行业特制 盆腔疾病的MR诊断

常见组织的MR信号特点：,1,严选资料,子宫正常MRI表现,认为子宫肌内层的肌纤维方向排列不同认为结合带的含水量（79.2%)低于子宫肌层（81.2%)和子宫内膜（82.8%)认为该区血管丰富，由子宫动脉终末分支形成的致密血管网和快速的血流形成信号丢失认为该区细胞核增多,结合带为子宫肌内层，厚度56mm，在T2WI表现为低信号，低信号形成的解剖基础有不同的解释：,2,严选资料,正常子宫形态（内膜层，结合带，肌层）,肌层,结合带,内膜层,平扫T1WI,平扫T2WI,3,严选资料,平扫T1WI,平扫T2WI,平扫CT,强化CT,4,严选资料,子宫平滑肌瘤(uterineleiomyoma),子宫平滑肌瘤为最常见的子宫肿瘤，在育龄妇女中发生率在20%25肿瘤常多发，也可单发发病与雌激素水平有关临床上多无明显症状,常因不孕，反复流产或月经过多导致贫血而引起注意,5,严选资料,子宫平滑肌瘤(uterineleiomyoma),子宫平滑肌瘤多发生于子宫体部,少数也可位于宫颈部（占0.5%)及阔韧带阔韧带平滑肌瘤发病率约占妇科肿瘤的1%-3。临床上把阔韧带平滑肌瘤分为真、假两种：（1）真性起源于阔韧带内的平滑肌组织或血管平滑肌组织（2）假性是指宫体或宫颈侧壁向阔韧带前后叶腹膜间生长子宫平滑肌瘤分为浆膜下、肌壁间及粘膜下三种，其中以肌壁间肌瘤最常见，约占总数62,6,严选资料,子宫平滑肌瘤(uterineleiomyoma),病理类型普通型(ordinaryleiomyoma)：主要由平滑肌纤维束及胶原纤维构成细胞型(cellularleiomyoma)：主要由排列致密的细胞团构成，胶原纤维极少退变型(degeneratedleiomyoma)：平滑肌瘤可发生多种变性，最常见的有透明变性（60%），其他变性包括水肿（50%）、出血（10%）、囊性变（4%）和钙化（4%),7,严选资料,子宫平滑肌瘤(uterineleiomyoma),CT表现子宫外形呈分叶状增大或自子宫向外突出的实性肿块密度均匀或较均匀，CT值与子宫肌层相当，境界清楚,宫旁脂肪层存在如发生坏死变性，可见不规则的低密度区，或在增大增厚的子宫肌层内形成囊性低密度区。长期存在的子宫肌瘤可发生钙化，如见子宫分叶状增大并含钙化，诊断较为明确强化扫描子宫肌瘤与肌层同样增强，变性、液化或坏死部分不强化,8,严选资料,病例1:子宫平滑肌瘤,CT平扫,CT强化,病例2:子宫平滑肌瘤,CT平扫,CT强化,9,严选资料,子宫平滑肌瘤(uterineleiomyoma),MRI表现形态特征:子宫增大，单发者，子宫表现为局灶性增大；多发者，表现为较弥漫性增大信号特征：见表。根据T2WI中显示的边界清晰的低MR信号特征，一般可作出普通型子宫平滑肌瘤的定性诊断，但较难鉴别细胞型和退变型,10,严选资料,病例:女性，39岁，子宫黏膜下平滑肌瘤,11,严选资料,病例:女性，44岁，子宫浆膜下平滑肌瘤（黏液变性）,12,严选资料,病例:子宫多发平滑肌瘤,13,严选资料,子宫腺肌症(adenomyosis),为正常子宫内膜侵入子宫肌壁间的一种良性病变，发病率19%62%病理诊断标准：距内膜基底层以下至少1个低倍视野（大约2.5mm）深处的肌层中出现内膜腺体和间质，呈岛状分布，其周围有增生肥大的平滑肌根据生长方式分为弥漫型、局限型病因不清，多认为子宫内膜损伤所致无特异临床表现，可与多种妇科疾病同时发生,14,严选资料,子宫腺肌症(adenomyosis),MRI表现文献报道MRI诊断子宫腺肌症特异性66%91%，敏感性88%93%，高于超声检查T2WI矢状位为最佳子宫内膜由宫腔向宫壁异位的通道都发生形态变化，该途径的结合带变模糊，子宫内膜基底部变毛糙弥漫型：T2WI结合带厚度10mm，结合带不随月经周期变化而变化局限型：在T2WI内膜岛呈斑点或圆点状高信号，散在分布，若岛内出血较多，则在T1WI上也呈高信号,15,严选资料,病例:女性，46岁，子宫腺肌症,16,严选资料,局限型子宫腺肌症与子宫肌瘤MRI鉴别要点,17,严选资料,宫颈癌(cervicalcarcinoma),宫颈癌是最常见的妇女恶性肿瘤之一，在全球女性中仅次于乳腺癌居第二位，在许多发展中国家其发病率和死亡率居第一位发病年龄以3555岁最多，20岁以前极少发病，60岁以后发病率也有下降最早出现的症状主要是阴道出血及白带增多，年轻患者常为接触性出血，老年患者常表现为绝经后阴道出血，出血量可多可少,18,严选资料,宫颈癌(cervicalcarcinoma),晚期根据病灶侵犯脏器情况可出现相应症状，如侵犯神经、盆壁、膀胱或直肠时，可引起疼痛、尿频、尿急、血尿、肛门坠胀、便血等，如压迫或侵犯输尿管，可导致输尿管梗阻、肾盂积水、肾功能损害等宫颈癌原发于子宫颈表面或子宫颈管内的上皮，阴道脱落细胞学检查是宫颈癌早期诊断最常用的筛选方法，如脱落细胞阳性者再进一步作阴道镜宫颈组织活检以明确诊断,19,严选资料,宫颈癌病理类型,宫颈癌组织学上分为鳞状上皮癌和腺癌。宫颈鳞状上皮癌约占95。近年来资料显示，子宫颈腺癌发生率有上升趋势，子宫颈腺癌治疗效果远较鳞癌差。宫颈癌扩散的主要方式为直接侵犯和淋巴道转移，也可经血行转移，血行转移多出现在低分化癌或晚期癌患者,20,严选资料,isthethirdmostcommongynecologicmalignancyisthemostcommonmalignancyinwomenunder50yearsofage90%ofcervicalcancersaresquamousepithelialcarcinomas,withtheremaindercomprisingadenocarcinomasoradenosquamouscarcinomas,CervicalCarcinoma,21,严选资料,宫颈癌影像学检查的主要作用在于：观察肿瘤的范围周围的扩散情况盆壁有无侵犯以及盆腔有无转移判断肿瘤分期，为临床提供确定治疗方案的有力依据,22,严选资料,宫颈癌CT表现,早期宫颈癌（即病变未超出宫颈）：CT往往不能准确诊断，早期诊断依赖于宫颈涂片或活检。此时CT的重要作用在于确定盆腔和腹膜后有无转移灶IIb期以后宫颈癌：CT表现为宫颈呈结节状或普遍性肿大，局部可见软组织密度肿块，如肿块较大时，中央可出现坏死而表现为不规则低密度区，与邻近脏器间的脂肪层模糊或消失，部分患者宫颈肿块可阻塞宫颈管内口，出现子宫腔积水、积血或积脓，CT上表现为子宫腔扩大，内含有水样密度影,23,严选资料,T1-w:isointensetosurroundingnormalstructuresT2-w:highsignalintensitypostcontrast:variableenhancementofthetumorMRisanexcellentmodalityforthestagingofcervicalcarcinoma,MRIofCervicalCarcinoma,24,严选资料,宫颈癌影像学表现,如出现盆壁受侵，表现为宫旁融合性或不规则条状软组织影，盆壁软组织不对称如肿块压迫或侵犯输尿管，可导致输尿管梗阻及肾盂积水如累及膀胱和直肠，表现为膀胱或直肠旁脂肪层消失及不对称性壁的增厚淋巴结转移主要见于盆腔内、腹股沟、腹膜后淋巴结肿大,25,严选资料,病例1:女性，62岁，子宫颈鳞状细胞癌，IIIII级，合并宫腔积液,26,严选资料,27,严选资料,病例2:女性，38岁，子宫颈鳞状细胞癌，II级,28,严选资料,29,严选资料,病例3:女性，47岁，子宫颈鳞状细胞癌，II级，侵至深肌层,30,严选资料,31,严选资料,病例4:女性，59岁，子宫颈鳞状细胞癌，II级，侵犯深肌层,32,严选资料,33,严选资料,病例5:女性，49岁，子宫颈鳞状细胞癌，合并宫腔积液,34,严选资料,女性，48岁，子宫颈癌侵犯膀胱,35,严选资料,右髂脉管区淋巴结肿大,36,严选资料,37,严选资料,病例6:女性，56岁，子宫颈鳞状细胞癌,38,严选资料,病例7:女性，64岁，子宫颈鳞状细胞癌，II级，侵及浅肌层（大体标本：宫颈管1X0.6X0.5cm息肉样物）,39,严选资料,40,严选资料,MRStagingofCervicalCarcinoma,41,严选资料,isthemostcommoninvasivemalignancyofthefemalegenitaltractmostpatientsarepostmenopausal65-70%areadenocarcinoma,15-20%areadenoacanthomas(adenocarcinomaaccompaniedbybenign-appearingsquamouscells),10-15%areadenosquamouscarcinomasuterinesarcomasarerare,accountingforonly3-5%ofuterinecancers,andcompriseeithermixedmlleriantumorsorleiomyosarcomas,EndometrialCarcinoma,42,严选资料,T1-w:isointensetotheuterusunlesshemorrhagicareasT2-w:SIintermediatebetweennormalendometriumandnormalmyometriumMRisoftenusedinevaluatingpatientswithknownendometrialcancer,becauseitisanexcellentmodalityforevaluationofthedepthofmyometrialinvasion,thisaffectsboththerapyandprognosisofuterinecarcinomas,MRIofEndometrialCarcinoma,43,严选资料,StagingofEndometrialCarcinoma,44,严选资料,MRStagingofEndometrialCarcinoma,45,严选资料,病例:女性，53岁，子宫内膜腺癌，侵及浆膜层,46,严选资料,47,严选资料,48,严选资料,卵巢常见的良性病变包括囊肿、囊腺瘤和畸胎瘤，较少见的有Brenners瘤、良性卵泡膜细胞瘤、纤维瘤等卵巢良性病变生长缓慢，早期一般无临床症状，大多数病人因腹部其他不适或体检时偶尔发现，部分病人以腹部肿块为首发症状如肿瘤有分泌激素功能，可有相应的内分泌症状或月经周期的改变，巨大肿块可出现压迫症状，如排便、排尿困难等,卵巢良性病变,49,严选资料,卵巢囊肿包括：单纯囊肿功能性囊肿子宫内膜异位囊肿,卵巢囊肿,50,严选资料,卵巢单纯囊肿(simplecyst),病理上将无上皮或部分衬覆以扁平或立方上皮，无法确定其组织类型的囊肿称为单纯囊肿单纯性卵巢囊肿较多见，好发于3040岁，临床早期多无症状，囊肿较大时可有腹胀感病变外表光滑，单房，壁薄，切面为单一囊腔，腔内充满清亮或淡黄色液体，囊腔内壁光滑,51,严选资料,病例:女性，46岁，卵巢囊肿,52,严选资料,病例:女性，43岁（子宫肌瘤术后），右卵巢单纯囊肿,53,严选资料,功能性卵巢囊肿(functionalcyst),功能性卵巢囊肿与排卵有关，包括:黄体囊肿卵泡囊肿卵泡膜黄素囊肿等,54,严选资料,病例:女性，36岁，右卵巢黄体血肿,55,严选资料,卵巢子宫内膜异位囊肿(ovarianendometrialcyst),卵巢子宫内膜异位症在子宫外子宫内膜异位症中最多见，占盆腔子宫内膜异位症的80卵巢宫内膜异位囊肿是由于子宫内膜异位于卵巢并有周期性出血而形成的慢性血肿，囊内常为含暗褐色粘稠性陈旧血液，状似巧克力，故又称为巧克力囊肿,56,严选资料,卵巢子宫内膜异位囊肿(ovarianendometrialcyst),囊肿大小可随月经周期而有变化常为双侧性好发于3040岁妇女，月经初潮前无发病，患者常有痛经史,57,严选资料,卵巢子宫内膜异位囊肿CT表现,卵巢宫内膜异位囊肿CT表现不如MRI具有特征性通常表现为卵巢部位如“葫芦”或“花瓣”状多房样囊性肿块，壁薄，如有出血可见分层现象CT值因出血时间不同亦表现不同，囊内出血较新鲜时，CT值往往偏高由于病变与邻近器官粘连往往表现为边界不清有作者认为CT上如病变表现为边界不清的高密度及合并分隔时应考虑子宫内膜异位囊肿可能,58,严选资料,卵巢子宫内膜异位囊肿MRI表现,MRI敏感性和准确性高表现为单囊或多囊由于囊肿反复出血，囊肿穿破后新的出血又被包裹，在其周围形成“卫星囊”样改变，为子宫内膜异位症特征表现由于囊内出血时期不同，囊肿信号常呈多样性-急性血肿：T1WI高信号；T2WI低信号-慢性血肿：T1WI高信号；T2WI高信号-：T1WI和T2WI均呈混杂信号,59,严选资料,病例1:女性，17岁，右卵巢巧克力囊肿（手术：囊内含紫红色液体）,60,严选资料,61,严选资料,病例2:女性，31岁，子宫内膜异位症（手术：呈“冰冻骨盆”，行降结肠造瘘）,62,严选资料,63,严选资料,卵巢肿瘤分类(Classificationofovariantumors),最常见,次之,性索-间质肿瘤(Sexcord-stromaltumors)颗粒-间质细胞肿瘤(Granulisa-stromalcelltumors)颗粒细胞瘤(Granulosacelltumor)纤维泡膜细胞瘤(Fibrothecoma)硬化性间质瘤(Sclerosingstromaltumor)滋养细胞-间质肿瘤(Sertoli-stromaltumors)萨托利-莱迪希细胞肿瘤(Sertoli-Leydigcelltumor)类固醇细胞肿瘤(Steroidcelltumors)其他类肿瘤(Othertumors),转移性肿瘤(Metastatictumors),64,严选资料,卵巢上皮性肿瘤,上皮性肿瘤占全部卵巢肿瘤的60%，恶性卵巢肿瘤的85%青春期前罕见，高峰年龄6070岁上皮性肿瘤的亚型包括：浆液性、黏液性、子宫内膜样、透明细胞、纤维上皮及未分化肿瘤根据其组织学特征及临床行为，上皮性卵巢肿瘤分良性（60%75%），恶性（21%35%）或交界性（4%5%）,65,严选资料,卵巢上皮性肿瘤,66,严选资料,浆液性与黏液性肿瘤的鉴别要点：,67,严选资料,病例:女性，44岁，（左）卵巢黏液性囊腺瘤,68,严选资料,69,严选资料,70,严选资料,病例:女性，59岁，右卵巢黏液性囊腺瘤(手术描述:壁厚3mm?,基底部有蒂与卵巢相连),71,严选资料,72,严选资料,73,严选资料,卵巢纤维上皮瘤(Brennerstumor),Brenners瘤属卵巢上皮间质肿瘤，它在卵巢上皮间质肿瘤中占的比例较少，在卵巢肿瘤中发生率约为12大部分为良性，少数为交界性和恶性发病年龄大部分在4050岁以上较高年龄组多为单侧，双侧发病约为3.7%6.5少数伴有Meigs综合征，出现胸水和腹水，或伴有内分泌症状，出现功能性出血及绝经后出血，偶尔有轻微男性化,74,严选资料,卵巢纤维上皮瘤(Brennerstumor),文献将该病分为4型：实质性；囊性；附着卵巢囊腺瘤囊壁；卵巢内微小肿瘤病理学上肿瘤主要由上皮细胞巢及其周围的纤维间质构成。肿瘤多数为实性，少数为囊实性，完全囊变者极少。肿瘤切除后本病预后良好，伴有Meigs综合征的切除肿瘤后胸腹水迅速消失。CT上表现为卵巢区圆形或卵圆形软组织肿物，边界清楚，直径一般小于5cm，如肿瘤内有囊变时CT上表现为低密度影，如肿瘤体积较大以及内有多囊，提示有恶性可能。约30的Brenners瘤可合并其他卵巢肿瘤，如囊腺瘤或畸胎瘤，并常位于同侧,75,严选资料,患者：女，46岁，卵巢Brennerstumor,76,严选资料,77,严选资料,生殖细胞肿瘤,仅次于上皮性肿瘤，占所有卵巢肿瘤的15%-20%包括成熟畸胎瘤、不成熟畸胎瘤、无性细胞瘤、内胚窦瘤、胚胎性癌及绒毛膜癌仅成熟性畸胎瘤为良性，且最常见其他类型皆恶性，约占卵巢恶性肿瘤的不足5%恶性生殖细胞瘤通常较大，表现为以实性成分为主的复杂结构，无特异性血清AFP及人绒毛膜促性腺激素升高有助于诊断,78,严选资料,病例：女性，卵巢畸胎瘤,79,严选资料,病例：59岁，女性，卵巢畸胎瘤（主要为脂肪成分）,80,严选资料,81,严选资料,病例：15岁，女性，（左）卵巢畸胎瘤，I级（其内包括囊性内容、毛发、牙齿、油脂样物）,82,严选资料,83,严选资料,84,严选资料,85,严选资料,incidencebelowcervicalorendometrialcarcinoma,butistheleadingcauseofdeathduetogenitalcancer5-yearsurvivalrate:38%earlydiagnosisisdifficultastheonsetisinsidiousandthetumorsareoftenclinicallysilent,OvarianCarcinoma,86,严选资料,70%arisefromsurfaceepithelium.ofthese,-serouscystadenocarcinoma:42%-mucinouscystadenocarcinoma:12%-endometrioidcarcinoma:15%-undifferentiatedcarcinoma:17%-clearcellcarcinoma:6%15%germcelltumors5-10%metastases5-10%gonadalstromaandnonspecificmesenchymaltumors,OvarianCarcinoma,87,严选资料,1、盆腔内原发肿块：影像学表现提示恶性的征象包括：病变直径大于4cm；乳头状突起，此征象常常在增强CT上可显示；病变内分隔或囊壁的厚度超过3mm且不规则；肿块常为实性或以实性为主；分叶状的实性肿块；在增强CT上见到肿瘤血管以上征象对于术前卵巢良、恶性鉴别诊断缺乏特异，但通常肿块内实性成分越多、分隔越厚，恶性可能性越大,卵巢癌影像学表现,88,严选资料,2、腹水：腹水有助于发现腹腔内小的肿瘤种植灶3、腹腔及大网膜转移：大网膜转移典型表现为横结肠与前腹壁间或前腹壁后方相当于大网膜部位偏平如饼状软组织肿块4、腹膜假性粘液瘤：卵巢粘液性囊腺癌的囊性病变破裂后进入腹膜腔后形成5、淋巴结转移：卵巢癌的淋巴转移主要累及髂外、髂总等盆腔组淋巴结及腹股沟和腹膜后主动脉旁淋巴结。影像学对淋巴结转移的诊断同其他盆腔肿瘤一样，存在假阴性和假阳性，对有转移而尚未肿大的淋巴结或非转移因素所致的淋巴结增大，诊断有其限度6、远处器官转移,卵巢癌影像学表现,89,严选资料,良、恶性上皮性肿瘤的鉴别：,90,严选资料,大网膜转移,91,严选资料,92,严选资料,转移性卵巢肿瘤,约占所有卵巢肿瘤的10%，常发生在生殖年龄最常见的原发部位为结肠及胃，其次是乳腺、肺及对侧卵巢影像学所见为非特异性，包括主要为实性或混杂有囊实性成分的肿块Krukenberg瘤在T1及T2表现为双侧不同信号肿块，有低信号的实性成分（致密间质反应）及内部高信号区（黏液）,93,严选资料,75%bilateralmayfromgastrointestinaltract,breast,andotherpelvicorgansKrukenbergtumor:isatermusedtodescribeovarianmetastaseswhichcontainmucin-filledsignet-ringcell.76%100%arisefromaprimarygastriccarcinoma,however,mayalsofromcolon,breast,appendix,andevengallbladder,MetastaticTumorsoftheOvary,94,严选资料,病例：女，60岁，右卵巢转移性肝细胞癌,95,严选资料,96,严选资料,97,严选资料,rare,accountingfor0.3%ofgynecologiccancerssymptomssimilartoovariancancerlow5-yearsurvivalratepreoperativediagnosisisunusualhistologically,themajorityareadenocarcinomas,FallopianTubeCarcinoma,98,严选资料,膀胱癌(bladdercarcinoma),膀胱癌为泌尿系最常见的恶性肿瘤，男性发病率明显高于女性，好发年龄为5070岁大多数膀胱癌以无痛性肉眼血尿或镜下血尿为首发症状，多为间歇出现的全程血尿，有时可伴有血块间歇性无痛性肉眼血尿被认为是膀胱癌的典型症状如肿瘤位于一侧输尿管口，引起输尿管浸润，可造成一侧输尿管扩张，肾盂积水,99,严选资料,膀胱癌(bladdercarcinoma),膀胱癌绝大多数来源于移行上皮，移行上皮癌约占90%左右，其他类型少见，包括鳞状细胞癌、腺癌及未分化癌膀胱镜检查是诊断膀胱癌的主要方法，可直接观察肿瘤的部位、大小、数目及形态，并可进行活检确诊及治疗影像学检查方法主要包括超声、CT和MRI，其主要作用（1）显示肿瘤的大小及范围；（2）了解膀胱周围及邻近脏器是否受侵、盆腔淋巴结有无转移；（3）对膀胱癌进行准确临床分期,100,严选资料,病例：膀胱癌,CT平扫,CT强化,101,严选资料,病例：男，69岁，膀胱癌,T1WI,T2WI,102,严选资料,103,严选资料,膀胱其他类肿瘤,膀胱其他类肿瘤较少见，如乳头状瘤(papilloma)、平滑肌瘤(leiomyoma)、嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma)等良性肿瘤及恶性的膀胱各种肉瘤(sarcoma)、淋巴瘤(lymphoma)等以上肿瘤影像上均表现为膀胱腔内的充盈缺损，难于作出精确诊断，确诊需依靠膀胱镜结合活检,104,严选资料,鉴别诊断,前列腺增生和前列腺癌(prostatichyperplasiaandcarcinoma)膀胱结石(cysticcalculi)膀胱憩室(bladderdiverticulum)神经源性膀胱(neurogenicbladder)膀胱炎(cystitis)脐尿管肿瘤(urachalcarcinoma)膀胱其他类肿瘤,105,严选资料,神经源性膀胱(neurogenicbladder),神经源性膀胱是一种神经障碍所造成的膀胱排尿功能失常的疾病，其病因有多种其病理改变包括膀胱肌肉过度扩张而松弛；膀胱肌肉张力长期增高，肌肉肥厚形成小梁，加上内压增高，在小梁间膀胱壁向外膨出形成憩室最常见的临床表现为不能自主排尿、排尿困难或尿失禁，也可有排尿感觉异常、排尿起始和终止失常、排尿无定时、多次不规则少量排尿、尿急等。由于发生尿潴留，可并发感染或结石而出现相应症状,106,严选资料,脐尿管癌(urachalcarcinoma),脐尿管由胚胎时期尿囊管退化形成的一条索状物，位于膀胱顶与脐部之间成人正常的脐尿管略呈圆锥形，底位于膀胱顶，锥尖达脐部，其官腔不超过1mm，官腔被增生、脱落的上皮碎屑所闭塞脐尿管癌十分罕见，文献报道发病率占所有成年癌瘤中的0.01%，占膀胱癌中的0.17%0.34%脐尿管癌术后较易复发，后期可出现远处转移，如转移到网膜、肝脏、肺和骨，其预后较原发性膀胱癌差，5年生存率为10%43%,107,严选资料,脐尿管癌(urachalcarcinoma),多为男性，发