MDS分型进展ppt课件

WHO有关MDS分型诊断的解读,2011.1,定义,骨髓增生异常综合症（MDS）是一类造血干细胞恶性克隆性疾病，表现为骨髓病态造血及无效造血，外周血细胞1系或多系减少伴形态异常，高风险转化为急性白血病。,2,MDS诊断标准的发展历程,1982年FAB分型：形态学指标2001年WHO标准：纳入染色体的指标2007年维也纳标准：多指标综合诊断2008年WHO标准：分型修订多指标综合诊断,3,MDS的FAB分型（82年）,4,WHO的MDS分型（2001）,亚型外周血骨髓难治性贫血（RA）贫血仅有红系发育异常无原始细胞或罕见原始细胞5%环铁粒幼细胞15%难治性贫血伴有铁贫血仅有红系发育异常粒幼细胞（RARS）无原始细胞或罕见环铁粒幼细胞15%原始细胞5%难治性血细胞减少血细胞减少（两系或髓系中2个系别中发育伴有多系发育异常全血细胞减少）异常细胞10%（RCMD)无原始细胞或罕见原始细胞5%无Auer小体无Auer小体单核细胞1%环铁粒幼细胞15%外伴有多系发育异常余同RCMD和环铁粒幼细胞（RCMD-RS）难治性贫血伴有原血细胞减少一系或多系发育异常始细胞过多-1原始细胞5%原始细胞5%-9%（RAEB-1）无Auer小体无Auer小体单核细胞1109/L难治性贫血伴有原血细胞减少原始细胞10%-19%始细胞过多-2原始细胞5%-19%余同RAEB-1（RAEB-2）有或无Auer小体单核细胞1109/L,6,亚型外周血骨髓MDS，不能分类血细胞减少粒系或巨核系一系发育异常（MDS-U)无原始细胞或罕见原始细胞5%无Auer小体无Auer小体MDS伴有单纯贫血巨核细胞数正常或增加伴有Del(5q)(5q-S)原始细胞5%核分叶减少血小板正常或增高原始细胞5%无Auer小体单纯del(5q),7,维也纳MDS诊断标准,MDS为髓系肿瘤性疾病，是一类以外周血细胞减少、骨髓一系或多系病态造血为特征的骨髓衰竭症。,8,MDS诊断的2个必备条件,1、持续性一系或多系血细胞减少血红蛋白110g/L中性粒细胞1.5109/L血小板15%；2、典型的染色体核型异常；3、骨髓原始细胞比例达5%-19%。,10,MDS诊断3个辅助条件,1、流式细胞仪检测发现表型异常提示单克隆造血；2、分子遗传学检测如基因表达谱、点突变分析等提示单克隆造血；3、骨髓干祖细胞培养提示显著的集落形成减少。,11,MDS的诊断,同时满足2个必备条件和1个及以上确诊条件者可诊断为MDS。若仅满足必备条件而不具备确诊条件时，此时参考辅助条件，满足的辅助条件越多，则MDS的可能性越大。,12,2008WHO分型标准,13,14,难治性血细胞减少伴有单系增生异常RCUD,具有单系病态造血的患者，虽多数表现为贫血伴红系发育异常，但一小部分患者表现为持续的中性粒细胞减少伴粒系发育异常，或单纯血小板减少伴巨核系发育异常，该部分在过去并无相应亚型。2008年MDS分型将原来的RA扩展为RCUD，包括：RA（难治性贫血）RN（难治性中性粒细胞减少）RT（难治性血小板）,15,难治性血细胞减少伴有单系增生异常RCUD,RCUD同时包括骨髓单系病态造血伴外周2系血细胞减少的患者；外周全血细胞减少伴骨髓单系发育异常者，则归于MDS-U。,16,难治性血细胞减少伴有单系增生异常RCUD,临床中对RN、RT的诊断就谨慎，因为中性粒细胞减少及血小板减少的患者，由药物、免疫抑制剂因素导致的继发性改变较克隆性改变可能更为多见。,17,难治性血细胞减少伴有多系增生异常RCMD,2001年WHO分型依据环铁0.15将RCMD-RS单列为一个亚型。由于环铁0.15对RCMD患者的预后没有改善作用，故2008年WHO分型合理地将RCMD-RS与RCMD合并为一个亚型。,18,RAEB诊断补充,若骨髓原始细胞0.05，但外周血原始细胞达0.02-0.04，同样可以诊断为RAEB-1若外周血原始细胞达到0.05-0.19、骨髓原始细胞达到0.10-0.19或见到Arur小体，满足三者之一即可诊断为RAEB-2。,19,儿童MDSRCC,2008年WHO分型正式增设儿童MDS亚型：将外周血原始细胞0.02，骨髓原始细胞0.05、两系及以上病态造血的儿童MDS列为RCC。,20,2008年WHO规定的病态造血,红系病态造血,核出芽、核间桥、核碎裂、多核、核多分叶及类巨幼样变。浆的改变包括环状铁粒幼细胞、空泡及过碘酸雪夫染色（+）。,22,粒系病态造血,小的或者非同寻常的大的胞体、核低分叶、不规则多分叶（5叶）、颗粒减少或缺失、假Chediak-Higashi颗粒及Auer小体。,23,巨核系病态造血,包括小巨核、低分叶核及多核巨核。,24,各种分型之间的对比,1、以形态学指标诊断的MDSFAB分型标准具有较好的可重复性和实用性，但存在诸多不足之处，如RA及RAEB预后差异过大，单纯粒细胞或血小板减少者没有相应的亚型；CMML多表现出骨髓增殖性疾病（MPD）的特点。,25,WHO分型的出现是MDS诊断中的一个里程碑，更加明确了染色体核型在MDS诊断分型中的意义，是疾病本质逐步暴露，分型更趋于合理。,26,2、多指标综合诊断的MDS：无论细胞形态学、染色体、免疫分型，还是病理、免疫组化、集落培养，任何一项者均未发现诊断MDS的金标准，单凭任一项指标都很难独立诊断MDS，遂MDS的诊断逐渐走向多指标的道路，2007年的维也纳诊断指标是这一细想的充分体现。,27,2008年WHO对MDS的分型较2001年MDS分型进一步完善、细化的同时，仍体现出以细胞形态学、组织化学、分子遗传学、免疫表型等多指标综合诊断MDS的思想。,28,MDS与AA鉴别诊断,全血细胞减少，髂骨BM符合AA，而胸骨BM却提示MDS，仍可诊断AA。,30,一般认为：PB出现幼稚粒细胞、有发育异常、大红细胞、RC不低或稍高，有无溶血现象；BM象粒系早期细胞易见，原粒细胞0.01，原+早0.03-0.05，环状铁粒幼细胞0.03，发育异常细胞0.10左右，幼红细胞糖原染色阳性，BM活检有ALIP或原幼细胞增多，细胞遗传学有MDS常见异常，流式细胞术有CD34+细胞0.01，则有利于MDS诊断。,31,意义未明特发性血细胞减少症,ICUS,ICUS的诊断标准,（1）一系或多系髓性细胞持续减少（大于6个月）；（2）血细胞减少标准为：血红蛋白110g/L，中性粒细胞45%即可以诊断为铁过载。铁过载可对心血管、内分泌、肝脏、肾脏、神经系统等产生损害，导致多种疾病。,39,当机体内铁过多时则被称为“铁负荷过载”（简称铁过载），主要表现在血清游离铁和结合铁的浓度增高。,40,诊断标准,铁蛋白500ng/ml，结合输注RBC量，根据炎症标志物纤维蛋白原和C反应及肝功能检查排除炎症和肝脏疾病。,41,铁过载分度标准,1期500ng/ml2期1000ng/ml3期2500ng/ml4期5000ng/ml,42,去铁治疗（ICT）指标,以铁蛋白1000ng/ml为标准,43,美国等国家,当RBC累计输注量超过120ml/kg或儿童输血10次以上、SF持续1000ng/ml时就应开始ICT。,44,MDS指南建议,输注RBC20-30单位，SF2500ng/ml应开始ICT或只要SF1000-2000ng/ml，无论输血次数，输血量多少都应开始ICT。,45,输血依赖的MDS患者,MDS患者的75%将成为输血依赖者，输血间隔为2-16周，8-52U的RBC/年。输入13000mg铁/年，但丢失仅400-500mg/年。,46,输血依赖的MDS患者在下列情况下应开始ICT：（1）SF1000ug/L（大约输注20-25URBC），预计生存期大于1年者；（2）allo-SCT候选者治疗目的：S