和改善选择性运动，发挥其最大功能,50,严选资料,Bobath技术,手法只是工具。重要的是治疗师为了解决问题进行的创造性思考。为了做到最好的支援，治疗师应活用多种技术BertaBobath（1978）Bobath夫妇在二人有生之年强调治疗师应该培养解决问题的思考能力,51,严选资料,Bobath技术,特点1、来自于经验。2、不是技术、方法，是针对中枢神经系统损伤的患者的治疗概念。3、治疗没有既定的指南和顺序，而是分析和解决每一位患者的功能水平的主要问题点,52,严选资料,Bobath技术,4、现在的Bobath治疗，重视通过各种途径的感觉输入，获得更为有效的功能性运动学习能力5、现代的Bobath概念的基础包括以下几个方面：运动控制系统模型、可塑性概念、运动学习的原则与理解，以及人体功能性的运动适应（正常运动）。,53,严选资料,Bobath技术,现金Bobath治疗的3个基本方针1、Posturalcontrol针对姿势控制（动作形成的基础）进行治疗。2、Locomotion移动（步行）能力的再获得。3、Reachandgrasp上肢与手的功能恢复以上3点并非区别独立互不联系，而是在治疗中相互关联着同时展开。,54,严选资料,Bobath技术,姿势控制,55,严选资料,Bobath技术,BodySchema(身体图示)图示：人脑中已有的知识经验的网络每个人各自的姿势模式，知觉身体位置以及身体各部位的关联是所有活动的基础，认识身体的部位及其关联，知道：什么、在哪儿、如何活动等,56,严选资料,Bobath技术,BodySchema(身体图示),前庭,视觉,肌肉、肌腱,重力感受器,关节、关节囊,皮肤,57,严选资料,Bobath技术,BodySchema(身体图示)身体图示是前馈的参考标准，病人脑损伤后身体图示出现错误然而身体图示又怎样才能纠正和更新-是要从非意识本体感觉传入到小脑，小脑到丘脑，丘脑到顶叶的3、1、2区在顶叶产生身体图示，所以我们的新Bobath需要大量的非意识本体感觉输入，就是想要更新病人的身体图示,58,严选资料,Bobath技术,课题Task,个体Individual,感觉、sensation知觉perception、认知cognition,姿势、运动控制,神经肌肉的可塑性,背景,内、外环境,59,严选资料,Bobath技术,60,严选资料,Bobath技术,预测性姿势调整（APAs）APAs是为在随意运动中出现的可预测性问题作出躯干的准备，提前准备修正外界干扰前馈姿势的调节分为：准备性预测性姿势调整（Papa）伴随性预测性姿势调整（Aapa）,61,严选资料,Bobath技术,预测性姿势调整（APAs）准备的APAs在活动的100ms之前出现伴随的APAs的作用是在运动开始、动作实行的过程中，稳定身体及身体的各部位与经验有关，因此是学习形成的反应,62,严选资料,Bobath技术,多重课题,头颈部控制，步行，上肢手的功能，ADL、进食吞咽，呼吸等,姿势的稳定、姿势定位核心控制是姿势控制的一个要素,63,严选资料,Bobath技术,抗重力控制,运动连锁的各个节段（从头到脚）对应重力支撑身体的重量控制平衡压力中心及重心的投射应在支撑面中知觉与动作间的联结姿势张力（即抗重力肌肌电图活动水平）是满足此需要的主要手段,64,严选资料,Bobath技术,良好的运动基础无需过多的努力如果不是这样的话：不起作用失败的感觉不好的完成情况，移动性少无抵抗=轻松的运动如果不是这样的话：肌肉同时收缩，模式化运动不能随意的完成高效运动自由改变运动能否瞬间停止、改变运动、进行反向运动滞空不憋气不停止呼吸呼气时不用加压,选择性运动,65,严选资料,Bobath技术,评估、分析、治疗,66,严选资料,Bobath技术,促通Facilitation是Bobath概念中介入的特有的要素指利用熟练的诱导以及环境的变化，达成目标促通技术是Bobath治疗师的立体认知能力（加以解释、统合的，执行治疗操作的能力），统合运动控制，广泛的理论、专业的实践知识是必要的，不可缺少的),67,严选资料,Bobath技术,关键点和关键区域只改变异常模式中的某个部位，能够减轻患侧所有身体部位的痉挛的操作部位在调节紧张姿势的同时，诱发更为正常的活动模式所使用的身体部位为了再次获得的功能性目标，调整姿势紧张，从而影响运动模式的身体部位,68,严选资料,Bobath技术,滞空（Handson）可以了解患者开始活动前的准备状态（姿势定势）可以了解患者的活动是抗重力的？选择性的？或者是从中偏离了多少可以了解患者的活动是否是以姿势控制为背景的目的性活动滞空是治疗师的手和患者的脑进行会话，也是治疗师的手与患者的皮肤、肌肉的会话,69,严选资料,Bobath技术,评估,70,严选资料,Bobath技术,71,严选资料,Bobath技术,评估左眼：看姿势控制的情况选择性运动运动的连贯性感觉运动的表现（各种途径的感觉输入）,72,严选资料,Bobath技术,评估左眼：看,73,严选资料,Bobath技术,评估左眼：看,74,严选资料,Bobath技术,右眼：触治疗前的触诊治疗中的触诊：感知病人的变化,75,严选资料,Bobath技术,鼻子：建立假设存在问题的原因潜在能力的确认运动的诊断选择对治疗有用的假设,76,严选资料,Bobath技术,77,严选资料,Bobath技术,78,严选资料,Bobath技术,79,严选资料,Bobath技术,嘴巴：康复治疗方案下巴：再判断，再反馈,80,严选资料,Bobath技术,81,严选资料,Bobath技术,治疗,82,严选资料,Bobath技术,治疗前,83,严选资料,Bobath技术,侧卧位激活臀大肌和腘绳肌,84,严选资料,Bobath技术,仰卧位小趾外展激活训练,85,严选资料,Bobath技术,核心控制下的患侧抗重力伸展,86,严选资料,Bobath技术,坐位下抗重力伸展,87,严选资料,Bobath技术,坐位下足趾促通训练,88,严选资料,Bobath技术,患侧下肢立位CHOR选择性负重训练,89,严选资料,Bobath技术,立位stopstand训练,90,严选资料,Bobath技术,sittostand训练,91,严选资料,Bobath技术,治疗后,92,严选资料,Bobath技术,肩袖肌群促通,93,严选资料,Bobath技术,坐位下抗重力伸展,94,严选资料,Bobath技术,谢谢聆听,声明：为了让大家更好的理解，这里用了神经康复群部分老师的资料，特此感谢，仅限内部学习。,95,严选资料,神经生理学疗法Rood技术,96,严选资料,Rood技术,Rood疗法又叫多种感觉刺激疗法或皮肤感觉输入促通技术，由美国人MargaretRood在20世纪50年代提出。,97,严选资料,基本理论,Rood技术,1、引起正常运动和使肌张力正常化都可以反射性地通过应用合适的感觉刺激来达到2、感觉运动的控制是在发育中的，因此治疗要从患者当时的发育水平开始，进而过渡到顺序中的较高一级的水平上。3、运动应当是有目的的，患者的注意应针对最终的目标而不是运动的模式。4、感觉运动反应的大量重复对于学习来说是重要的。5、促进和抑制的技术是按发育的顺序进行的。,98,严选资料,Rood技术,（1）与传出有关的皮肤肌梭反射如图所示，刺激覆盖于肌腱、肌腹附着点上的皮肤，冲动传入脊髓，通过传出到肌梭，可根据刺激的性质和方式的不同，对肌肉产生促进或抑制作用。,图11-4-1,99,严选资料,Rood技术,（2）与传出神经无关的皮肤肌梭反射。刺激,毛发,毛发传入神经,背根脊髓丘脑通路,运动皮层,丘脑兴奋,皮质脊髓束,脊髓,传出神经,肌肉,100,严选资料,Rood技术,个体发育顺序1、仰卧屈曲2、仰卧至俯卧3、俯卧伸展4、颈肌的共同收缩5、俯卧肘支撑6、四点/手膝位7、站立8、行走,101,严选资料,Rood技术,活动性：1、仰卧屈曲2、仰卧至俯卧俯卧伸展稳定性：1、四点/手膝位2、颈肌的共同收缩3、俯卧肘支撑,活动性与稳定性：1、颈肌的共同收缩2、四点/手膝位3、俯卧肘支撑,技能：1、站立2、行走,102,严选资料,Rood技术,对运动功能的再训练主要原则是按运动的发育顺序进行。1、从整体考虑：在训练运动控制方面，由活动度稳定度受控的运动技巧性运动的顺序进行。2、从局部考虑：应采取屈先于伸，内收先于外展，尺侧先于桡侧，最后才是旋转，在远近端孰先孰后的问题上，应先为为肢体近端固定远端活动远端固定、近端活动近端固定、远端游离学习技巧性活动。,103,严选资料,Rood技术,治疗原则1、从颈部开始，尾部结束2、由近端开始，逐渐向远端进行训练3、由反射运动开始逐渐过渡到随意运动4、最先利用外感受器，再利用本体感受器5、先进行两侧运动，然后单独做一侧运动6、应该注意的是颈部与躯干部要先进行难度较高的运动，再进行难度较低的运动，而相反的是四肢是先进行难度较低的运动，再做难度较高的运动。7、两侧运动之后进行旋转运动,104,严选资料,Rood技术,（1）利用感觉刺激来诱发肌肉反应：基本方法1)触觉刺激：快速刷擦和轻触摸快速刷擦主要是诱发主动肌，抑制拮抗肌，可以选择软毛刷在相应肌群的脊髓节段皮区进行刺激，可以重复35次，一般是由远端向近端进行；轻触摸是指用轻手法触摸手指或脚趾间的背侧皮肤、手掌或足底部，以引出受刺激肢体的回缩反应,105,严选资料,Rood技术,2)温度性刺激：冰刺激一次刺激法：用冰一次快速地擦过皮肤。将饼放在需刺激的局部皮肤，一次放置的时间不宜过长，35秒为宜，然后每次用干毛巾轻轻沾去水珠，不可用毛巾擦皮肤，直至皮肤变红，一般3040分钟疗效达到高峰。,106,严选资料,Rood技术,3)牵拉肌肉：快速、轻微地牵拉肌肉；4)轻扣；轻叩手背指间或足背趾间皮肤及掌心、足底均可引起相应肢体的回缩反应。轻叩肌腱或肌腹可以产生与快速牵拉相同的效应。5)挤压肌腹、关节，引起关节周围的肌肉收缩；6)特殊感觉的刺激；选用一些特殊感觉（视、听觉等）,107,严选资料,Rood技术,（2）利用感觉刺激来抑制肌肉反应：1)挤压：轻微的关节挤