慢性肾功能衰竭病人的护理

广西医科大学第一附属医院肾内科,慢性肾功能衰竭病人的护理,护理评估,1、病史患者，女，48岁。因浮肿9个月，胸闷憋气3小时入院。患者9月前无明显诱因出现浮肿，以颜面及双下肢为著，伴恶心、呕吐、胸闷、心慌，尿量减少，曾以“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、慢性肾功能不全（尿毒症期）”住院治疗，经保肾、利尿、强心、血透等治疗好转出院。,护理评估,1、病史出院后继续应用药物及血透治疗，3小时前突然出现胸闷、憋气、不能平卧，伴大汗，不能言语，无意识丧失及大小便失禁，急来我院就诊，以“慢性肾功能不全”、“急性左心衰”收入肾内科病房。由于胸闷、憋气重，患者处于恐惧状态。患者平日不吸烟、不饮酒，无其他特殊嗜好。进食低盐优质低蛋白饮食，近2天食欲减低。24小时尿量300-500ml，每日有效睡眠时间6小时左右。,护理评估,2、查体T37.2，P116次/分，BP170/100mmHg。中年女性，神志清，慢性肾衰面容，喘憋貌，半卧位，颜面及双下肢呈凹陷性水肿，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心律规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未触及。,护理评估,3、实验室及辅助检查血生化：BUN17.7mmol/L(1.87.1mmol/L),Cr668umol/L(44133umol/L),CO2-CP20mmol/L(2231mmol/L),钾5.9mmol/L(3.55.2mmol/L)，钙2.25mmol/L(2.032.54mmol/L)。血Rt:Hb59g/L，PLT50109/L(100300109/L)WBC7109/L(47109/L),CRF的定义？,CRF的定义,慢性肾功能衰竭：是各种慢性肾脏疾病缓慢发展，肾单位逐渐硬化，造成肾实质广泛性损坏，肾脏不能维持基本功能，出现以代谢产物潴留、水电解质紊乱和酸碱平衡失调为主要表现的临床综合征，又称尿毒症。,CRF常见原因有？,CRF常见原因,原发性肾脏疾病，如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核及多囊肾等；继发于全身疾病的肾脏病变，如系统性红斑狼疮、糖尿病性肾病、高血压肾小球动脉硬化症等；尿路梗阻肾病，如尿路结石、前列腺肥大等所致的肾病。,近年来，有的西方国家统计，在CRF血液透析治疗病人中，糖尿病肾病占第一位，为27.7%，高血压为22.7%。而慢性肾小球肾炎已由以往的第一位降为第三位，占21.2%，多囊肾占3.9%，其他多种病占22.7%。但根据2000年资料报道，近10年来，原发性慢性肾小球肾炎仍为我国最常见的肾衰病因。,护理问题,1、气体交换受损与急性左心衰致肺水肿有关2、体液过多与尿量明显减少、水钠潴留有关3、活动无耐力与下列因素有关：胸闷、憋气；贫血,护理问题,4、营养失调（低于机体需要量）与下列因素有关：限制饮食摄入减少；肠道吸收功能障碍；透析致蛋白丢失。5、恐惧/焦虑与下列因素有关：心衰致严重胸闷、憋气；担心疾病预后。,护理问题,6、有皮肤完整性受损的危险以下列因素有关：限制性卧床；浮肿；皮肤搔痒。7、有感染的危险与下列因素有关：机体抵抗力低下；透析；营养不良。8、潜在并发症心律失常。,重点护理问题及护理计划与措施,一、气体交换受损,1、定义个体处于肺泡与肺毛细血管之间的气体交换（氧与二氧化碳）降低的状态。2、诊断依据主诉胸闷憋气；端坐呼吸、焦虑不安；大汗淋漓。,一、气体交换受损,3、原因及促发因素肾小球滤过功能降低、尿量减少、钠水潴留；肾素活性增高、血管收缩、心脏压力负荷增高；尿毒症性心肌病；肺毛细血管通透性增加，肺泡水肿。,一、气体交换受损,4、护理目标病人的胸闷憋气在3-4小时内得到有效控制；病人逐渐平卧入眠；病人的胸闷憋气在入院期间逐渐消失。,一、气体交换受损,5、护理措施（1）协助病人取半坐位，以增强肺通气量，减轻喘憋。（2）吸氧：46L/min，肺水肿期用20%30%酒精湿化，以降低肺内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，有利于肺泡通气功能改善。注意观察用氧有效指征。,护理措施,（3）强心药：洋地黄类药物常用西地兰0.20.4mg稀释后静脉注射。洋地黄类药物除有正性肌力作用外，还有明显的利尿作用，因其直接抑制肾小管Na+-K+ATP酶，减少肾小管对Na+的重吸收。这类药物主要的不良反应有胃肠道反应，神经症状，黄绿视等，最严重的是心脏毒性反应。注意推注速度要慢，同时观察心率及心律变化。,护理措施,（4）快速利尿：呋噻米2040mg静推，于2分钟内推完，10分钟内起效，可持续34小时，4小时后可重复1次。除利尿作用外，本药还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。用药后需准确记录尿量。,护理措施,（5）血管扩张剂：硝酸甘油、酚妥拉明静脉滴注。硝酸甘油可扩张小静脉，降低回心血量，使肺血管压降低。以10ug/min开始，根据病情调整剂量，注意监测血压每10-15分钟1次。酚妥拉明扩张小动脉，降低心脏后负荷。剂量为50mg溶于250ml液体中静滴，34小时滴完。密切观察血压变化。,护理措施,（6）做好心理护理：解释胸闷憋气的原因及治疗、护理措施以解除病人恐惧心理。（7）血液透析：尿毒症患者发生急性左心衰时，应立即进行透析治疗，可通过超滤作用迅速缓解钠水潴留。透析过程中密切观察病人的血压、脉搏、呼吸变化，防止并发症发生,二、体液过多,1、定义个体处于体液滞留和水肿状态2、诊断依据皮肤水肿，绷紧光亮，有指压痕；尿少，液体摄入量大于排出量；呼吸急促，肺部有湿啰音。,二、体液过多,3、原因及促发因素肾小球滤过率下降，尿量减少；蛋白摄入不足、丢失过多致低蛋白血症。,二、体液过多,4、护理目标病人了解控制水钠摄入的必要性和重要性；病人及家属能够正确描述测量出入量的方法；病人水肿在住院期间逐渐减轻或消失。,二、体液过多,5、护理措施（1）卧床休息，以增加肾血流量，提高肾小球滤过率，增加尿量，减轻水肿。（2）准确记录24小时出入量，入量包括饮水量、食物所含水量及输液量等，出量包括尿量、呕吐物、大便量，如果进行透析治疗还必须记录超滤液量等。,5、护理措施,（3）饮食护理：限制钠盐摄入，每日23g，为增加食欲可用酱油烹饪（5ml酱油=1g食盐）。控制水的入量，量出为入，入量=出量+500ml。蛋白质摄入量为0.60.8g/kg.d。同时增加碳水化合物摄入，保证热量供应，防止出现负氮平衡而导致低蛋白血症。,5、护理措施,（4）皮肤护理：保持床铺干燥平整，经常给病人温水洗澡并勤换内裤，男性阴囊水肿者可用阴囊托带将其托起以免擦破皮肤。对严重水肿病人行肌肉注射及静脉注射时，严格无菌操作，并将组织推向一边再进针，使穿刺点不在各层组织的同一位置，避免拔针后药液及组织液外渗，穿刺后应用无菌棉球压至不漏液为止。,5、护理措施,（5）利尿：呋噻米2040mg静注，注意观察尿量、体重、腹围变化。,三、活动无耐力,1、定义个体进行日常活动或所希望的活动时，生理耐受能力降低。2、诊断依据病人胸闷、憋气、出汗；病人活动耐力逐渐增加；,三、活动无耐力,3、原因及促发因素心输出量减少，肺循环淤血，供血供氧障碍；营养不良。4、护理目标：病人能够执行休息活动计划；病人活动耐力逐渐增加；能采用节省体力的方法。,三、活动无耐力,5、护理措施（1）与病人及家属一起根据病情制定活动目标和计划。（2）入院13天指导病人卧床休息，进行主动或被动的肢体活动以保持肌肉张力关节的活动范围。,5、护理措施,（3）入院47天协助病人在床边或病室内活动，并严密观察有无胸闷憋气发生。（4）入院第2周可协助病人在走廊、室外散步，时间15分钟左右，避免劳累。嘱病人若出现呼吸困难、极度疲乏、头晕等症状，应停止活动，卧床休息。,5、护理措施,（5）在病人活动耐力可及的范围内，鼓励病人自理，并为病人提供方便条件，如：抬高床头，使病人容易起身；将常用的物品放到病人容易拿到的地方；有些自理活动如刷牙、洗脸等可做着进行，以节省体力和保证安全。,5、护理措施,（6）贫血病人坐起、下床时动作均宜缓慢，以免发生头晕。（7）遵医嘱输注新鲜血液，改善组织供氧，提高活动耐力。,护理评价,护理评价,患者经过以上治疗、护理，已解决的护理问题有：气体交换受损；血压过高。病人未发生感染，皮肤完整，未发生心律失常。护理目标部分实现的有：营养失调、活动无耐力，病人能够列举合理的饮食种类及营养搭配，营养状况逐渐改善，活动耐力逐渐提高，能够在室内、走廊散步2030分钟。,出院指导,1、休息在血压稳定、无明显负重的情况下适当进行户外活动，时间30分钟左右，避免劳累。2、饮食嘱病人进食低盐优质低蛋白饮食，适当增加热量摄入，以碳水化合物为主，禁食植物蛋白，如花生、大豆及其制品，忌油腻食物，如肥肉、动物内脏、油炸食物等，多食新鲜水果、蔬菜，增加维生素摄入。,3、按时服药按时服用降压、保肾、纠正贫血的药物，注意药物副作用。4、预防感染避免着凉，避免与流感者接触，尽量不要去人群集中的场合，如集市、电影院、商场等。,5、避免应用肾毒性药物氨基甙类抗生素，如庆大霉素、卡那霉素、链霉素；磺胺类药物，如复方新诺明；四环素、土霉素；多粘菌素；解热镇痛类药物