行业特制 胸部损伤--外科学第7版

外科学第7版P314323第二十六章胸部损伤(chestorthoracictrauma),南方医院胸外科吴华,1,严选资料,一、概论二、肋骨骨折三、气胸四、血胸五、创伤性窒息六、肺损伤七、心脏损伤八、膈肌损伤,2,严选资料,第一节概论,1、概述2、分类3、紧急处理4、急诊室开胸手术,3,严选资料,胸部解剖：软组织胸廓：皮肤、皮下组织、肌肉组织骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨胸膜腔：密闭而且负压-呼气时-3-5cmH2O，吸气时-8-10cmH2O，之间差约为5cm胸内组织器官：肺脏、气管、食管、心脏、主动脉、肺动脉、上下腔静脉和胸导管等,4,严选资料,胸部生理：骨性胸廓：支撑保护胸内脏器参与呼吸胸膜腔：维持纵隔居中保持肺脏膨胀膈肌：分隔不同压力的胸腔和腹腔参与呼吸,5,严选资料,病理生理：肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲脏器挫伤功能不全胸膜腔：负压消失胸腔积液或积气纵隔移位血管：肋间动脉出血上半身毛细血管破裂膈肌：破裂腹腔脏器疝入,6,严选资料,发生率平时约1025战时约68居第三位仅次于四肢伤和颅脑伤创伤致死原因的第一位现场死亡和阵亡中胸伤占1/4,7,严选资料,特点,（一）受伤率高，尤其是车祸、施工、灾难及打架斗殴;战时受伤概率更高（二）严重胸外伤常是全身多发伤的一部分（三）伤情重，变化快，易被其它合并伤掩盖（四）多数胸外伤及时正确处理病情可以很快缓解,8,严选资料,胸部创伤的分类,闭合性胸部创伤钝性伤bluntinjury开放性胸部创伤穿透伤penetratinginjury平时：闭合性伤占70，开放性伤占30战时：绝大多数为开放性伤。,9,严选资料,内容：基本生命支持严重胸部损伤处理原则：维持呼吸通畅、给氧控制外出血、补充血容量镇痛固定长骨骨折、保护脊柱迅速转运现场施行特殊急救处理,1、院前急救处理：,10,严选资料,2、院内急救处理：胸部损伤处理流程示意图,伤情稳定,伤情不稳定,低血压,呼吸窘迫,进行性血胸,心脏压塞,张力性气胸,严重连枷胸,急性气道梗阻,开放性气胸,CVP下降对扩容反应不佳,CVP上升颈静脉怒张心音遥远,气管移位颈静脉怒张,胸壁反常运动,颈部创伤喘鸣吸气困难,胸部吸吮伤,闭式胸腔引流血量300ml/h,心包穿刺心包探查,穿刺减压,气管插管,环甲膜切开,封闭伤口胸腔闭式引流,闭式胸腔引流,开胸手术,急诊室创伤中心,完成体检辅助检查,开胸手术,11,严选资料,急诊开胸探查的指征：emergencyroomthoracotomy1、胸膜腔内进行性出血2、心脏大血管损伤3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤4、食管破裂5、膈肌损伤6、胸壁大块缺损7、胸内存留较大的异物,12,严选资料,先抢救再诊断边治疗边诊断早抓主要矛盾始终全局观念,13,严选资料,第二节肋骨骨折ribfracture,概述临床表现治疗,14,严选资料,一、致伤原因,（一）暴力或钝器撞击直接暴力（二）胸部挤压间接暴力（三）老人或肋骨骨病时咳嗽、喷嚏（四）病理性骨折4-7肋多发其余肋骨较少骨折的原因：1-3肋肩胛带保护8-10肋不连胸骨11-12肋游离状态,15,严选资料,致伤原因,16,严选资料,二、病理生理,（一）单根单处肋骨骨折,17,严选资料,（二）多根多处肋骨骨折（浮动胸壁，连枷胸flailchest，反常呼吸）,18,严选资料,19,严选资料,临床表现及诊断依据,（一）病史（二）胸痛、呼吸困难局部疼痛、触痛及骨摩擦感（三）反常呼吸运动或有皮下气肿（四）胸部拍片：骨折、血气胸,20,严选资料,（一）原则：止痛，稳定胸壁，保持呼吸道通畅，预防并发症，治疗合并症（二）闭合性单处肋骨骨折治疗1、止痛口服或肌注止痛药，肋间神经阻滞2、胸部稳定性良好可不作固定3、防治并发症鼓励病人咳嗽、咳痰、抗菌素的使用,治疗,21,严选资料,（三）闭合性多根多处肋骨骨折1、首先按单处肋骨骨折处理2、稳定胸壁（1）大敷料加压包扎（临床上已不主张宽胶布叠瓦状固定）（2）牵引固定（3）气管插管或切开呼吸机辅助呼吸+呼气末正压（PEEP）(4)内固定,22,严选资料,23,严选资料,（四）开放性肋骨骨折胸部伤口清创，修齐肋骨断端，内固定,24,严选资料,第三节气胸pneumothorax,概述闭合性气胸开放性气胸张力性气胸局限性气胸自发性气胸,25,严选资料,（一）定义：胸部损伤使胸膜腔的完整性遭到破坏,胸膜腔内积气则为气胸（二）发生率：仅次于肋骨骨折（三）气体来源：1、肺组织裂伤2、气管、支气管断裂3、食管破裂4、胸壁穿透性伤口,26,严选资料,一、闭合性气胸(closedpneumothorax),定义：胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔，气胸趋于稳定，胸腔内压力底于大气压病理生理：1、伤侧胸膜腔积气-伤侧肺受压萎陷-肺呼吸面积小-肺通气减少；换气功能减少-通气血流比率失衡2、伤侧胸膜腔积气-纵隔被压向健侧-健侧肺也受压-侧肺通气也产生障碍,27,严选资料,临床表现：根据胸膜腔内积气的量和速度而定轻者无症状重者呼吸困难体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低触：气管向键侧移位叩：伤侧叩鼓音听：呼吸音降低X线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液,28,严选资料,治疗：少量时间长不需处理1-2周可自行吸收大量胸穿、闭式引流应用抗生素少量气胸肺压缩50%,29,严选资料,二、开放性气胸(openpneumothorax),定义：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸腔；胸膜腔内压力与外界相等病理生理：伤侧肺完全萎陷-尚失呼吸功能伤侧胸内压高于健侧-纵隔向健侧移位-健侧肺扩张受限纵隔扑动（mediastinalflutter）,30,严选资料,31,严选资料,开放性气胸病理生理,32,严选资料,临床表现：明显呼吸困难鼻翼煽动口唇发紫胸部吸吮伤口(suckingwound)体检：望：伤侧胸部饱满触：气管向健侧移位叩：伤侧胸部叩诊鼓音听：呼吸音消失X线：大量积气肺萎陷纵隔向健侧移位,33,严选资料,1、急救原则：立即变开放性气胸为闭合性气胸，按闭合性气胸处理2、抗休克，给氧3、伤口清创：清除游离骨片、异物及坏死组织，胸腔闭式引流疑有胸内脏器损伤或进行性出血-开胸探查4、抗生素应用,开放性气胸治疗原则,34,严选资料,三、张力性气胸(tensionpneumothorax),定义：较大肺气泡的破裂、较深肺裂伤、气管破裂导致裂口与胸膜腔相通并形成单向活瓣：呼气时活瓣关闭，气体单向进入胸膜腔使压力不断升高张力性气胸又称高压性气胸病理生理：伤侧肺严重萎陷-纵隔显著向健侧移位-健肺受压-腔静脉回流障碍皮下气肿(subcutaneousemphysema),35,严选资料,36,严选资料,张力性气胸病理生理,37,严选资料,临床表现：极度呼吸困难、端坐呼吸烦躁、意识尚失紫绀、大汗淋漓查体：望：伤侧胸部饱满触：气管向健侧移位皮下气肿叩：伤侧胸部叩诊鼓音听：呼吸音消失X线：胸腔严重积气表现肺完全萎陷纵隔移位气肿(mediastinalemphysema),38,严选资料,1、立即穿刺减压（活瓣排气粗针头）清创缝合胸壁伤口后送2、胸腔闭式引流3、持续漏气开胸探查4、抗感染治疗,张力性气胸治疗,39,严选资料,40,严选资料,三种气胸比较,41,严选资料,第四节血胸hemothorax,概述临床表现治疗,42,严选资料,定义：胸膜腔积血积血来源：胸壁血管、肺、心脏及大血管病理生理：胸腔血液积聚压力增高肺萎陷和纵隔移位血胸演变过程：肺、膈活动去纤维蛋白液化性血胸凝固性血胸机化性血胸或脓胸,43,严选资料,血胸类型血气胸：与气胸并存进行性血胸：胸内出血不止迟发性血胸凝固性血胸：出血快而量大形成血块机化性血胸：成纤维细胞，毛细血管进入纤维胸感染性血胸：细菌侵入并大量繁殖脓血胸,44,严选资料,胸膜腔积血的来源1、肺组织裂伤出血少而慢，易自行停止2、肋间及胸廓内血管出血出血量多，需手术3、心脏、大血管裂伤大多短期内死亡,45,严选资料,分类小量血胸0.5L中量血胸0.51.0L大量血胸1L,46,严选资料,多在中量以上血胸时出现,临床表现:内出血表现，胸闷、气促、休克等低血容量表现；胸膜腔积液体征X线检查：胸膜腔积液表现胸腔穿刺：可明确诊断,47,严选资料,进行性血胸的判定：持续脉搏加快、血压降低，或虽经扩血容量血压仍不稳定闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续3小时血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进性行降低，引流胸腔血的血红蛋白量、红细胞计数与周围血相相接近，且迅速凝固,48,严选资料,血胸并发感染有畏寒、高热等感染的全身表现抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，出现混浊或絮状物红细胞白细胞比例达到100：1积血涂片和细菌培养发现致病菌,49,严选资料,血胸治疗原则1、清除胸膜腔积血2、控制继续出血3、纠正休克和防治感染,50,严选资料,非进行性血胸1、小量血胸无需特殊处理2、中量以上血胸抗休克，胸腔闭式引流，抗菌素预防感染,51,严选资料,进行性血胸：抗休克，及时剖胸止血凝固性血胸：尽早剖胸清除积血，电视胸腔镜下凝固性血胸清除术感染性脓胸：按急性脓胸处理,52,严选资料,第五节创伤性窒息traumaticasphyxia,定义：钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害机理：胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时声门紧闭胸内压剧增上腔静脉系统血逆流末梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血常见于车辆碾轧、建筑工程塌方、房屋倒塌或骚乱中遭踩踏,53,严选资料,临床表现:皮肤紫癍黏膜淤斑或出血熊猫眼视力障碍听力障碍脑内出血和水肿,治疗：观察经过对症治疗预后：皮下瘀癍2-3周自行吸收取决于承受压力大小、持续时间长短和有无并发症,54,严选资料,第六节肺损伤,包括肺裂伤、肺挫伤、肺爆震（冲击）伤(blastinjuryoflung)损伤原因：高压气浪或水波浪危险因素：广泛肺组织挫伤、肺水肿气栓临床表现：呼吸困难、咳血和大量白色泡沫痰神经系统症状检查：满肺湿罗音以及X线湿肺表现治疗：按ARDS处理,55,严选资料,钝性心脏损伤方向盘伤最常见心电图可见ST-T改变CPK及LDH可预示转归症状可轻可重心电监护，注意心律失常,第七节心脏损伤cardiacinjury,56,严选资料,穿透性心脏损伤（心脏破裂）,任何心脏投影区的损伤均应高度警惕心脏裂伤临床表现为快速失血和心包填塞Beck三联征：血压下降，静脉压升高以及心音遥远诊断：胸穿，心包穿刺，B超治疗：开胸手术时间就是生命,57,严选资料,其他心脏损伤,冠状动脉损伤：细小分支可结扎；主干需在体外循环下行吻合或冠状动脉搭桥手术室间隔穿孔：后期处理(2-3个月)瓣膜、腱索或乳头肌损伤：瓣膜成形术或瓣膜置换术,58,严选资料,第八节膈肌损伤diaphragmaticinjury,包括穿透性、钝性膈肌损伤下胸部损伤同时合并腹腔内脏器损伤，无论膈肌破裂与否，均称之胸腹联合伤thoraco-abdomino-injuries警惕性和查体是关键X线、腹穿和B超是主要诊断手段选择经胸或经腹手术视伤情而定，必要时可选择胸腹联合切口,59,严选资料,胸腔闭式引流术,胸外科最常见的小手术胸部损伤发生血气胸时最有效的抢救措施90%以上的血气胸患者可通过闭式引流术治愈,60,严选资料,胸腔闭式引流术的适应症：1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸2、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者3、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者,61,严选资料,定位,引流气体锁骨中线第二肋间引流液体腋中线第7-8肋间局限性积液X线、超声波和胸腔穿刺定位,62,严选资料,63,严选资料,闭式引流术后注意事项,确保管道系统密封、无菌保持