小儿急性阑尾炎

.,小儿急性阑尾炎河北省儿童医院祁艳卫,.,一、概述：,最常见的小儿外科急腹症婴幼儿发生率低，但误诊率高，并发症多（穿孔率高达40%）5岁以上的发病率随年龄递增，12岁为高峰,.,二、病因：,阑尾腔梗阻和病原菌入侵是造成阑尾炎的主要原因。1、阑尾腔的梗阻原因：（1）粪石、异物、寄生虫等（2）阑尾壁淋巴滤泡增生，纤维结缔组织增厚或管腔瘢痕狭窄等（3）阑尾位置异常造成曲折、扭转,.,2、细菌的感染:,需氧菌与厌氧菌混合感染需氧菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌和链球菌厌氧菌：脆弱类杆菌、产黑色素类杆菌、梭形杆菌,.,3、神经反射失调：胃肠道功能紊乱致神经支配失调，使阑尾血管和肌肉发生反射性痉挛，加重阑尾腔的阻塞和血运障碍。,.,三、病理,单纯性阑尾炎：阑尾轻度肿胀，粘膜水肿、充血，粘膜下层有多核细胞浸润。,.,化脓性阑尾炎阑尾明显肿胀，浆膜面高度充血，可见脓性渗出物，有脓苔。,.,坏疽性阑尾炎各层组织均有炎性细胞浸润，阑尾呈暗紫色，壁有片状或点状坏死、发黑。系膜也明显水肿、血管栓塞。,.,四、临床表现,（一）症状：1、腹痛学龄儿童表现为转移性（6-12h）右下腹疼痛或右下腹持续性腹痛；婴幼儿不能准确诉说腹痛的性质和腹痛的位置，越小越不典型，可有神萎、拒食、腹部拒按等。,.,2、胃肠道症状恶心、呕吐、腹泻。3、全身感染中毒症状中毒症状出现早，发展快，部分早期即有发热（38左右）。,.,（二）体征：,1、全身情况早期可有体温升高；脉搏反应性加速，婴幼儿可达160次/分左右；可有脱水和酸中毒表现。,.,2、腹部体征右下腹固定压痛腹膜刺激征压痛、反跳痛和肌紧张异位阑尾体征不一,.,3、其它体征（1）结肠充气试验（2）腰大肌试验（3）闭孔内肌试验（4）直肠指检,.,（三）辅助检查：,1、实验室检查（1）血常规白细胞总数及中性粒细胞比例升高（2）大、小便常规：一般无明显异常2、B超：局部可发现回声杂乱，可见阑尾增粗变形。,.,六、诊断：,病史：转移性右下腹痛或右下腹持续性痛（胃肠道症状，感染中毒表现）体征：右下腹固定压痛、反跳痛及肌紧张辅助检查：血常规，B超其中体征更具有客观性，诊断价值最大。,.,体检注意事项：1、争取患儿合作2、使用镇静剂3、检查手法轻柔4、反复体检防止误诊的关键：提高警惕，耐心、准确的检查。,.,六、鉴别诊断：,1、肠系膜淋巴结炎：常有上感史，发热，咳嗽，腹痛轻微，查体腹部压痛不固定。症状体征分离！,.,2、梅克尔憩室炎临床症状和体征与阑尾炎几近相同，很难区别。,.,阑尾切除手术中探查发现,.,3、急性胃肠炎：以恶心、呕吐或腹泻为主，腹痛不固定，呈阵发性加剧，腹部压痛不明显，肠鸣音活跃。4、右髂窝脓肿：右下腹外侧有压痛性肿块，髋关节成屈曲状不能伸直，患侧下肢常有外伤及炎症。B超可协助诊断。,.,5、右侧肺炎：右下腹轻度压痛，腹肌紧张不明显，胸部检查及X线检查可确诊。6、过敏性紫癜：早期出现剧烈腹痛，但感染中毒症状较轻，可伴散在的出血斑点，关节肿胀及便血。,.,七、治疗：,手术治疗：小儿阑尾炎一旦临床诊断成立，应急诊手术治疗。手术方式包括传统手术和小儿腹腔镜阑尾切除术。非手术治疗：发病时间短（6-12h）或者形成阑尾周围脓肿,.,术后处理：1、一般处理：单纯性和未穿孔的化脓性阑尾炎术后自由体位；阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎者，麻醉清醒后半卧位。鼓励早期下床活动。肠蠕动恢复，排便、排气后，开始饮水，逐步恢复饮食。注意补水、电解质，维持酸碱平衡。2、抗感染治疗：针对需氧菌及厌氧菌联合用