口腔预防医学-龋病的预防VIP

龋病的预防,提纲,1.关于龋病的基本认识2.龋病致病因素熟悉：龋病致病因素。3.易感人群的检测掌握：龋活性试验。了解：易感人群的预测在防龋工作中的意义。4.龋病的预防措施和方法掌握：龋病的三级预防、菌斑控制在防龋中的作用。,关于龋病的认识,龋病,在以细菌为主的多种因素影响下，牙硬组织发生的慢性、进行性、破坏性的感染性疾病，主要表现为色、形、质的改变。,健康牙体结构,冠,根,牙釉质,牙本质,牙髓,牙骨质,牙周膜,根尖,龋齿,龋齿,窝沟龋,光面龋,龋齿,恒牙龋,乳牙龋,龋齿,根面龋,龋病的危险因素,龋齿,四联因素,细菌因素,龋齿,蛀牙虫牙,“释名云：龋，朽也。虫啮之缺朽也。”张守节，史记正义,在以细菌为主的多种因素影响下，牙硬组织发生的慢性、进行性、破坏性的感染性疾病,与龋病关系密切的细菌主要有变形链球菌属：变形链球菌远缘链球菌（人类检出率）（90%）（9%）乳杆菌属：干酪乳杆菌嗜酸乳干菌放线菌属：粘性放线菌内氏放线菌其它：非变形链球菌,细菌因素,变形链球菌为主要致龋菌的依据,1、唾液或牙面的变链菌检出阳性率与龋病发生呈平行关系。无龋者有20的人无此菌。2、变链菌对糖类发酵产酸强，PH值可低于5以下3、将蔗糖合成葡聚糖，后者与龋病的粘附有关4、能接种复制。5、能制成疫苗使动物免疫。,人类口腔正常菌丛中的主要致龋菌,口腔放线菌分类需氧情况粘性放线菌兼性厌氧菌有氧环境中加入CO2生长好内氏放线菌兼性厌氧菌溶牙放线菌厌氧菌依氏放线菌厌氧菌放线菌与老年人根面龋的发生有密切关系,口腔乳杆菌特点:产酸力强、耐酸力高与牙齿硬组织的亲和力很低,附着力小于链球菌，大量存在于龋洞中。作用:加速龋病的发展。,人类口腔正常菌丛中的主要致龋菌,人类口腔正常菌丛中的主要致龋菌,致龋菌应具备的基本生物学特征：粘附于牙面形成牙菌斑产酸耐酸能在低pH（5.0）环境中生长代谢。,牙菌斑（DentalPlaque）,粘附在牙齿表面或口腔其他软组织上的微生物群。它是由大量细菌、细胞间物质、少量白细胞、脱落上皮细胞和食物残屑等组成。不能用漱口或用水冲洗的方法把它去除。,细菌粘附营养维持酸的宿集,危险因素,1、唾液内变形链球菌比例增加2、唾液乳杆菌比例增加3、牙菌斑呈酸性4、牙表面菌斑致龋菌及产酸菌数量增加,一、牙齿解剖形态表面结构排列发育矿化,宿主因素,宿主因素,二、唾液唾液是维持口腔生态环境的基地，物理清洁、抗附着、抗菌及缓冲。任何造成唾液分泌障碍的原因都可以成为龋病的易感条件。,(1)成分水、有机物、无机物、悬浮物（上皮细胞、细菌、白细胞等）电解质：Na+、K+、Ca2+、Cl-、F-HCO3-、PO43-等有机物：粘液素和糖蛋白的复合物、淀粉酶、乳铁质、尿素及其他低分子物质等,唾液,(2)缓冲能力作用：维持口腔恒定PH值主要缓冲作用者：碳酸氢盐缓冲系统(HCO3-/H2CO3,Pk1=6.1)占总缓冲力的85%磷酸盐系统(HPO42-/H2PO4-,Pk2=6.8),唾液,(3)再矿化能力龋的形成是唾液PH降低时釉质间歇性脱矿和PH值上升时再矿化现象长期交替进行的过程口腔中氟的水平是釉质脱矿与再矿化速度的决定因子,唾液,宿主因素,三、行为和生活方式四、机体的全身状况,过多过频的糖摄取食糖的频率比量更加重要酸性饮料不良饮食习惯,饮食因素,时间因素,龋病是发生在牙体硬组织的慢性进行性破坏性疾病。从菌斑的形成、致龋菌的代谢产酸至釉质脱矿均需要一定时间。碳水化合物在牙面上的滞留时间、牙齿萌出后的时间等，均与其他三因素相关连。,年龄趋势幼年时67岁为患龋高峰，老年人的根面龋随年龄增长而增加。,时间因素,龋病的预测与早期诊断,（一）易感因素预测患龋经历致龋微生物唾液全身健康状况社会行为方面,龋病的预测与早期诊断,（二）实验室预测DentocultSM试验DentoculeLB试验Cariostat试验DentobuffStrip试验刃天青纸片法定量PCR方法,龋风险评价,个体患龋风险,龋风险（cariesrisk）一定时间内患龋或者新发龋损的可能性；确定易患龋的个体或人群，在龋病发生前给予一定的预防措施，防止龋病的发生。龋活跃性（cariesactivity）在单位时间内新龋的增值(新龋增值/时间),龋风险的评价,临床检查已有的龋患情况、牙齿排列、外形等实验室检查致龋菌评价细菌产酸能力检测唾液缓冲功能评价问卷调查社会经济地位、蔗糖摄入情况、口腔健康行为,1.常规临床检查2.X线诊断3.特殊仪器检查,龋病的早期诊断,早期龋诊断的重要意义,预防，控制和治疗方式选择以对疾病的正确诊断和病理变化的正确判断为基础；保守治疗方式/非手术治疗:氟化物促进再矿化抗微生物制剂抑制龋活跃性窝沟封闭发现高龋风险个体，利于采取针对性措施；控制疾病进展，使龋病发展静止甚至愈合，避免过度脱矿和牙齿结构丢失；评价防治措施的效果。,视探诊技术,Visual-Tactiledetection依据颜色和质地健康牙面完整、光滑、有光泽、无染色活动性病损失去光泽，白色或者黄色，不透明；探诊有粗糙感；无临床可见的组织缺失。静止性病损白色，棕色或者黑色，但有光泽；探诊表面感觉质硬光滑。牙根或者牙本质处病损表现为黑色。对新萌出牙齿和表面结构（病损）可能破坏主观、定性评价,新龋诊断标准（Nyvad指数）,Nyvad指数,Nyvad指数,Nyvad指数,Nyvad指数,Nyvad指数,四川大学华西口腔医学院预防教研室,牙合翼片放射检查Bite-wing支持器平行投照技术数字化技术放射减影技术,放射检查新技术,用于邻面龋,四川大学华西口腔医学院预防教研室,龋损对荧光的影响,荧光的散射激发光的屏障发色团分子环境改变引起荧光淬灭蛋白性发色团的丢失,定量光诱导荧光技术,Quantitativelight-inducedFluorescence（QLF）氙灯产生波长370nm蓝光作为激发光，产生釉质自荧光（波长520nm)；脱矿区将引起自荧光减弱，表现为暗区；图像可以存储、分析、定量评价以及传输；,激光荧光技术DIAGNOdent/pen,来源于细菌代谢产物（原卟啉和meso-porphyrins)，而不是脱矿本身；使用特殊激光照射时，牙齿激发荧光强度将随表面的矿化程度改变而发生改变，其值能指示牙齿结构脱矿程度；激光二极管发出波长655nm的脉冲光，口内检查头发出照射光和收集激发产生不同波的荧光，液晶屏上数字化定量显示荧光强度。,DIAGNOdent/pen,激光荧光龋检测仪的原理,使用固体激光(655nmdiodelaser)当固定波长光波刺激时可以在牙面产生荧光反射荧光的改变依据牙齿表面的矿化程度.这一改变的价值能指示牙齿结构的脱矿程度,DIAGNOdentpen,DIAGNOdent的使用方法,检查前先对牙面进行干燥将尖头轻轻接触牙以使激光光线能进入牙的表面和需要测量的牙釉质通过以垂直方式移动测量尖可能增加精确度,QLF检查结果,电学检查-ECM,ElectricalConductancemeasurement,结构,牙釉质是电的不良导体。龋病发生时，随脱矿进行釉柱间形成间隙并充满富含离子的唾液，使釉质电阻大大降低成为电的导体。电阻下降程度与龋病损害的严重程度成正比。通过测量牙齿表面到髓腔的电阻值，可判断龋病发生情况。,龋病的电测定(ElectricalCariesMonitor,ECM),测量牙齿的电阻完整的牙齿绝缘好脱矿的牙齿绝缘差电极接触到牙本质,电阻迅速降低,光纤维透照技术FiberOpticTrans-Illumination(FOTI),光纤维透照技术(FOTI),龋患部位的光散射和吸收较正常多，牙本质龋在光透照下表现为褐色或桔黄色,牙釉质脱矿在光透照下表现为灰色暗带清洁、干燥牙齿后进行观察，可以观测合面及邻面龋，发现牙釉质龋作为传统视诊方法的补充为确保检查结果,检查者须接受很好的培训,光透照(FOTI),龋损部位,龋损部位,Score1,Score2,Score3Score4,Examplesofenhancedvisualscoring,FOTI的优点,更可靠地发现龋损简单,经济,为学术界接受可靠性好提供等级资料已证明有效,增强光学检查DIFOTI,在传统FOTI的基础上，加上数字型CCD相机，将获得的数字影像输入电脑中运用专门程序进行显示和分析。,增强光学检查FOTI,Fibro-optic-trans-illumination利用口内光纤探头将光源发出的高强度白光传导并照射在牙面,比较于周围的健康牙体组织,脱钙区域呈现黑色；适合所有牙面，特别是邻面；主观评价；口内检查存在视野限制，不易准确观察；图像无法记录。,四川大学华西口腔医学院预防教研室,龋病诊断技术,龋病诊断,传统技术,视探诊,放射检查,-根尖片-咬翼片,新技术,放射检查,-数字化减影技术,增强视觉检查,-FOTI-DIFOTI,电学检查,-ECM,激光光学检查,-QLF-DIAGNOdent,超声学检查,其他,-OCT,四川大学华西口腔医学院预防教研室,早期龋检测技术的评价,龋病的预防,1.发病率高，发病范围广，对健康危害大。2.治疗成本预防成本3.通过病因控制措施，可以实现龋病的预防和治愈,为什么重视龋病防治？,患病情况,我国5岁儿童乳牙龋病的患病率为66.0%，12岁儿童恒牙龋病的患病率为28.9%，3544岁中年人龋病患病率为88.1%，6574岁老年人龋病患病率为98.4%。各年龄段龋均依次为：3.50、0.54、4.51、14.65。值得注意的是，5岁儿童97%的龋齿未经治疗，12岁组为89%，中老年人群的患龋的牙齿中有78.9%91.7%的龋齿未治疗。2005年第三次全国口腔健康流行病学抽样调查,治疗成本,第一恒磨牙窝沟封闭60树脂充填180根管治疗600-10000冠修复300烤瓷桥1000种植牙10000,牙源性感染对继承恒牙的危害影响颌骨及颜面的生长发育损伤口腔粘膜软组织,局部危害,疼痛影响消化功能影响语言功能对心理的影响对其他重要脏器的危害,全身危害,按龋病的自然发展过程，龋病的预防措施可从任何阶段介入，即贯穿于龋病发生前、后及转归的全过程。由于龋病发展各阶段的特点不同，龋病的预防可分为三级水平。,三级预防策略,初级预防（primaryprevention）病因预防（etiologyprevention）：在形成病理改变之前，针对致龋因素而采取的预防措施，旨在减少人群中新生龋的发生。一级预防注重强调自我口腔保健，健康教育与促进，以及特殊的防龋措施。,一级预防,口腔健康教育制定营养摄取计划建立合理的饮食习惯定期口腔健康检查合理使用各种氟化物防龋措施进行窝沟封闭防龋涂料菌斑控制,一级预防,二级预防,龋病已进入病理形成期，但处于早期阶段，即牙已发生脱矿而尚未形成龋洞，所采取的适当的治疗措施。包括定期检查、早发现、早诊断（包括使用X线片辅助诊断）、早治疗龋病，并作早期龋的预防性充填治疗，阻止龋病的继续发展和加重。,三级预防,属于治疗范畴，是指龋病已发展到严重和晚期阶段，应最大限度的控制龋损、充填患牙、修复失牙、恢复牙的正常形态和功能。对因龋病而引起的牙髓病、根尖周病的患牙进行牙髓治疗；对因牙冠或牙根严重破坏而成为残冠、残根的病牙予以拔除；修复牙体组织的缺损和牙的缺失。,龋病预防方法,（一）控制牙菌斑1.机械方法：应用牙刷、牙膏、牙线、牙间清洁器等保健用品，清除口腔内牙菌斑。2.化学方法：洗必泰3.生物学方法：抗菌剂、抗附着剂（酶类、甲壳素类）4.免疫方法：包括致龋菌特异性抗原和特异性抗体两部分,龋病预防方法,（二）增强牙齿的抗龋能力1.氟防龋、2.窝沟封闭、3.激光防龋（三）使用蔗糖代用品蔗糖代用品有木糖醇、山梨醇、甜菊糖等，目前使用较多的糖代用品是木糖醇。,坚持日常的刷牙习惯，减少菌斑在牙面上的堆积,牙菌斑控制,牙菌斑控制,牙线邻间刷牙龈按摩器洁治,1.洗必泰(Hibitine)，又名氯已定。机制：与菌细胞的阴离子如磷酸根作用，使胞壁通透性增强而进入胞壁中使胞浆沉淀而灭菌。2.枸橼酸锌或氯化锌3.氟化物4.天然植物抗菌剂如厚朴、五倍子、金银花、血根草、大黄、黄芩、甘草等,牙菌斑控制,第四节氟化物防龋,一、氟化物与人体健康,（一）人体氟来源1.饮水2.食物3空气4其他（二）氟的总摄入量（三）人体氟的代谢1.吸收氟可以通过消化道、呼吸道和皮肤粘膜接触等途径进入人体2.分布（l）血液、乳汁和软组织：（2）骨和牙(3)唾液和菌斑3.排泄(1)经肾脏排泄(2)其他排泄通道（四）氟化物防龋机制的假设（五）急、慢性氟中毒,一、氟化物与人体健康,二、氟化物防龋的全身应用,（一）饮水氟化1.自来水氟化；自来水氟化的原则饮水的适宜氟浓度一般应保持在1mg/L之内；低氟区饮水含量在0.5mg/L以下时，在考虑加氟前，应首先调查该地区氟牙症的流行情况：如果氟牙症指数在0.6以上，则无加氟的必要；饮水氟含量在0.5mg/L以下，氟牙症指数低于0.6时，可结合龋病的发病情况决定：应以15岁儿童的龋均为标准，如果超过1DMFT,可酌情适当增加饮水氟含量；如DMFT很低，则可考虑其他预防措施；饮水氟含量超过1.5mg/L，则应采取措施消除过量的氟；但饮水氟含量在1.5mg/L以下，而氟牙症指数超过1时，应找出原因，采取措施，减少氟的摄入量；饮水含氟量应按季节、气温的变化而进行调整；自来水加氟需要严格的管理和监控系统，保证安全有效。2.学校饮水氟化；,二、氟化物防龋的全身应用,（二）食盐氟化（三）牛奶氟化；（四）氟片（五）氟滴剂（六）饮茶防龋,三、氟化物防龋的局部应用,（一）含氟牙膏（二）氟水漱口（三）局部涂氟（四）含氟涂料（五）含氟凝胶（六）其他局部用氟方法目前有口内氟控释装置，含氟牙科材料，含氟泡沫等。,含氟牙膏,可降低龋病约25%。牙膏是自我保健维护口腔健康的必用品，是许多发达的工业化国家龋病发病率大幅度下降的主要原因之一。每天早晚使用含氟牙膏刷牙。注意事项：、6岁以下应在父母与医生监督与指导下使用。、在饮水氟含量过高，有氟病流行的地区不推荐使用含氟牙膏。,第五节窝沟封闭,定义：窝沟封闭又称点隙裂沟封闭，是指不去除牙体组织，在he面，颊面或舌面的点隙裂沟涂布一层粘接型树脂，保护牙釉质不受细菌及其它代谢产物侵蚀，达到预防龋病的一种有效方法。,窝沟封闭,作用-断绝窝沟中细菌的营养来源，预防龋病发生；阻止早期龋损的发展，用于龋损未成洞前的治疗。,窝沟封闭,一、窝沟封闭的适应症与非适应症,1.窝沟封闭的适应症窝沟深；病人其他牙齿，特别对侧同名牙齿患龋或有患龋倾向；牙齿萌出后即适宜作窝沟封闭，一般是在萌出后4年之内：乳磨牙在34岁，第一恒磨牙在67岁，第二恒磨牙在1113岁为最适宜年龄。窝沟点隙有初期龋，he面有充填物但存在未作封闭的窝沟。,一、窝沟封闭的适应症与非适应症,2.窝沟封闭的非适应症he面无深的沟裂点隙、自洁作用好；患较多邻面龋损者；牙萌出4年以上未患龋；病人不合作，不能配合正常操作；已作充填的牙。,二封闭材料的种类、性能及使用方法,1种类及性能依照固化方式，封闭剂可分为两种：光固化、自凝固化。其中有些封闭剂添加了一定量的填料和（或）染料。（1）光固化封闭剂：（2）自凝固化封闭剂：,二封闭材料的种类、性能及使用方法,2使用方法窝沟封闭的操作可分为清洁牙面、酸蚀、冲洗和干燥、涂布封闭剂、固化及检查六个步骤,窝沟封闭剂的操作步骤,三、封闭失败的原因及预防办法,导致封闭剂脱落的常见原因有：1.术者操作不当：1）隔湿不完全。2）酸蚀效果不佳。2.适应症选择不当。3.封闭剂材料的性能不足。预防窝沟封闭的失败应主要从以下两方面着手：是要严格选择适应症；是要严格按操作规程进行操作。,第六节预防性树脂充填,定义：预防性树脂充填就是仅去除窝沟处的病变牙釉质或牙本质，采用酸蚀技术和树脂材料充填窝沟，并在牙面上涂一层封闭剂。,一、预防性树脂充填的适应证,1.窝沟有龋损能卡住探针2.深的点隙窝沟有患龋倾向；沟裂有早期龋迹象3.无邻面龋损,二、预防性树脂充填的分类,1.A型需用最小号裂钻去除脱矿牙釉质，使用的封闭剂不含填料2.B型用小号或中号圆钻去除龋损组织，洞深基本在牙釉质内，通常用稀释的树脂材料充填；3.C型用中号或大号圆钻去除龋损组织，洞深已达牙本质，需垫底、涂粘结剂（牙釉质粘结剂或牙本质粘结剂）后，用后牙复合树脂材料充填。,三、操作步骤,1.依据龋坏的范围，选择大小合适的圆钻去除点隙窝沟的龋坏组织；2.清洁牙面，冲洗、干燥及隔湿；3.有牙本质暴露者，酸蚀前用氢氧化钙垫底；4.酸蚀；5.A型在he面窝沟及窝洞直接涂布封闭剂；B型用稀释的树脂材料或加有填料的封闭剂充填，固化后在he面涂一层封闭剂；C型在窝洞内涂布一层牙釉质粘结剂，用后牙复合树脂充填；6.术后检查,第七节非创伤性修复治疗,定义：非创伤性修复治疗（ART）是指用手用器械清除龋坏组织，然后用具有粘接、耐磨、耐压性能较好的新型玻璃离子材料充填龋洞。,一、适应症及操作方法,（一）适应证适用于恒牙和乳牙的中小龋洞，能允许最小的挖器进入；无牙髓暴露，无可疑牙髓炎。（二）基本材料与器械1.材料：玻璃离子粉、液及牙本质处理剂（10%弱聚丙稀酸）。2.器械：口镜、镊子、探针、挖匙、牙用手斧（锄形器）、雕刻刀、调拌刀及调拌纸（或玻璃板）等。,（三）操作步骤,洞形准备：将牙用手斧将龋坏组织去除干净，如果龋洞开口小，可用牙用手斧扩大入口。窝洞入口制备,（三）操作步骤,2.清洁：处理剂一般为10%弱聚丙稀酸，用小棉球蘸处理剂涂布全部窝洞10秒后，冲洗，冲洗2次后隔湿、干燥，准备充填。3.混合与调拌：使用时应根据不同类型