循证公共卫生学概述

循证公共卫生决策与循证医学实践的关系探讨,刘德齐四川省医学情报研究所研究员2014年5月15日湖北武汉,循证公共卫生学（EBPH）是一种能够实施公共卫生实践的办法，而公共卫生实践一部分地从循证医学的进步发展。而这次讲座一开始陈述了一个公共卫生学实例，以树立这种背景。然后，它回溯了EBPH的发展，描述了它在实践中的应用。这次演讲主要是为了提供对EBPH的初步的总体的介绍。,循证案例,假设你是地方卫生部门的卫生部主任。一个你所管辖的社区有儿童肥胖率过高的问题，需要你的帮助，你会怎么做？,案例1：,一、什么是循证公共卫生决策（Evidence-basedpublichealth，EBPH）？,EBPH的定义和任务,Jenicek在1997发表了一篇综述讨论流行病学、EBM和EBPH；流行病学被认为是EBM和EBPH的基础；EBPH独一无二地被用于处理多种社区和社会问题相互影响的复杂问题中,1.EBM和EBPH的发展,EBM和EBPH的发展,1990年，DavidEddy在JAMA上撰文，首次提出循证一词，并指出“医疗决策要以证据为基础，且要对相关证据进行甄别、描述与分析”EddyDM.Practicepolicies:wheredotheycomefrom?JAMA,1990,263(9):1265-1275.1992年前后发展起来的循证医学，主要关注疾病治疗、诊断、预后、预防等临床医学领域的问题Evidence-BasedMedicineWorkingGroup.Evidence-basedmedicine:anewapproachtotheteachingofmedicine.JAMA,1992,268:2420-2425.。1997年前后公共卫生领域里的循证卫生保健（evidence-basedhealthcare，EBHC）逐渐成熟，主要公共体系、公共产品、公共服务等公共卫生领域的问题MuirGrayJA.Evidence-basedHealthCare.Howtomakehealthpolicyandmanagementdecisions.London:ChurchillLivingstone,1997.2004年Dobrow提出的循证决策轴形象反映了证据与背景环境、循证医学与传统决策实践的关系。,“EBPH是用目前最好的证据来对社区和人群的护理（包括健康防护、疾病预防、健康维护和改善等方面）中作出负责、明确而明智的决定。”-Jenicek(1997),2.EBPH的定义（）,“EBPH是通过科学推理（包括数据和信息的系统应用和项目计划模型的适当应用），有效的项目策略在公共卫生领域的发展、执行和评价。”-Brownson(1999),2.EBPH的定义（2）,“循证公共卫生学是基于科学的干预与团体偏好，以提高人群健康水平的过程。”,2.EBPH的定义（3）,“Theprocessofintegratingscience-basedinterventionswithcommunitypreferencestoimprovethehealthofpopulations.”-KohatsuND,RobinsonJG,TornerJC.Evidence-basedpublichealth:Anevolvingconcept.AmJPrevMed.2004Dec;27(5):417-21.,Whatisevidence-basedpublichealth?,改善社区卫生/Improvecommunityhealth涉及社区/InvolvethecommunityCommunity-basedparticipatoryresearch利用已有的研究和数据/Useresearchanddata包括自己知道的知识/Dontforgetwhatyoualreadyknow,第一，完善评价健康负担的方法，找出归因危险数据之间存在的差距；第二，当循证证据应用于不同人群时，需要评估具体的干预措施外推到一般人群时的有效性关注特殊人群（如不同年龄、种族、性别、难民身份、社会经济地位或是残疾等）的研究；第三，探索多种干预措施对一种健康问题产生影响的研究方法和一种干预措施对多种疾病产生影响的研究方法；第四，采用成本-效果、成本-效用和成本-效益等方法来评价这些干预措施，用以指导决策者制定各个层面的公共卫生政策。此外，公共卫生循证决策研究还需要评价大量干预措施所取得的成果，如已经证明有效的干预措施，是否应该扩大其干预措施的范围等；开发新的信息系统来监测那些有效的干预措施和未经证实或无效的干预措施，以利于评价干预措施的执行情况和是否值得推广。,3.公共卫生循证决策的主要研究任务,EBPH研究内容,1.各种卫生标准的制定，危险因素和危险度的评价,例如；ILO要求向消费者提供循质服务和循证证服务，IARC对环境致癌物进行判定时，依据循证的原则评价致癌物的来源和可信度；2.卫生决策：例如非典；3.职业病临床活动：例如职业病和治疗等,可用疫苗预防的疾病烟草运用的预防和控制降低骑摩托车者的受伤糖尿病体育活动口腔健康社会环境预防暴力引起的损伤癌症,主题,循证公共卫生决策的探索与实践,循证制定指南为保证成员国所有公民都能得到基本药物，WHO1977年启动基本药物目录（EML）项目，成立药物政策与标准委员会，负责制定EML和探索制定方法，确保药物有效、安全、质量可靠，并合理处方与使用。目录每两年更新一次，迄今已在154个成员国推广，成为公认最成功的WHO项目之一,循证评价实践,基于EML项目的成功实践，WHO1997年创建生殖健康图书馆（RHL），定期更新，负责向成员国发放。RHL成功借助Cochrane协作网生产的高质量生殖健康系统评价证据，结合特定使用环境，将证据做成供直接利用的信息产品，决策者或其他用户根据特定主题进行检索，可获得相关证据（如Cochranereview）、对证据推广使用的评论及将证据应用于实践的诸多信息，作为决策参考；还包括循证决策的培训资料等。成为人群生殖健康的重要证据资源。WHOEML借鉴RHL的成功尝试，于2003年起大量启用EBM专家和证据，循证制定和调整EML，并于2007年同时循证推出第15版成人EML和第1版儿童EML，填补了儿童EML的空白。,循证评价实践,WHO循证评价实践结果年报；病人安全；循证评价WHO职能部门绩效;中国中国循证医学中心公共卫生领域的循证研究与探索2003年SARS的医疗救援与预防控制城市突发公共卫生事件模式的循证评价;2008年汶川地震的医疗救援与疾病防治西部高山峡谷地带突发公共卫生事件模式的循证评价,1）形成对调查问题的初始陈述2）科学文献的系统检索并组织评价收集到的信息3）用现有的数据资源将事件量化4）形成项目方法并对按其优劣性进行排序；执行干预5）评价项目或策略,二.EBPH的步骤,-ONeall,M.A.,327(7429):1459-61.Parachuteusetopreventdeathandmajortraumarelatedtogravitationalchallenge:systematicreviewofrandomisedcontrolledtrials.SmithGC1,PellJP.Authorinformation:DepartmentofObstetricsandGynaecology,CambridgeUniversity,CambridgeCB22QQ.gcss2cam.ac.ukAbstract:OBJECTIVES:Todeterminewhetherparachutesareeffectiveinpreventingmajortraumarelatedtogravitationalchallenge.DESIGN:Systematicreviewofrandomisedcontrolledtrials.,采用降落伞预防地球引力挑战下的死亡和重伤:对随机对照试验的系统综述,DATASOURCES:Medline,WebofScience,Embase,andtheCochraneLibrarydatabases;appropriateinternetsitesandcitationlists.STUDYSELECTION:Studiesshowingtheeffectsofusingaparachuteduringfreefall.MAINOUTCOMEMEASURE:Deathormajortrauma,definedasaninjuryseverityscore15.RESULTS:Wewereunabletoidentifyanyrandomisedcontrolledtrialsofparachuteintervention.CONCLUSIONS:Aswithmanyinterventionsintendedtopreventillhealth,theeffectivenessofparachuteshasnotbeensubjectedtorigorousevaluationbyusingrandomisedcontrolledtrials.Advocatesofevidencebasedmedicinehavecriticisedtheadoptionofinterventionsevaluatedbyusingonlyobservationaldata.Wethinkthateveryonemightbenefitifthemostradicalprotagonistsofevidencebasedmedicineorganisedandparticipatedinadoubleblind,randomised,placebocontrolled,crossovertrialoftheparachute.,采用降落伞预防地球引力挑战下的死亡和重伤:对随机对照试验的系统综述,我们如何在实践中评价和改善EBPH？,五.EBPH的未来展望,科学基础的质量社区参与对公共卫生学结果的影响,在实践中改善EBPH,超越RCT使用非随机设计的评估透明报告（TREND）推荐评估级别，发展与评价,改善科学基础的质量,加强团体参与,“公共卫生学组织必须为社区提供它们所拥有的信息（这些信息对于政策和工程的决定是必不可少的），而且必须获得社区对于执行它们的共识。”-公共卫生学领导团体,加强团体参与,基于团体的参与研究社区咨询委员会,团体水平的知情同意,难于评估关于样品大小、样品污染、盲法、长期跟踪保留证据的伦理学限制当得到循证治疗时，病人在“现实世界”会做得更好,改善EBPH的结果,假设你是地方卫生部门的卫生部主任。一个你所管辖的社区有儿童肥胖率过高的问题，需要你的帮助你会怎么做？,六.实例陈述,该社区的327所小学儿童的肥胖发病率为35。怎样在家长、学校职工和社区团体的帮助下，通过生活方式的干预来降低肥胖率？,1.开始事件的初始陈述,进行一个特殊调查以确定肥胖的发病率；在男孩和女孩中的发病率相等；在学校，每周进行100分钟的体育活动，而且只有40分钟是在老师指导下进行的。,2.将事件量化,Pubmed/Medline检索Cochrane合作组织社区预防服务特遣队,3.科学文献检索与信息组织,没有足够的证据证明在教育中进行提供处理健康威胁的健康教育是值得推荐的;强烈推荐增加中等或者剧烈运动量，增加体育课时间或者体育课活跃时间的课程和策略。,4.社区预防服务特遣队,一个基于团体的工作团发展了一些能够增加学校体育活动的项目。关于在教室学习时间的减少及其对考试成绩的影响还有争议。,5.发展工程项目并按优劣排序,6.制订行动计划,达成共识，制订下一个学年的计划，包括减少午餐时间，增加体育课时间，加强对能让所有孩子参与的活动的重视程度该项目将会由所有参与者来评价（比如，孩子们将会被调查访问）,制订一个行动计划,中国循证公共卫生决策之路,6月8日，世界医学界最权威的学术刊物之一的TheLancet柳叶刀刊登环境与儿童健康教育部和上海市重点实验室研究人员有关循证公共卫生决策的最新述评：中国循证公共卫生决策之路。环境与儿童健康教育部和上海市重点实验室依托上海交通大学医学院附属新华医院，成立于上世纪90年代初，是目前国内唯一专门从事环境与儿童健康研究的重点实验室。文章依据新华医院过去二十余年间在循证公共卫生决策领域的研究工作经验，深入分析了目前在中国推动循证公共卫生政策所遇到的困难与挑战，同时结合国际前沿理论及团队既往实践经验提出了提高认识、知识以及实践水平，推动自身能力建设，增强研究者与政策制定者之间的沟通，建立有效的转化体系等措施是现阶段系统层面推动中国循证公共卫生决策的关键要素。,我国需要在更大范围内建立一个清晰、合理的体系去推动循证决策，包括充分肯定可转化为公共卫生政策的研究的价值，优先资助一些以研究循证决策依据为导向的项目。,循证医学，是统一利用科学方法获取证据，来确认医疗成效的一种尝试。近十年来，循证医学在临床实践中的成功应用，激发了越来越多有关推动循证公共卫生政策的思考与讨论。在中国，尽管循证公共卫生政策还处于零星起步阶段，但是已经呈现显著增长的趋势。目前在中国推动循证公共卫生政策遇到最大的障碍就是研究者和政策制定者之间在许多问题的认识上存在较大差异，而这种差异最终会导致研究者的科学发现与政策制定者所需要的循证依据之间出现脱节。要解决这一问题，需要科研工作者和政府职能部门的共同努力。一方面，科研工作者要用能让决策者容易理解的语言传递科学研究的结果，另一方面，政策制定者要能够有效利用这些结果信息，并重视循证依据对决策过程的影响。在认识并认同循证公共卫生决策的基础上，还需要在教育与培训环节增加投入以提高相应能力水平，同时加强公共卫生学院以及相关学术机构将科学研究转化到公共卫生政策的能力，并进一步提高卫生经济学评估水平。研究最后指出，我国需要在更大范围内建立一个清晰、合理的体系去推动循证决策，包括在研究者和决策者之间建立一个高