SIRS护理常规VIP

SIRS/SEPSIS护理常规一、定义全身炎症反应综合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是指各种致病因素用于作机体，产生应激反应，炎症介质过度释放,引起全身炎症损伤的临床综合征。脓毒症（SEPSIS)指机体对感染的失控反应所导致的威胁生命的器官功能障碍。二、治疗原则原发病治疗；控制和纠正原发病所导致的病理生理失常；清除或拮抗炎症介质；器官功能支持。提倡早期液体复苏，控制感染，应用血管活性药物、正性肌力药物及糖皮质激素，免疫治疗；集束化治疗三、护理（一）评估要点1.健康史和相关因素（1）一般情况：病人的年龄、性别、婚姻和职业特点等。（2）感染发生的情况：病人是否有肺炎、腹膜炎、泌尿系感染、脑膜炎、局部 感染及化脓感染或是一些非感染因素(如胰腺炎、严重创伤、大面积烧伤等）的存在。2.专科疾病症状体征（1）体温38C或 90次/分钟。（3）呼吸频率20次/分或PaCO212109/L或10%。（5）证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。3.辅助检查（1）血常规检查：白细胞计数显著增高或降低，中性核左移、幼稚型粒细胞增多，出现中毒颗粒。多数病人有贫血征象，且呈进行性加重趋势。（2）血生化检查：可有不同程度的酸中毒、代谢失衡和肝、肾受损征象，血脂和血糖水平也可发生异常。（3）血培养或真菌培养和药物敏感试验：在使用抗生素之前应尽快针对性留取标本送细菌培养。为了更好地识别病原菌，至少获得两份血培养标本，其中一份来自外周静脉，另一份经每个留置导管的血管内抽取（导管留置时间48h)；对于可能是感染的其他部位，也应该获取标本进行培养，如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液。（4）尿常规检查：可见蛋白、白细胞、酮体和管型等。（5）影像学检查：X线、B超、CT等检查，有助于转移性脓肿的诊断，也有助于对原发感染灶的情况作出判断。4.心理和社会支持情况：由于起病急、病情重、发展快，多数病人和家属常有焦虑、恐惧等心理反应；故应观察病人的情绪反应并了解导致其情绪变化的病因，评估病人和家属对疾病和拟采取治疗方案的认识以及对防治感染知识的了解程度等，为心理护理计划的制定提供依据。（二）护理诊断1.组织灌流量改变与循环血量不足、微循环障碍等有关。2.体液不足 与大汗、高热、进食少量有关3.气体交换受损，清理呼吸道无效与肺部感染、通气/血流比例失调、DC等有关。4.体温过高 与感染、毒素吸收等有关。5.有皮肤完整性受损的危险 与烦躁不安和长期卧床等有关（三）护理措施1.严密监测病人生命体征外还需监测一下几点：（1）监测 CVP和肺动脉嵌压（PAWP），一般认为将CVP提高到 812mmHg，将 PAWP提高到 1215mmHg为感染性休克的早期治疗目标。（2）中心静脉血氧饱和度（ScvO2）和SvO2：在严重感染和感染性休克早期，全身组织灌注就已经发生改变，即使血压、心率、尿量和 CVP处于正常范围，此时可能以及出现SvO2的降低。（3）血乳酸：全身严重感染时，组织缺氧使乳酸生成增加，当感染性休克血乳酸 4mmol/L，病死率高达 80%。（4）组织氧代谢：胃肠道血流低灌注导致黏膜细胞缺血缺氧，H释放增加时 CO2聚积。2.根据医嘱做好患者液体复苏：6 小时早期复苏目标：中心静脉压(CVP)：812nnHg(机械通气患者为1215mmHg；平均动脉压(MAP)=65mmHg；尿量=0.5ml/kg.h；ScvO2=70%或 SvO2=65%。3.用药护理：一旦确定严重感染或全身性感染休克的最初 1小时内，应遵医嘱尽早使用抗生素，在使用抗生素前行病原菌培养，但不能因此而延误抗生素的给药；低外周阻力是全身性感染与感染性休克主要特征，即使经过初始的积极的目标指导性液体复苏，仍然不能维持循环，或者达不到复苏目标，可遵医嘱给予血管活性药物和或正性肌力药物以提高和保持组织器官的灌注压，常用的药物有去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等。4.心理护理：做好病人的心理护理，消除病人的恐惧心理，使其积极配合治疗、护理。5.饮食护理：提倡健康饮食，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免进食容易引起肠道感染的不洁饮食，避免暴饮、暴食及过度饮酒。不能经口进食的患者因尽早建立肠内营养支持4。6.并发症的观察与处理（1）感染性休克：密切观察病情，若发现患者意识障碍、体温降低或升高、脉搏及心率加快、血压下降、呼吸急促、面色苍白或发绀、尿量减少、白细胞计数明显增多等感染性休克的表现，及时报告医生，配合抢救，如置病人于合适体位、建立静脉通路、吸氧等。（2）水电解质代谢紊乱：注意观察病人有无皮肤弹性降低、尿量减少或血细胞比容增高等缺水表现，定时监测血电解质变化，发现异常及时报告医生处理。高热和大量出汗病人，若病情许可，鼓励多饮水；遵医